Эстрокад или овестин что лучше

Овестин : инструкция по применению

Состав

1 суппозиторий содержит:

активное вещество, эстриола микронизированного 0,5 мг; вспомогательные вещества: витепсол S 58.

Описание

Суппозитории белого цвета в форме торпеды. Внешняя поверхность и поверхность на разрезе вдоль продольной оси гладкие.

Фармакологическое действие

Овестин содержит натуральный женский гормон эстриол. В отличие от других эстроге­нов, эстриол обладает краткосрочным действием, поскольку для него характерен короткий период удерживания в ядре клеток эндометрия. Эстриол возмещает недостаток выработки эстрогена у женщин в период менопаузы и ослабляет симптомы менопаузы. Эстриол осо­бенно эффективен при лечении заболеваний мочеполовой системы. В случае атрофии нижнего отдела мочеполового тракта эстриол стимулирует нормализацию эпителиальной ткани и помогает восстановить нормальную микрофлору и физиологический уровень pH во влагалище. В результате повышается устойчивость эпителиальных клеток мочеполово­го тракта к инфекциям и развитию воспаления, что ослабляет такие проявления, как дис- пареуния, сухость, зуд, вагинальные инфекции и инфекции мочевыводящего тракта, нарушения мочеиспускания и легкая форма недержания мочи.

В клинических исследованиях ослабление симптомов менопаузы достигалось на протяже­нии первых недель лечения; случаи возникновения вагинального кровотечения после ле­чения препаратом Овестин наблюдались крайне редко.

Фармакокинетика

Всасывание. Интравагинальное применение эстриола обеспечивает оптимальную эффек­тивность в месте действия. Эстриол также проникает в общий кровоток, на что указывает резкое увеличение уровней неконъюгированного эстриола в плазме крови. Распределение. Максимальные уровни в плазме крови достигаются через 1-2 часа после применения пре­парата. После вагинального введения 0,5 мг эстриола показатель С_тах (максимальная кон­центрация) составляет приблизительно 100 пг/мл, C_mi_n (минимальная концентрация) со­ставляет приблизительно 25 пг/мл и C_average (средняя концентрация) составляет около 70 пг/мл. После трех недель ежедневного вагинального введения 0,5 мг эстриола C_average снижается до 40 пг/мл.

Биотрансформация. Практически весь эстриол (90%) связывается с альбуминами плазмы крови и, в отличие от других эстрогенов, эстриол почти не связывается с глобулином, связывающим половые гормоны.

Показания к применению

• Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) для лечения атрофии нижних отделов мочеполового тракта, связанной с дефицитом эстрогенов у женщин в постменопау­зе.

• Пред- и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе, при хирургиче­ских вмешательствах при влагалищном доступе.

• В качестве диагностической помощи в случае подозрительного мазка из шейки матки (Рар класса 111а) у женщин в период менопаузы, при обнаружении аномаль­ных клеток, означающих эпителиальную атрофию.

Противопоказания

• Диагностированный, в анамнезе, или подозреваемый рак молочной железы.

• Диагностированная или подозреваемая эстрогензависимая злокачественная опу­холь (например, рак эндометрия).

• Кровотечение из половых органов неясной этиологии.

• Нелеченая гиперплазия эндометрия.

• Перенесенная или текущая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, эмбо­лия сосудов легких).

• Известные тромбофилические нарушения (например, дефицит белка С, белка S или антитромбина, см. раздел «Меры предосторожности»),

• Активное или недавно перенесенное артериальное тромбоэмболическое заболева­ние (например, стенокардия, инфаркт миокарда).

• Заболевание печени в острой стадии или заболевание

• Гиперчувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ.

Беременность и период лактации

Овестин предназначен только для лечения женщин в постменопаузе (физиологической или хирургически индуцированной).

Беременность. Овестин не показан к применению в период беременности. Если беремен­ность наступает в период применения препарата Овестин, лечение следует немедленно прекратить. Результаты большинства эпидемиологических исследований, проведенных до настоящего времени относительно непреднамеренного воздействия эстрогенов на плод, указывают на отсутствие тератогенных или фетотоксических эффектов.

