Эпиданамнез что это такое
Анамнез эпидемиологический
Смотреть что такое «Анамнез эпидемиологический» в других словарях:
анамнез эпидемиологический — А., собираемый в случае инфекционного заболевания с целью установления возможного источника инфекции и путей передачи ее возбудителя … Большой медицинский словарь
Анамнез — (греч. anamnesis – воспоминание). Совокупность сведений о больном, развитии у него болезни, окружающей среде, получаемых путем расспроса самого больного (субъективный А.) и окружающих его лиц (объективный А.). Различают А. психиатрический… … Толковый словарь психиатрических терминов
Трихинеллёз — I (trichinellosis; синоним: трихиноз, «одутловатка») гельминтоз из группы нематодозов, характеризующийся лихорадкой, миалгиями, отеком лица, кожными сыпями, эозинофилией крови, а при тяжелом течении поражением внутренних органов и центральной… … Медицинская энциклопедия
Обследование больного — I Обследование больного Обследование больного комплекс исследований, направленных на выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза болезни, обоснование рационального лечения, определение прогноза. Объем исследований при О … Медицинская энциклопедия
Описторхоз — I Описторхоз (opisthorchosis) гельминтоз из группы трематодозов (Трематодозы), преимущественно поражающий гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, возбудителями которого являются Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. В острой… … Медицинская энциклопедия
Противоэпидемические мероприятия — I Противоэпидемические мероприятия комплекс санитарно гигиенических, лечебно профилактических и административных мер, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью его локализации и ликвидации. П. м. проводят на основании результатов… … Медицинская энциклопедия
Ревматизм — I Ревматизм (греч. rheumatismos истечение; синоним; острая ревматическая лихорадка, истинный ревматизм, болезнь Сокольского Буйо) системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца. Развивается у… … Медицинская энциклопедия
Я́звенный неспецифи́ческий коли́т — (синонимы: colitis gravis, colitis ulcerosa, язвенно геморрагический хронический колит, идиопатический язвенный колит, геморрагический гнойный ректоколит, слизисто геморрагический ректоколит, язвенный колит, язвенный проктоколит, «экзема прямой… … Медицинская энциклопедия
Грипп — I (франц grippe; синоним инфлюэнца) инфекционная болезнь, характеризующаяся кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Вместе с другими острыми респираторными… … Медицинская энциклопедия
Лёгкие — I Легкие (pulmones) парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью. Основной функцией Л. является дыхательная (см. Дыхание). Необходимыми компонентами для ее реализации служат вентиляция… … Медицинская энциклопедия
Спид — синдром приобретенного иммунного дефицита, вирусная болезнь, характеризующаяся поражением иммунной системы организма и полиморфной клинической картиной, связанной с развитием вторичных инфекционных и опухолевых процессов. Болезнь впервые… … Сексологическая энциклопедия
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
В диагностике инфекционных болезней необходимость детального сбора эпиданамнеза представляет наиболее существенную особенность расспроса больных. Эпидемиологический анамнез является специфической частью истории болезни инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания. В диагностике многих инфекционных болезней характерный эпиданамнез имеет если не решающее, то, во всяком случае, первостепенное значение. Это особенно значимо при эпидемических вспышках. Кроме того, по данным эпидемиологического анамнеза становится возможным провести комплекс противоэпидемических мероприятий.
Целью эпидемиологического анамнеза является: установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:
• контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболеванием, нахождение в очаге инфекции, возникновение заболевания в период эпидемической вспышки, случаи инфекционных заболеваний по месту проживания и работы;
• выезд за границу и проживание в других странах;
• пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах, выезды на природу, сады и огороды;
• возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой;
• возможность внутриутробного или перинатального заражения;
• вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций, проведение некоторых косметических процедур, нанесение татуировок, совместное пользование бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой, использование нестерильных шприцов (особенно типично среди наркоманов).
• случайные половые связи, перенесенные венерические заболевания;
• профилактические прививки (сведения о прививках нужны для ориентировочной оценки защиты против определенных инфекционных заболеваний, целесообразно отметить возможные реакции на прививки, факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях может изменить клиническую картину болезни, способствовать стертому или абортивному ее течению).
• санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения, употребление сырой воды (из каких источников), употребление инфицированных пищевых продуктов, характер принимаемой пищи: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты, без повторной термической обработки, салаты просроченное пастеризованное молоко, консервированные, копченые или вяленые продукты;
• перенесенные в прошлом подобные заболевания и возможная связь с настоящим;
• укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;
• профессия больного и возможная связь с заболеванием;
• наличие ушибов, ранений, некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может произойти при травмах;
Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении эпидемиологического анамнеза обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Этот раздел истории болезни включает сведения об условиях жизни, характера работы больного. Проживание или служба в прошлом неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях, в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.). Место рождения, где и в каких условиях рос и развивался, образование,
Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время.
Бытовые условия (частный дом, благоустроенная квартира), семейное положение, характер питания.
Вредные привычки (курение, с какого возраста, сколько сигарет в день; употребление спиртных напитков как часто, в каком количестве; прочие вредные привычки). Вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточность или переходу в хроническое течение. Для злостных курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные инфекции., перенесенные ранее заболевания, травмы, операции.
В анамнезе жизни в хронологическом порядке указываются все перенесенные в течение жизни заболевания. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного в связи со стойким постинфекционным иммунитетом. Неинфекционные перенесенные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции у данного больного. Хронические сопутствующие заболевания требуют осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии.
Состояние здоровья родителей и других близких родственников. Уточнить наличие у них туберкулеза, злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сифилиса, алкоголизма, психических забо-леваний, нарушений обмена веществ, сахарного диабета. Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных заболеваний. Это относится в первую очередь к больным, родители которых страдают приобретенным иммунодефицитом под влиянием употребления алкоголя, токсико- или наркоманией и другими пороками. Некоторые патологические состояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (ферментопатии с кишечными инфекциями, пигментные гепатозы с вирусными гепатитами). Наследственные заболевания следует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больного.
Подходы к диагностике инфекционных заболеваний на догоспитальном этапе
В настоящее время во многих странах мира, независимо от уровня экономического развития, отмечается рост заболеваемости различными инфекциями. Приведем некоторые статистические данные по РФ. По данным Федерального Центра государственного санитарно-эпид
В настоящее время во многих странах мира, независимо от уровня экономического развития, отмечается рост заболеваемости различными инфекциями. Приведем некоторые статистические данные по РФ.
Учитывая вышеприведенные данные, с целью оценки диагностических возможностей врачей на различных этапах оказания медицинской помощи (скорая медицинская помощь (СМП), отделения многопрофильной и инфекционной больницы), мы провели исследование с участием 46 больных, поступивших по службе скорой помощи в многопрофильный стационар и переведенных в связи с выявлением инфекционной патологии (или с подозрением на нее) в специализированные инфекционные больницы. Все больные были разделены на три группы.
1-я группа (n = 32) — пациенты с лихорадкой и симптомами, которые, по мнению осматривавших их врачей, свидетельствовали о наличии инфекционного заболевания: желтуха, тошнота, рвота, нарушение стула, респираторный синдром (заложенность носа, боль в горле, кашель), изменения на коже.
2-я группа (n = 2) — пациенты только с лихорадкой.
3-я группа (n = 12) — пациенты без лихорадки, но с вышеописанными симптомами инфекционного заболевания (табл. 1).
1-я и 2-я группы были сопоставимы по возрасту, при этом пациенты 3-й группы были старше, в связи с этим и частота встречаемости сопутствующей патологии соответственно была выше в 3-й группе (ИБС — у 2 человек, артериальная гипертония — у 6, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — у 2, бронхиальная астма — у 1 и желчнокаменная болезнь — у 1 пациента).
В 1-й группе отдельно были проанализированы истории болезни пациентов (табл. 2), имевших лихорадку и желтуху (подгруппа а), лихорадку, диспепсический синдром и боль в животе (подгруппа б), лихорадку и респираторный синдром (подгруппа в) и лихорадку, сопровождающуюся кожными высыпаниями (подгруппа г).
На догоспитальном этапе из 8 пациентов в 1-й группе в подгруппе а отмечались боли в животе у 3 и поясничной области у 1, желтуха — у 2. Характер желтухи и лихорадки, эпиданамнез в сопроводительных документах скорой помощи представлены не были. Несмотря на скудные клинические данные, пациентам были поставлены направительные диагнозы: острый холецистит в 4 случаях, острый панкреатит — в 2, острый холецистопанкреатит — в 1, острый пиелонефрит — в 1. В стационаре были выявлены: желтуха — еще у 6 пациентов, боли в животе — еще у 4, тошнота — у 3, рвота — у 3. В отличие от догоспитального этапа в стационаре состояние всех пациентов было оценено, как тяжелое, у 6 больных выявлен отягощенный эпидемиологический анамнез, еще в 6 случаях выделен ведущий клинический симптом — желтуха, исключена острая хирургическая патология, больных направили на консультацию к инфекционисту. После консультации инфекциониста, проведенной в приемном отделении, 7 пациентам был поставлен диагноз: вирусного гепатита А (4 пациента), вирусного гепатита В (2 пациента) и вирусного гепатита С (1 пациент). Все больные были переведены в инфекционную клинику, где во всех случаях диагнозы подтвердились. Один пациент с направительным диагнозом врачей скорой помощи острый пиелонефрит был переведен в инфекционную больницу с подозрением на вирусный гепатит А после консультации инфекциониста, проведенной по телефону. Однако этот диагноз не подтвердился, и пациент был выписан из инфекционной клиники с диагнозом цирроз печени.
На догоспитальном этапе из 14 пациентов 1-й группы в подгруппе б у 9 имела место боль в животе (7) и в пояснице (2), лихорадка — у 8, тошнота — у 9, рвота — у 6, нарушения стула — у 6, признаки обезвоживания — у 4. Это позволило поставить следующие направительные диагнозы: острый холецистит и острый панкреатит — в 1 случае, острый холецистопанкреатит — в 5, острый аппендицит — в 2, поддиафрагмальный абсцесс — в 1, хронический алкогольный гепатит с диспепсией — в 1, радикулит — в 1, острый пиелонефрит с гематурией — в 2.
В стационаре у всех 14 больных отмечалась лихорадка, нарушения стула были выявлены еще у 5 человек, рвота — еще у 3, гиповолемия — у 8, боли в животе — у 7. В отличие от догоспитального этапа в стационаре состояние всех пациентов оценивалось, как тяжелое, у 11 больных был выявлен отягощенный эпидемиологический анамнез, в 11 случаях удалось выделить ведущий клинический симптом — обезвоживание, а также исключить острую патологию, требующую экстренного хирургического вмешательства. Дежурный врач приемного отделения предположил, что пищевая токсикоинфекция (ПТИ) имеет место у 10 пациентов, острая дизентерия — у 2, вирусный гепатит С — у 1. Консультация инфекциониста была проведена у 9 больных, еще 5 пациентов были переведены в инфекционную больницу после консультации с инфекционистом по телефону. В инфекционном стационаре в 13 из 14 случаев диагноз инфекционного заболевания был подтвержден: у 11 пациентов речь шла о ПТИ, у 1 — об острой дизентерии и еще в 1 случае имел место вирусный гепатит С. У одного пациента, поступившего с диагнозом острый холецистопанкреатит, в стационаре была заподозрена острая дизентерия, однако в инфекционной больнице диагноз не подтвердился и больного через 2 дня перевели обратно в гастроэнтерологическое отделение стационара с диагнозом неспецифический язвенный колит.