Кормление грудью. Овестин не показан к применению в период кормления грудью. Эст­риол проникает в грудное молоко и может снижать его продукцию.

Способ применения и дозы

В состав препарата Овестин входит только эстроген; препарат можно назначать женщи­нам с/без удаленной матки.

Лечение атрофии нижних отделов мочеполового тракта.

1 суппозиторий в сутки в течение первых недель, с последующим постепенным снижени­ем дозы в зависимости от облегчения симптомов, до достижения поддерживающей дозы (т.е. 1 суппозиторий дважды в неделю).

Пред- и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе при проведении вагиналь­ного хирургического вмешательства.

1 суппозиторий в сутки в течение 2 недель до операции; 1 суппозиторий дважды в неделю в течение 2 недель после операции.

С диагностической целью при сомнительных атрофических результатах мазка из шейки матки.

1 суппозиторий через день в течение недели перед взятием следующего мазка. Пропущенную дозу следует ввести как можно быстрее, за исключением случаев, когда пациентка вспоминает о пропуске в день введения следующей дозы. В последнем случае пропущенную дозу применять не следует, а продолжить применение препарата согласно регулярной схеме. В один день нельзя применять две дозы препарата.

Препарат Овестин в виде суппозиториев следует вводить интравагинально перед сном.

Для начала и продолжения лечения симптомов постменопаузы следует использовать наименьшую эффективную дозу в течение самого короткого отрезка времени (см. раздел «Меры предосторожности»).

У женщин, не получающих ЗГТ или прекращающих непрерывно принимать комбиниро­ванную ЗГТ, лечение препаратом Овестин можно начинать в любой день. У женщин, пе­реходящих на прием данного препарата с циклических схем ЗГТ, следует начинать лече­ние препаратом Овестин через одну неделю после завершения цикла терапии.

Побочное действие

В литературных источниках и в ходе мониторинга безопасности препарата сообщалось о следующих побочных реакциях.

Нарушения метаболизма и питания: задержка жидкости.

Нарушения со стороны ЖКТ: тошнота.

Нарушения со стороны половых органов и молочных желез: дискомфорт и боль в молоч­ных железах, постменопаузальные кровянистые выделения, цервикальные выделения.

Эти побочные реакции обычно являются кратковременными, однако также могут указы­вать на применение слишком высокой дозы препарата.

О других побочных реакциях сообщалось при лечении эстрогеном/прогестагеном.

• Эстроген-зависимые доброкачественные и злокачественные новообразования,

например, рак эндометрия (см. разделы «Противопоказания» и «Меры предосторожно­сти»).

• Заболевание желчного пузыря.

• Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей’, хлоазма, мультиформная эри­тема, узловатая эритема, васкулярная пурпура.

• Возможная деменция в возрасте старше 65 лет (см. раздел «Меры предосторожно­

Риск развития рака молочной железы

У женщин, получающих комбинированную терапию эстрогеном и прогестагеном в тече­ние более 5 лет, риск развития рака молочной железы повышается в 2 раза.

Любой повышенный риск существенно ниже у пациенток, получающих терапию только эстрогеном, чем у пациенток, получающих комбинации эстрогена и прогестагена.

Уровень риска зависит от длительности применения (см. раздел «Меры предосторожно­сти»).

Ниже представлены результаты крупнейшего рандомизированного плацебо- контролируемого исследования (WHI) и крупнейшего эпидемиологического исследования (MWS).

Риск развития ишемической болезни серлпа

Риск развития ишемической болезни сердца несколько повышен у пациенток старше 60 лет, получающих комбинированную ЗГТ эстрогеном и прогестагеном (см. раздел «Меры предосторожности »).

Риск развития ишемического инсульта

Применение только эстрогена или эстрогена/прогестагена ассоциировано с повышением в 1,5 раза относительного риска развития ишемического инсульта. Риск развития геморра­гического инсульта не повышается на протяжении проведения ЗГТ.