У пациентов 1-й группы в подгруппе в на догоспитальном этапе только в 2 случаях отмечались боли в горле и признаки ОРВИ. Несмотря на отсутствие указаний на клинические признаки пневмонии, 5 пациентов были госпитализированы именно с этим диагнозом, еще 1 — с паратонзиллярным абсцессом, 2 — с эпилепсией. В стационаре были зарегистрированы жалобы на боль в горле еще у 2 пациентов, кроме того, в 2 случаях отмечалась гиперемия зева с налетом, еще в 1 — головная боль, у 1 человека — признаки ОРВИ. Тяжелое состояние отмечалось в 7 из 8 случаев, отягощенный эпиданамнез имел место у 6 человек, выделен ведущий клинический синдром — лихорадка в сочетании с признаками ОРВИ и ангины, вызван на консультацию инфекционист. Больные были переведены в инфекционную больницу со следующими диагнозами: ОРВИ — в 2 случаях, грипп — в 2, парагрипп — в 1, лакунарная ангина — в 2, фолликулярная ангина — в 1. В инфекционной больнице диагнозы гриппа, парагриппа (1 пациент) подтвердились серологическим методом. Также подтвержден диагноз ОРВИ и ангины. У одного пациента дополнительно диагностировали энтероколит, еще у 1 больного с диагнозом парагрипп — гнойный менингит.
Из подгруппы г 2 больных были госпитализированы с диагнозами острый холецистит и крапивница. В приемном отделении стационара у больного, поступившего по вызову СМП с диагнозом острый холецистит, выявили сыпь на коже и менингиальные симптомы, которые оказались ведущими в клинической картине и не были отмечены врачом скорой помощи. Больной был переведен в инфекционную больницу после консультации у инфекциониста с диагнозом менингит. У пациента с предполагаемым диагнозом крапивница была лихорадка, респираторные симптомы и сыпь на коже. После осмотра инфекционистом он с диагнозом краснуха был переведен в инфекционный стационар, где с помощью бактериологических методов данному больному поставлен диагноз сальмонеллез.
Таким образом, причинами возникновения расхождений диагнозов, поставленных врачами СМП и в стационаре, чаще всего являются не только недооценка клинических симптомов заболевания, но и их переоценка, которая, в свою очередь, ведет к неправильной постановке диагноза и непрофильной госпитализации больных. Так, чаще всего всех пациентов с лихорадкой и желтухой (подгруппа а) и лихорадкой, диспепсическим синдромом и болью в животе (подгруппа б) госпитализировали в хирургическое отделение, и только в приемном отделении адекватная оценка клинической картины, эпиданамнеза, а также выделение ведущего клинического синдрома позволяли исключить острую хирургическую патологию.
В группе пациентов с лихорадкой и респираторным синдромом (подгруппа в) наиболее распространенным диагнозом, поставленным врачом СМП, являлась пневмония. При этом недооценка таких жалоб, как лихорадка, боль в горле, заложенность носа и сухой кашель, не входящих в диагностические критерии пневмонии, не позволила врачу диагностировать инфекционное заболевание, кроме того, у ряда пациентов только осмотр зева (не выполненный на догоспитальном этапе) мог оказаться решающим в постановке такого диагноза, как ангина. А у 1 пациента с лихорадкой и кожными изменениями менингиальные симптомы, на которые врач не обратил внимания, являлись ключевыми для постановки диагноза бактериального менингита и профильной госпитализации.
Как было указано выше, во 2-ю группу вошли 2 пациента, у которых отмечалась только лихорадка. Больных направили в стационар с диагнозами: левосторонняя пневмония и острый панкреатит. В стационаре у одного пациента с полиорганной недостаточностью и соответствующим анамнезом был заподозрен СПИД, а у второго — с выраженными менингеальными нарушениями — гнойный менингит. Больных перевели в инфекционную больницу без консультации инфекциониста, где диагнозы были подтверждены. Пациент с гнойным менингитом скончался на 23-и сутки пребывания в инфекционном стационаре.
Таким образом, в данной группе причиной гиподиагностики также явилась недооценка клинической картины, в том числе неадекватный осмотр пациента и неполный сбор эпидемиологического анамнеза. Так, у молодого пациента, госпитализированного службой СМП с диагнозом пневмония, при сборе анамнеза в стационаре выяснилось, что пациент страдает СПИДом, что можно было предположить и на догоспитальном этапе. У другого пациента, поступившего с предварительным диагнозом острый панкреатит, поставленным врачами СМП, при осмотре были выявлены выраженные менингиальные симптомы, которые являлись ведущими в клинике заболевания. Это и был ключ к диагностике бактериального менингита.
В 3-ю группу были включены 12 больных, у которых при отсутствии лихорадки выявлялись такие симптомы, как нарушение стула, тошнота, рвота, боль в животе, боль в грудной клетке, боль в горле и др.
В стационаре дополнительно было выявлено нарушение стула еще у 4 больных, тошнота и рвота — еще у 5, боль в животе — еще у 4; был собран эпиданамнез, исключена хирургическая патология, после чего у врача возникло предположение о наличии ПТИ. Пятеро больных были проконсультированы инфекционистом в стационаре, еще трое — по телефону. Все больные были переведены в инфекционную больницу с диагнозом ПТИ. Диагноз подтвердился в 6 случаях, еще у 2 пациентов диагноз ПТИ был снят и их выписали домой.
У пациента, поступившего с жалобами на боль в животе и диагнозом СМП прободная язва желудка, дополнительно в стационаре диагностировали нарушение стула. Больной был осмотрен хирургом, который исключил наличие хирургической патологии, и после консультации инфекциониста, проведенной по телефону, больной был переведен в инфекционную больницу с диагнозом сальмонеллез. В инфекционной клинике диагноз подтвердился, при этом дополнительно диагностировали В12-дефицитную анемию.
У 2 больных с направительными диагнозами ИБС, нестабильная стенокардия и пневмония на догоспитальном этапе ведущим симптомом была боль в грудной клетке. Однако врач стационара дополнительно выявил у них такой немаловажный симптом, как высыпания на коже по ходу межреберных промежутков; клинических же симптомов стенокардии и пневмонии выявлено не было. Больным был поставлен диагноз опоясывающий герпес. Они были проконсультированы инфекционистом в стационаре и по телефону, после чего переведены в инфекционную больницу, где диагноз подтвердился.
У 1 больного с диагнозом врачей СМП пневмония в стационаре врач обнаружил белые налеты на задней стенке глотки, никаких признаков пневмонии выявлено не было, после консультации по телефону с инфекционистом пациенту был поставлен диагноз дифтерии глотки. Больного перевели в инфекционную больницу, где диагноз был подтвержден бактериологически.
Таким образом, у всех больных, поступивших в хирургическую клинику многопрофильного стационара, диагноз острой, требующей срочного хирургического вмешательства патологии был снят, после чего с диагнозом ПТИ пациентов переводили в инфекционную больницу, где в 7 случаях из 9 диагноз подтвердился.
Ключом к диагностике инфекционной патологии во всех случаях явились тщательно собранный эпидемиологический анамнез и осмотр. У некоторых пациентов при более тщательном осмотре диагностировался опоясывающий герпес, так как были выявлены типичные кожные проявления, которые также можно было обнаружить на догоспитальном этапе. У больного, поступившего с диагнозом пневмония, при осмотре обнаружились белые налеты на задней стенке глотке, никаких признаков пневмонии у больного не было; это позволило поставить пациенту диагноз дифтерия, подтвержденный в инфекционной больнице.
Исходя из вышесказанного, необходимо отметить, что наиболее распространенной причиной диагностических ошибок в отношении инфекционных заболеваний врачами СМП является недооценка клинической картины, в том числе неадекватный анализ анамнеза заболевания, не соответствующий общепринятым стандартам осмотр больного (остаются без внимания такие симптомы, как пузырьки герпеса, белые налеты в горле, менингиальные проявления и т. д.).
Основная проблема в том, что врачи на догоспитальном этапе не выделяют ведущий клинический симптом в клинике заболевания, что приводит к ошибкам в диагностике и непрофильной госпитализации больных. Например, у пациента, поступившего с диагнозом СМП острый панкреатит, при осмотре в стационаре ведущими в клинической картине были признаны менингиальные симптомы, что позволило диагностировать бактериальный менингит. Еще одному пациенту, поступившему с диагнозом пневмонии, после осмотра зева в стационаре был поставлен диагноз ангина, так как данный симптом являлся ведущим в клинике заболевания.
При этом следует отметить, что при постановке инфекционного диагноза врач приемного отделения не использует практически никаких дополнительных методов исследования, и в большинстве случаев диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза и осмотра больного.
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Круглов
Е. И. Горулева
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
АНАМНЕЗ
АНАМНЕЗ (греческий anamnesis — воспоминание) — совокупность сведений о больном и развитии заболевания, получаемых при опросе самого больного и знающих его лиц и используемых для установления диагноза и прогноза болезни, а также выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. В ряде случаев при сборе анамеза используется документация.
Анамнез — важная часть комплексного обследования больного (см.). Корифеи отечественной медицины (М. Я. Мудров, С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов) придавали а большое значение. По мнению Хегглина (R. Hegglin), в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнезу приблизительно в 50% случаев, на основании объективного исследования — в 30% и по лабораторным данным — в 20% случаев. По материалам Врушке (А. Bruschke), при помощи анамнеза правильный диагноз стенокардии можно установить в 71% случаев, что превышает информативность ЭКГ.
Собирание анамнеза проводится путем расспроса больного, а в некоторых случаях — его родных и окружающих лиц, особенно при исследовании маленьких детей, больных, находящихся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, психически больных, глухонемых. Умело собранный анамнез помогает правильно трактовать данные объективного исследования и составить представление о локализации и характере патологического процесса. При собирании анамнеза следует руководствоваться гуманными принципами советской медицины и учитывать определение здоровья, сформулированное ВОЗ: «Здоровье является состоянием полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов». Анамнез строится по определенному плану. Сначала собирают анамнез болезни (anamnesis morbi), потом анамнез жизни (anamnesis vitae) с учетом возможного влияния наследственности, социальных и семейных условий, профвредностей.
При составлении анамнеза болезни уточняют жалобы больного, анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков болезни и динамику заболевания в целом. Выявляют причинные и способствующие развитию заболевания факторы. Справляются о ранее установленном диагнозе и применявшемся лечении, его эффективности и переносимости лекарств (фармакологический анамнез).
Изучение динамики заболевания включает сведения о состоянии здоровья и трудоспособности больного до болезни, о продолжительности заболевания и особенностях начального периода, о последовательности развития различных проявлений болезни. Узнают, были ли периоды улучшения и ухудшения состояния, чем они объяснялись, в какое лечебное учреждение больной обращался, как менялась его трудоспособность. Врача должны интересовать не только факты из жизни и признаки болезни, но и отношение больного к этим фактам, особенности личности больного. Данное страдание может оказаться обострением хронического или последствием (осложнением) другого, иногда давно, даже в раннем детстве перенесенного заболевания (см. История болезни).