Этот относительный риск не зависит от возраста или от длительности применения, но по­скольку исходный показатель риска строго зависим от возраста, общий риск развития ин­сульта у женщин, получающих ЗГТ, с возрастом будет повышаться (см. раздел «Меры предосторожности »).

Передозировка

Показатели острой токсичности эстриола у животных очень низкие. Передозировка пре­парата Овестин после вагинального применения маловероятна. Однако, в случаях приме­нения большого количества препарата, могут возникать тошнота, рвота и кровотечение отмены. Специфический антидот неизвестен. При необходимости проводят симптомати­ческое лечение.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

В клинической практике не сообщалось о взаимодействиях препарата Овестин с другими лекарственными средствами. Хотя данные ограничены, возможно взаимодействие между препаратом Овестин и другими препаратами. При пероральном применении комбиниро­ванных контрацептивов сообщалось о следующих взаимодействиях, которые также могут касаться применения препарата Овестин.

Метаболизм эстрогенов может повышаться при одновременном применении препаратов, индуцирующих препарат-метаболизирующие ферменты, в частности ферменты цитохро­ма Р450, таких как противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и противоинфекционные средства (например, рифамицин, рифабутин, не­вирапин и эфавиренц).

Ритонавир и нелфинавир (также являются сильными ингибиторами), наоборот, проявляют индуцирующее действие при одновременном применении со стероидными гормонами. Растительные препараты, содержащие зверобой (Hypericum Perforatum), могут индуциро­вать метаболизм эстрогенов.

Особенности применения

ВЛИЯНИЕ НА СПОСОБНОСТЬ УПРАВЛЯТЬ АВТОТРАНСПОРТОМ И ДРУГИ­МИ МЕХАНИЗМАМИ

Нет информации, указывающей на то, что Овестин влияет на способность управлять авто­транспортом или механизмами.

Меры предосторожности

При симптомах постменопаузы ЗГТ необходимо начинать только в том случае, если они неблагоприятно влияют на качество жизни. Во всех случаях необходимо проводить тщательную оценку рисков и пользы, по крайней мере, один раз в год, а ЗГТ необходимо продолжать до тех пор, пока польза превышает риск.

Данные о рисках, связанных с ЗГТ при лечении преждевременной менопаузы, ограниче­ны. Вследствие низкого уровня абсолютного риска у более молодых женщин соотношение рисков и пользы может быть более благоприятным, чем у женщин более старшего возрас­та.

Медицинское обследование / последующее наблюдение

Перед началом или возобновлением ЗГТ необходимо изучить полный личный и семейный анамнез пациентки. Медицинский осмотр (включая обследование органов таза и молоч­ных желез) должен проводиться в соответствии с анамнезом, противопоказаниями и ме­рами предосторожности. Во время лечения рекомендовано периодически проводить об­следования, частота и характер которых индивидуальны для каждой женщины. Женщины должны быть проинформированы, что при возникновении изменений со стороны молоч­ных желез необходимо сообщать врачу или медсестре (см. ниже «Рак молочной железы»). Обследования, включая соответствующие методы получения изображений (например, маммография), следует проводить в соответствии с действующими одобренными метода­ми скрининга, учитывая индивидуальную клиническую необходимость.

Состояния, при которых необходимо наблюдение

Если любое из следующих состояний имеется в настоящее время, возникало ранее и/или ухудшалось в период беременности или предыдущего гормонального лечения, следует тщательно наблюдать за состоянием пациентки. Необходимо учитывать, что эти состоя­ния могут повторяться или обостряться во время лечения препаратом Овестин, в частно­сти:

— лейомиома (фиброма матки) или эндометриоз;

— факторы риска развития тромбоэмболических нарушений;

— факторы риска развития эстрогензависимых опухолей, например, 1-я степень наслед­ственности рака молочной железы;

— нарушения со стороны печени (например, аденома печени);

— сахарный диабет с/без сосудистых осложнений;

— мигрень или (сильная) головная боль;

— системная красная волчанка;