Содержание
Анамнез жизни
Анамнез жизни дает более полное и общее понятие об особенностях организма, что очень важно при индивидуализации лечения, а также для профилактики обострений. Анамнез жизни можно собирать по следующей схеме: 1) перенесенные заболевания, травмы, операции; 2) общие биографические данные по периодам жизни; 3) наследственность; 4) семейная жизнь; 5) условия труда и быта; 6) вредные привычки. Каждый врач может пользоваться наиболее подходящей для его работы схемой собирания анамнеза, особенности которой зависят от специальности врача и контингента больных. Имеет значение и характер подозреваемого заболевания, тяжесть состояния больного, особенности его личности. Общими требованиями к анамнезу жизни должны быть полнота, системность и индивидуализация. В стационаре такой расспрос производится весьма подробно, а в поликлинике — только по основным моментам, необходимым для диагноза и лечения. В большинстве случаев это допустимо, так как больные с более сложным диагнозом, как правило, консультируются специалистами и направляются в стационар. Но и в условиях стационара объем и глубина анамнеза зависят от особенностей заболевания.
Перенесенные заболевания перечисляются в хронологическом порядке, причем врач должен не ограничиваться выяснением лишь факта заболевания, а уточнять и особенности течения, наличие осложнений и суть лечения в тех случаях, когда это в той или иной мере могло повлиять на особенности настоящего заболевания. Важно знать, не болел ли больной туберкулезом, гипертонией, не подозревалась ли у него злокачественная опухоль, не лечился ли он глюкокортикоидами, антибиотиками или другими препаратами и как он их переносил. Иногда больной может отрицать перенесенные заболевания (например, туберкулез, сифилис и другие). Это может случиться, если больному непонятны или неизвестны названия болезни или он сознательно скрывает ее. Поэтому врач должен критически относиться к высказываниям по этим вопросам. Приходится иногда видоизменять формулировку вопроса, избегая при этом внушения.
Касаясь профессии и возможного влияния санитарно-гигиенических условий труда на работоспособность и здоровье исследуемого, выясняют, с какого возраста больной стал работать, какими профессиями и сколько времени занимался, каковы стаж работы и квалификация по данной профессии и были ли перерывы, выполняет ли дополнительную работу, помимо основной, устанавливалось ли ранее у него профзаболевание и были ли производственные травмы. Здесь схема опроса может быть такой: 1) трудовой процесс и режим труда; 2) физические, химические и бактериологические профвредности; 3) санитарное состояние помещений и организация мероприятий по борьбе с профзаболеваниями на месте работы; 4) мнение больного о связи между тем или иным вредным моментом и его заболеванием и трудоспособностью. Часть анамнеза, касающаяся профессии, помогает выявить ряд существенных обстоятельств, необходимых для понимания основного заболевания. Поэтому она должна быть обязательно внесена в каждую историю болезни. Если есть основания связать настоящее заболевание с вредными профессиональными факторами (лучевая энергия, шум, вибрация, промышленная пыль и тому подобное), то в дальнейшем желательно получить от соответствующих специалистов подтверждение о наличии на предприятии указанных больных вредных влияний. Неудовлетворительные бытовые условия, даже имевшие место в прошлом, особенно в детстве, могут отразиться па здоровье человека. Выясняют семейное положение, санитарно-гигиеническую характеристику квартиры и питания, расстояние от места работы до жилья, узнают, ведет ли больной общественную работу, как отдыхает, каковы его увлечения, привычки, имеется ли конфликтная ситуация дома или на работе.
Выясняя особенности семейной жизни больного, справляются о здоровье жены (мужа) и детей. Нужно знать и о состоянии здоровья родителей больного и ближайших родственников, имея в виду наследственное предрасположение семьи к тем или иным заболеваниям, особенно при подозрении на злокачественную опухоль, ишемическую болезнь сердца и мозга, гипертоническую болезнь, ревматизм, болезни крови, тиреотоксикоз, врожденный дефект органа, камни почек или печени, психические заболевания.
Следует иметь в виду, что иногда больной по разным причинам преуменьшает свои страдания (см. Диссимуляция) или, наоборот, преувеличивает (см. Аггравация), или даже измышляет их (см. Симуляция). От опыта врача зависит умение критически оценивать данные анамнеза.
Взаимопонимание и доверие между врачом и больным, охраняемое врачебной тайной (см. Деонтология медицинская), является многовековой традицией. Эти отношения должны создаваться в процессе собирания анамнеза. Сбор анамнеза является научным методом, как и другие методы исследования больного, и требует от врача многих знаний, как специальных, так и психологических, а также известного навыка. Умение врача установить контакт с больным, создать обстановку для дружеской беседы, правильно задавать вопросы во многом определяет количество и качество получаемой информации. Анализ данных анамнеза должен проводиться с учетом особенностей личности больного, а достоверность их оценивается при сопоставлении с физикальными, инструментальными, лабораторными данными и с медицинской документацией (см. Диагноз, диагностика). Формулировка развернутого клинического диагноза больного делается возможной лишь в результате использования всех данных, полученных с помощью многих методов исследования и проанализированных на основании законов формальной логики и категорий диалектики.