— гиперплазия эндометрия в анамнезе;

Причины для немедленного Прекращения лечения

Терапию необходимо прекратить при обнаружении следующих симптомов

• развитие желтухи или ухудшение функции печени;

• существенное повышение артериального давления;

• новый приступ головной боли по типу мигрени;

Гиперплазия и карцинома энлометрия

Чтобы предотвратить стимуляцию эндометрия, суточная доза не должна превышать 0,5 мг эстриола (1 аппликация), также эта максимальная доза не должна применяться дольше не­скольких недель. В одном эпидемиологическом исследовании продемонстрировано, что длительное пероральное применение эстриола в низких дозах (но не вагинальное приме­нение эстриола) может повысить риск развития рака эндометрия. Этот риск повышается с увеличением длительности лечения и исчезает на протяжении 1 года после окончания ле­чения. Повышенный риск, в основном, касается малоинвазивных и высокодифференциро­ванных опухолей. При вагинальном кровотечении, возникшем в период применения пре­парата, всегда необходимо проводить обследование. Пациентка должна знать о необходи­мости обращения к врачу в случае возникновения вагинального кровотечения.

Рак молочной железы

Общие данные указывают на наличие повышенного риска возникновения рака молочной железы у женщин, получающих ЗГТ эстрогеном-прогестагеном, а также возможно только эстрогеном, который зависит от длительности ЗГТ.

Комбинированная терапия эстрогеном-прогестагеном

Результаты рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования по программе Инициатива женского здоровья (WHI) и эпидемиологических исследований свидетель­ствуют о повышенном риске рака молочных желез у женщин, принимавших эстроген и прогестаген для ЗГТ, который становится очевидным примерно через 3 года (см. раздел «Побочное действие»).

Терапия только эстрогеном

В исследовании WHI не выявлено повышенного риска развития рака молочной железы у женщин с удаленной маткой, получающих ЗГТ только эстрогеном. В обсервационных ис­следованиях обычно сообщалось о небольшом повышении риска развития подтвержден­ного рака молочной железы, который существенно ниже риска у пациенток, получающих комбинацию эстрогеном-прогестагеном (см. раздел «Побочное действие»).

Чрезмерный риск становится очевидным в ходе нескольких лет лечения, однако возвра­щается к исходному показателю на протяжении нескольких лет (не более 5 лет) после прекращения лечения.

ЗГТ, в частности комбинированное лечение эстрогеном-прогестагеном, может повышать плотность изображений при маммографии. Это может затруднить рентгенологическое вы­явление рака молочной железы. Клинические исследования свидетельствуют о том, что вероятность повышения плотности при маммографии была ниже у пациенток, получав­ших эстриол, в отличие от женщин, которые получали другие эстрогены.

Неизвестно, существует ли такой же риск при применении препарата Овестин. В популя­ционном исследовании «случай-контроль» с участием 3345 женщин с инвазивным раком молочной железы и 3454 женщин группы контроля было установлено, что применение эстриола, в отличие от других эстрогенов, не ассоциировано с повышенным риском раз­вития рака молочной железы. Однако клинические аспекты данных наблюдений пока не­известны. Поэтому важно, чтобы пациентка знала о риске возникновения рака молочной железы, а риск был сопоставим с известными преимуществами ЗГТ.

Рак яичников возникает намного реже, чем рак молочной железы. Длительная (как мини­мум 5-10 лет) ЗГТ только эстрогеном ассоциирована с незначительно повышенным риском возникновения рака яичников (см. раздел «Побочное действие»). На основании некоторых исследовании, включая исследование идентичный или немного меньший риск (см. раздел «Побочное действие»). Неиз­вестно, отличается ли риск при длительном применении эстрогенов с низкой активностью (например, препарата Овестин) от риска при применении других препаратов, содержащих только эстроген.