Создание эффективной системы опроса больного, основанной на применении вычислительной техники, может способствовать усовершенствованию решения лечебно-диагностических задач, хотя многие клиницисты считают, что анамнез болезни является неподходящей областью для автоматизации. Система опросников, которые заполняются лично пациентом, является исходной точкой исследований по улучшению сбора и записи клинической информации непосредственно от пациента. Эти системы до некоторой степени ограничены введением в вычислительную машину данных при помощи перфокарт (см. Диагностика машинная). Более совершенны машины, которые дают возможность вводить ответы больных с помощью клавиатуры непосредственно в блок управления. Полученный анамнез сохраняется записанным на магнитной ленте и может быть быстро напечатан. По данным Слака (V. Slack) машинная программа, приспособленная к вопроснику по аллергии, по своей гибкости и полноте не уступала врачебному сбору анамнеза, но превосходила его по логичности, четкости и экономичности. Однако «машинный» анамнез лишает лечащего врача того непосредственного впечатления, которое складывается при искренней беседе с больным и оказывается незаменимым для определения индивидуального подхода и лечения.
Анамнез у детей
Анамнез у детей имеет свои особенности. Детскому врачу обычно приходится расспрашивать не самого ребенка, а чаще всего мать, отца или других лиц, окружающих, обслуживающих и воспитывающих его. Правильно собранный анамнез имеет значение не только для успешного исследования и лечения, но и для организации режима жизни, питания и воспитания здорового ребенка — основных моментов профилактики любых заболеваний у детей. Некоторые вопросы следует задавать в отсутствие ребенка или в непонятной для него форме. Не следует отказываться от дополнительных вопросов и самому ребенку — школьнику и даже дошкольнику; такой вполне серьезный разговор с ребенком позволяет установить с ним необходимый контакт. Получаемые от ребенка ответы должны быть использованы с осторожностью, так как дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои субъективные ощущения. При опросе взрослого и ребенка необходимо быть тактичным и чутким, не должно быть и шаблона. Наиболее ценные сведения обычно сообщает мать ребенка.
Выяснив фамилию, имя, отчество, возраст ребенка и причину обращения к врачу, лучше всего попросить мать рассказать все, что она считает необходимым. Не обрывая рассказ матери, надо умелыми вопросами придавать ему желательное направление. По окончании рассказа матери следует дополнительно расспросить ее о последнем заболевании ребенка, уточняя жалобы ребенка, время заболевания, особенности его начала и дальнейшего течения, характер температуры, другие проявления болезни, уже проведенное лечение и результаты его.
Выяснив анамнез данного заболевания, уточняют анамнез жизни ребенка, условия, в которых протекало его внутриутробное развитие, ранее перенесенные заболевания. Эти сведения лучше собирать в хронологическом порядке. Уточняют моменты периода внутриутробного развития: от какой по счету беременности и от каких родов ребенок, как протекала беременность; если мать болела, то чем, как и в какие сроки беременности; какую выполняла работу, за сколько времени до родов ушла в отпуск, каков был режим жизни и питания; закончилась ли беременность в срок, досрочно или несколько затянулась; предполагаемая причина преждевременных родов.
Особого внимания заслуживает период новорожденности и первый год жизни ребенка. Важно уточнить особенности родового акта (быстрые, затяжные роды), применялось ли акушерское пособие и какое (вакуум-экстрактор, щипцы); закричал ли ребенок сразу после рождения или после проведенных мер оживления; состояние ребенка при рождении — вес, длина тела; на какой день принесли ребенка матери для кормления, как он взял грудь в первый раз и как кормили его в родильном доме в следующие дни; была ли у него желтуха и какая; когда отпал остаток пупочного канатика и как заживала рана; болел ли ребенок в родильном доме и если болел, то чем и как его лечили; на какой день жизни был выписан из родильного дома, если с задержкой, то почему (болезнь матери или ребенка); вес при выписке. Эти сведения целесообразно уточнять по документам из родильного дома.
Большое влияние на развитие и заболеваемость ребенка оказывает вскармливание, режим жизни и воспитание; необходимо уточнить, как вскармливался ребенок — по часам или беспорядочно, с ночным перерывом или без него, когда и какие были введены докорм и прикорм, когда ребенок отнят от груди; с какого времени и сколько получал продуктов, содержащих витамины (соки, фрукты, ягоды, аптечные препараты); какое питание было после года и позже, до последнего заболевания и во время болезни.
Наряду с вопросами о питании ребенка необходимо подробно расспросить, как развивался в течение всей своей жизни ребенок физически и психически, каковы были условия физического воспитания, начиная с первых месяцев жизни, имелся ли врачебный контроль. Посещал ли ребенок детское учреждение, каково мнение воспитателей и преподавателей о поведении и школьных успехах; отношение с товарищами по коллективу. Взаимоотношения в семье; отношение к ребенку, режим жизни, прогулок, сна и так далее.
Необходимо выяснить, какие болезни и когда раньше перенес ребенок, как они протекали, лечился в больнице или дома, состоял или состоит под диспансерным наблюдением ревматолога, фтизиатра, эндокринолога или других специалистов, бывал ли в санаториях, где и когда; сделаны ли профилактические прививки; была ли положительной туберкулиновая проба (Пирке, Манту), когда; вводились ли чужеродные сыворотки, получал ли трансфузии крови и так далее.
Большое значение имеют сведения о семье. Следует выяснить возраст родителей, их профессии, условия работы и жизни, материальную обеспеченность, когда и какими острыми заболеваниями болели. Особое внимание надо обратить на выявление наследственных и семейных заболеваний, узнать, не состоят ли родители в родстве, имеются ли хронические инфекции и интоксикации не только у родителей, но и у ближайших родственников (туберкулез, сифилис, расстройство обмена, аллергические, эндокринные, нервные, психические, алкоголизм, наркомания и другие заболевания). Важно уточнить активность хронических инфекций и насколько тесен был контакт обследуемого ребенка с этими больными: число предшествовавших у матери беременностей и родов, число выкидышей и искусственных абортов и причины преждевременного прерывания беременности; сколько и какого возраста есть еще дети в семье, как они развиваются, чем болели, имеются ли у них проявления тех или других наследственных и семейных заболеваний, сколько из них доношенных и недоношенных; если были умершие, выяснить причины их смерти.