ЗГТ ассоциирована с повышением в 1,3-3 раза риска ВТЭ, например, тромбоза глубоких вен или эмболии легочных сосудов. Возникновение такого осложнения более вероятно в первый год ЗГТ, чем в дальнейшем (см. раздел «Побочное действие»). Поскольку в соот­ветствующих исследованиях препарат Овестин не применялся, и в связи с отсутствием данных, неизвестно, сопровождается ли таким же риском применение препарата Овестин.

У пациенток с известными тромбофилическими состояниями повышен риск развития ВТЭ, а проведение ЗГТ может дополнительно повышать такой риск. Поэтому ЗГТ у таких пациенток противопоказана (см. раздел «Противопоказания»),

Общепризнанные факторы риска возникновения ВТЭ включают: применение эстрогенов, более старший возраст, обширные хирургические вмешательства, длительную иммобили­зацию, ожирение (индекс массы тела >30 кг/м 2 ), беременность/послеродовой период, си­стемную красную волчанку и рак. Нет единого мнения о роли варикозного расширения вен в возникновении ВТЭ.

Как и у всех пациентов в постоперационный период, необходимо рассмотреть вопрос о проведении профилактических процедур для предупреждения ВТЭ после оперативного вмешательства. В случае, если плановая операция будет сопровождаться длительной им­мобилизацией, рекомендовано временно приостановить ЗГТ за 4-6 недель до хирургиче­ского вмешательства. Лечение не следует возобновлять до полного восстановления по­движности.

Если Овестин применяется как пред- и послеоперационная терапия у женщин в постмено­паузе при вагинальной хирургии, необходимо рассмотреть вопрос о проведении профи­лактического антитромботического лечения.

У женщин без ВТЭ в личном анамнезе, но в случае развития тромбоза в молодом возрасте в анамнезе ближайшего родственника, может быть проведен скрининг после тщательного рассмотрения возможностей процедуры (при скрининге определяется только часть тром- бофилических дефектов). Если идентифицирован тромбофилический дефект, который от­личается от фактора тромбоза, зафиксированного у членов семьи, или если это тяжелая форма дефекта (например, дефицит антитромбина, белка S или белка С, или комбинация отклонений), проведение ЗГТ противопоказано.

У женщин, которым уже проводится лечение антикоагулянтами, необходимо тщательно проанализировать соотношение пользы и риска проведения ЗГТ.

Если ВТЭ возникает после начала терапии, препарат следует отменить. Пациентки долж­ны знать о необходимости немедленно обращаться к врачу в случае возникновения потен­циальных симптомов тромбоэмболии (например, болезненной отечности ног, внезапной боли в грудной клетке, одышки).

Ишемическая болезнь серлпа ШБС)

В рандомизированных контролируемых исследованиях не наблюдалось защитного дей­ствия относительно развития инфаркта миокарда у женщин с/без ИБС, получавших ЗГТ комбинацией эстрогена-прогестагена или только эстрогеном.

Комбинированная терапия эстрогеном-прогестагеном

Относительный риск развития ИБС в ходе проведения ЗГТ комбинацией эстрогена- прогестагена несколько повышен. Так как исходный абсолютный риск развития ИБС су­щественно зависит от возраста, количество дополнительных случаев ИБС вследствие применения комбинации эстрогена-прогестагена очень небольшое у здоровых женщин, близких к менопаузе, но увеличивается с возрастом.

Терапия только эстрогеном

Комбинированная терапия эстрогеном-прогестагеном или только эстрогеном ассоцииро­вана с повышением в 1,5 раза риска развития ишемического инсульта. Относительный риск не изменяется с возрастом или временем, прошедшим после начала менопаузы. Од­нако, поскольку исходный абсолютный риск развития инсульта существенным образом зависит от возраста, общий риск развития инсульта у женщин, получающих ЗГТ, с возрас­том повышается (см. раздел «Побочное действие»).

Эстрогены могут быть причиной задержки жидкости в организме, поэтому следует тща­тельно наблюдать состояние пациенток с нарушением функции сердца или почек.

Эстриол является слабым ингибитором гонадотропина и не оказывает существенного вли­яния на эндокринную систему.

ЗГТ не улучшает когнитивную функцию. Некоторые данные указывают на повышение риска вероятной деменции у женщин, которые начинают непрерывно использовать ком­бинированную ЗГТ или ЗГТ только эстрогеном в возрасте старше 65 лет.

Препарат Овестин не предназначен для применения в качестве противозачаточного сред­ства.

Источник

Новое в лечении пациенток с урогенитальной атрофией и рецидивирующими инфекциями мочевых путей

Развитие атрофических изменений в урогенитальном тракте является фактором риска развития рецидивирующих инфекций мочевых путей, которые характеризуются «волнообразным» течением с периодами обострения, протекающими по типу острого или подострого цистита с различной периодичностью рецидивов, и периодами ремиссии, когда отсутствуют клинические, лабораторные и бактериологические данные, которые свидетельствовали бы об активном воспалительном процессе (1).

Приблизительно у 30% больных развитие рецидивирующих инфекций мочевых путей происходит на фоне симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Согласно концепции восходящего инфицирования мочевого пузыря (2), резкий подъем детрузорного давления сопровождается поступлением порции мочи в уретру и ответным подъемом внутриуретрального давления (с целью удержания мочи), что сопровождается частичным забросом мочи из уретры в мочевой пузырь и попаданием в него микрофлоры дистального отдела уретры.

УГР встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. Около 11% женщин имеют особые симптомы, к которым относятся рецидивирующие инфекции мочевых путей (рецидивирующие циститы), не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии.

К специфическим факторам риска развития УГР в климактерическом периоде относятся:

В основе развития УГР в климактерическом периоде лежит дефицит половых гормонов, и прежде всего эстрогенов.

Уротелий, также как и вагинальный эпителий, подвергается изменениям, связанным с возрастом и эстрогенным дефицитом (3). Женская уретра является не только входными воротами для уропатогенов, но и благодаря уникальной цитологии и анатомии способна снижать их количество. Уротелий женщин, получающих заместительную гормонотерапию (ЗГТ), содержит слущивающиеся поверхностные и переходные эпителиальные клетки, вероятно, эти клетки с адгезированными на них уропатогенами выводятся в дальнейшем с мочой. У женщин, не получающих ЗГТ, в эпителии уретры преобладают имеющие широкое основание базальные и парабазальные клетки и единичные слущенные клетки. Эти клетки могут представлять резервуар для адгезированных уропатогенов. Различие в степени эксфолиации уретральных клеток с адгезированными уропатогенами объясняет большую распространенность рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин в постменопаузе с урогенитальной атрофией и эффективность локальных эстрогенов в снижении симптомов.

Адгезивные и бактерицидные свойства слизистой оболочки влагалища и дистальной части уретры обеспечиваются иммунологическими свойствами вагинального эпителия, низким уровнем pH, антагонистическим действием вагинальных лактобацилл и продукции ими перекиси водорода.

Одновременное развитие атрофических процессов, связанных с прогрессирующим дефицитом эстрогенов в этих тканях, обусловливает столь частое сочетание симптомов вагинальной и цистоуретральной атрофии (ВА и ЦА) у большинства пациенток.

Основными звеньями патогенеза УГР являются нарушение кровоснабжения стенки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и влагалища, развитие ишемии детрузора; нарушение пролиферации эпителия влагалища и моче­испускательного канала, уменьшение синтеза гликогена, изменение характера влагалищного секрета (исчезновение Lactobacillus, повышение pH), возможное присоединение вторичной инфекции. В структурах связочного аппарата малого таза происходит нарушение синтеза и обмена коллагена с потерей их эластичности и ломкости, что приводит к опущению стенок влагалища, нарушению подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитию стрессового недержания мочи (НМ).

В мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря выявляется уменьшение количества a- и b-адренорецепторов, изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину.

Сочетание указанных изменений приводит к развитию симптомов ВА, ЦА и вносит свой вклад в развитие стрессового НМ и ГАМП (4).