Дополнительные сведения анамнестического характера могут быть получены врачом в процессе обследования и лечения больного. Вопросы анамнеза различны в зависимости от возраста ребенка, характера его болезни и некоторых других моментов. Необходимо внимательно оценивать анамнез жизни и анамез семьи и при наблюдении за здоровыми детьми.
Анамнез психически больных
Изучение анамнеза психически больных играет особую роль для установления диагноза и отличается рядом специфических особенностей. Различают субъективный и объективный анамнез.
Данные субъективного анамнеза получают при расспросе больного. Однако и этот, на первый взгляд сравнительно простой, прием в большинстве случаев связан со значительными трудностями. Собирая анамнез, психиатр одновременно должен оценить характер наблюдающихся психических изменений, поскольку от них зависит достоверность полученных данных. В части случаев получить такие данные невозможно из-за нарушения сознания, грубых изменений памяти, слабоумия или речевых расстройств. В других случаях в связи с наличием негативизма, недоступности, бреда, галлюцинаций (запрещающие голоса) или тенденции к диссимуляции больные отказываются сообщать анамнестические сведения или искажают их в свете своих болезненных переживаний.
Собирание объективных анамнестических сведений — весьма важный и ответственный этап построения диагноза психического заболевания. В отличие от других отраслей медицины, имеет значение не только состояние физического здоровья больного в прошлом, а в равной мере и все стороны его поведения, полученное им общее и специальное образование, образ жизни, привязанности и интересы, привычки, профессиональная деятельность, семейная жизнь и отношение к окружающим, участие в общественной жизни, характер занятий в часы досуга.
Сбор такого объема сведений может оказаться трудоемкой для врача задачей, для осуществления которой потребуются не только расспросы членов семьи, но и других лиц, например товарищей по работе, руководителей. При проведении такого всестороннего и целенаправленного обследования врачу помогают специальные сестры-обследовательницы. Предметами объективного анамнеза могут быть письма больного, его записки, дневники, а иногда и созданные больным научные труды или произведения искусства.
Полноценный, пригодный для достаточно обоснованных диагностических выводов анамнеза психического заболевания должен, кроме всего указанного, содержать: генетически-конституциональные данные, то есть сведения по наследственной отягощенности больного психическими заболеваниями или различными личностными аномалиями; сведения об особенностях развития больного в раннем детстве, в частности о характере так называемых возрастных кризов; характеристику преморбидной личности больного, склада его характера и сведения о возможной динамике личностных особенностей больного в течение жизни; сведения об умственных способностях больного, о его успехах в учебе и трудовой деятельности в динамике; сведения о взаимоотношениях с окружающей средой, контактах, реакциях на воздействие различных соматогенных и психогенных факторов; сведения о перенесенных соматических заболеваниях, инфекциях и интоксикациях, а также о тяжести и характере перенесенных психических травм; данные о генеративных функциях, о родах, климактерическом периоде и тому подобное.
Все сведения, полученные путем собирания субъективного и объективного анамнеза, излагаются в истории болезни раздельно и в хронологическом порядке, что обеспечивает их адекватное использование.
Получение таких полных анамнестических сведений о психически больных является обязательной предпосылкой для динамического изучения психических заболеваний.
Только данные психического анамнеза, освещающие как биологические, так и социальные аспекты болезни и личности больного, помогают установить точный клинический диагноз и, в частности, позволяют судить о роли и характере конституционально-генетического фона, на котором развивается психическая болезнь, и особенностях преморбидной личности больного, об истинном сроке начала заболевания, о форме его течения и степени его прогредиентности, о наличии и характере психических расстройств и личностных сдвигов, предшествовавших данному болезненному состоянию, а также об изменениях социального поведения и трудоспособности и возможностях компенсации дефектов психики, обусловленных развитием болезненного процесса. Раскрывая историю развития психической болезни, анамнез психически больного является важнейшим звеном в познании ее природы и в определении путей и методов социально-трудовой реабилитации больных.
Анамнез в судебно-медицинской практике
Анамнез в судебно-медицинской практике характеризуется рядом особенностей. К ним относятся: широкое понимание анамнеза как источника различных предварительных ориентирующих сведений; использование анамнеза при всех видах экспертиз, проводимых при расследовании преступлений против личности; собирание анамнеза без наводящих вопросов; критическое отношение к анмнезу в свете объективных данных, полученных в процессе экспертизы.
Для получения анамнестических сведений эксперты используют: 1) медицинские документы (целесообразно в подлинниках) — истории болезни, амбулаторные карты, результаты лабораторных анализов, заключения консультантов; 2) материалы предварительного и судебного следствия (протоколы допросов, осмотров, очных ставок и тому подобное); 3) личные объяснения потерпевших, подозреваемых, обвиняемых, подсудимых, а также свидетелей; 4) данные, сообщаемые лицами, подлежащими освидетельствованию (жалобы).
Содержание и объем анамнеза зависят от объекта, цели и условий проведения экспертизы (освидетельствование в амбулатории или в стационаре, первичное или повторное исследование трупа, различные виды лабораторных исследований вещественных доказательств), а также от характера и совокупности материалов, собранных на разных стадиях предварительного и судебного следствия. В документах, составляемых при судебно-медицинских экспертизах, данные анамнеза обозначаются как «предварительные сведения» или «обстоятельства дела» (см. Документация медицинская). При оформлении в судебно-медицинских документах данные анамнеза должны регистрироваться точно, дословно или текстуально для обеспечения объективности при составлении заключений. При освидетельствовании малолетних детей, особенно в связи с половыми преступлениями, целесообразно собирать анамнез у лиц, сопровождающих потерпевшего.
Особое значение в диагностических выводах эксперта приобретают данные анамнеза, если производится определение психического или физического состояния свидетеля или потерпевшего в случаях, когда возникает сомнение в их способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания (ст. 79 УПК РСФСР и соответствующие статьи УПК союзных республик), ее ли решается вопрос об искусственном происхождении болезни, ее симуляции или аггравации, если исследуется труп лица, умершего скоропостижно, а также если возникает необходимость оценки правильности оказания медпомощи.
При исследовании вещественных доказательств в судебно-медицинских лабораториях в качестве анамнеза используются сведения из материалов следствия и предшествующих судебно-медицинских экспертиз.
В условиях судебно-медицинской практики необходимо иметь в виду, что собранный экспертом анамнез может быть неполным, неточным и даже умышленно искаженным. Все это обязывает к установлению объективных данных, подтверждающих или в разной степени отрицающих сведения анамнеза.
Эпидемиологический анамнез
Эпидемиологический анамнез собирают с целью выявления источника инфекции, возможных путей ее передачи и разработки противоэпидемических мероприятий (см.). Клинико-эпидемиологическая направленность определяет специфическую особенность эпидемиологического анамнеза — одного из начальных звеньев единой противоэпидемической и профилактической деятельности инфекционной службы.
Эпидемиологический анамнез прежде всего дает ответ на вопрос о месте, обстоятельствах и условиях, при которых могло произойти заражение, а также о возможных путях и способах передачи возбудителя инфекции другим лицам.
Сбор сведений производится целенаправленно, активно, почти всегда неотложно и требует от врача высокой профессиональной подготовки и логического мышления.
Собирают данные о профессии больного, его занятиях, характере деятельности, условиях труда и быта, жилищных условиях, характере питания, соблюдении личной гигиены.
Важны сведения об иммунном статусе больного, для чего учитывают ранее перенесенные инфекционные заболевания, их давность, последствия. Получают сведения о проведенных профилактических прививках, их кратности, сроках их эффективного действия, поствакцинальных осложнениях, способе введения вакцины. Учитывают профилактическое применение сывороточных препаратов, иммуноглобулинов, неспецифических стимуляторов защитных сил организма, могущих влиять не только на клинику заболевания, но и на продолжительность инкубационного периода.
Существенное влияние на течение инфекционного процесса могут оказывать кортикостероиды, фаги и антибактериальные средства. Важно установить дозу, регулярность и продолжительность лечения, последние сроки приема препаратов, их переносимость. Следует иметь в виду возможную изменчивость микроорганизмов под влиянием этих средств. В связи с этим бактериологические посевы на обычные питательные среды материалов, взятых от больного, могут дать отрицательные результаты, в то время как в действительности он продолжает оставаться источником инфекции для окружающих.
Особенно трудной и важной частью анамнеза является выяснение контактов заболевшего с больными стертой, рецидивирующей или хронической формой инфекционной болезни, а также с реконвалесцентами, лихорадящими больными, диагноз заболевания которых не установлен, с бактерионосителями и лицами, контактировавшими с больными инфекционными заболеваниями. Выясняется также общение с животными — возможными носителями инфекционного агента, нахождение в эпизоотическом очаге или местности с природной очаговостью инфекционного заболевания в период, соответствующий пределам длительности инкубационного периода предполагаемого заболевания; уточняются сроки, время года, метеорологические условия.
В эпидемиологическом анамнезе находит отражение и влияние других факторов внешней среды, которые при наличии соответствующих условий могут играть роль в распространении подозреваемой инфекционной болезни: пищевые продукты, посуда, вода для питья или гигиенических целей, предметы быта, одежда, транспорт, которыми пользовался больной; укусы насекомых — носителей возбудителей инфекции или промежуточных хозяев инфекционных заболеваний; ранения, травмы и другие нарушения кожных покровов, их месторасположение, первичная обработка; операции, проведенные переливания крови за последний год как возможная причина некоторых инфекционных заболеваний (например, сывороточный гепатит).
Следует учитывать и возможность появления, особенно в пограничных районах СССР, в портах, железно-дорожных станциях, аэропортах, малоизвестных, редких инфекционных заболеваний, против которых население данного района не имеет иммунитета. См. также Эпидемиологическое обследование.
Библиография
Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции, т. 1—2, М., 1950; Гиляревский С. А. и Тарасов К. Е. Субъективное и объективное в диагностике, в кн.: Методологические проблемы диагностики, под ред. А. И. Струкова, с. 21, М., 1965; Глязер Г. О мышлении в медицине, пер. с нем., с. 166, М., 1969; Ластед Л. Введение в проблему принятия решений в медицине, пер. с англ., с. 110, М., 1971; Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, пер. с нем., с. 47, М., 1965; Grund G. и. Siеms H. Die Anamnese, Lpz.,1957.
А. у детей
Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и Молчанов В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 64, М., 1970; Тур А. Ф. Анамнез, Многотомн. руководство по педиат., под ред. Ю. Ф. Домбровской, т. 1, с. 528, М., 1960; он же, Пропедевтика детских болезней, с. 231, Л., 1971.
З. И. Янушкевичус; И. В. Рубцов (эпид.), В. М. Смольянинов (суд.), А. Ф. Тур (пед.), Э. Я. Штернберг (психиат.).