Клинические признаки и симптомы

В клинической картине УГР в климактерическом периоде выделяют:

В диагностике УГР, помимо характерных клинических симптомов, важное значение имеют определение рН влагалищного содержимого, кольпоцитологическое исследование, определение значения зрелости вагинального эпителия (ЗЗВЭ) (3). Интенсивность всех симптомов УГР определяется по 5-балльной шкале D. Barlow. При нарушениях мочеиспускания и симптомах ГАМП проводится комплексное уродинамическое исследование.

Лечение УГР, имеющих типичную клиническую картину, как правило, проводится локальными препаратами для ЗГТ, при развитии симптомокомплекса ГАМП – в сочетании с М-холинолитиками, поведенческой терапией.

У 8-11% женщин в поздней постменопаузе наряду с симптомами вагинальной атрофии развиваются циститы, чаще всего носящие рецидивирующий характер. Эти пациентки обычно обращаются к урологам, и терапия в большинстве случаев включает антибактериальные средства, инстилляции в мочевой пузырь различными антибактериальными препаратами, что усугубляет, как правило, клиническую картину заболевания.

Длительное существование УГР приводит к элиминации или резкому снижению титра лактобацилл (до 75,7%) (4) при отсутствии массивной колонизации влагалища условно патогенными микроорганизмами (УПМ) и воспалительной реакции в стенке влагалища (число лейкоцитов не превышает 15-20 в п/зр). По нашим данным, полученным в разные годы, частота рецидивирующих инфекций урогенитального тракта колеблется от 4,2% до 18% (4, 5, 6).

По видимому, предрасполагающим моментом к развитию рецидивирующих циститов служит именно вагинальная и цистоуретральная атрофия, следствием которой является снижение или утрата колонизационной резистентности и рост УПМ.

В отделении гинекологической эндокринологии НЦАГиП им. В.И. Кулакова проведено лечение 30 больных в возрасте 55-78 лет, находящихся в постменопаузе, с симптомами вагинальной и цистоуретральной атрофии, осложнившихся рецидивирующими циститами. Все пациентки методом случайной выборки были разделены на две группы: женщины I группы (n = 15) получали терапию препаратом Овестин, женщины II группы (n = 15) – комбинированное лечение Овестином в сочетании с Экофемином.

Овестин – вагинальные суппозитории/крем содержат эстриол, который способствует восстановлению нормального влагалищного эпителия при его атрофических изменениях в пре- и постменопаузе, способствует нормализации микрофлоры влагалища, тем самым повышая сопротивляемость эпителия влагалища к инфекционным и воспалительным процессам.

Экофемин – вагинальные капсулы содержат натуральные молочнокислые бактерии Lactobacillus acidophilus и питательную среду для бактерий – лактозу. Экофемин вагинальные капсулы представляют собой желатиновые капсулы, которые полностью растворяются, применение возможно с помощью аппликатора либо без него.

В составе препарата Экофемин:

Пациентки I группы получали локальную форму ЗГТ в виде крема Овестин, по 1 дозе ежедневно в течение 2 недель, затем по 1 дозе через день 10 недель.

Пациентки II группы получали комбинацию локальной формы ЗГТ в виде крема Овестин и вагинальных капсул Экофемин, содержащих натуральные молочнокислые бактерии Lactobacillus acidophilus с лактозой. Схема введения Овестина не отличалась от таковой у пациенток I группы, Экофемин вводился интравагинально по 1 капсуле 2 раза в день 6 дней, затем по 1 капсуле однократно через день.

Оценка методов исследования проводилась до лечения и к концу третьего месяца терапии. Нами проводился анализ результатов pH влагалищного содержимого, ЗЗВЭ, кольпоскопического исследования, клинического анализа мочи, комплексного микробиологического исследования, опроса по 5-балльной шкале D. Barlow, уродинамического исследования.

Cредний возраст пациенток составил 66,8 ± 6,7 лет, длительность постменопаузы колебалась от 4 до 30 лет (в среднем 17,03 ± 7,1 лет), длительность заболевания от 1 до 9 лет (в среднем 4,7 ± 1,8 лет). Число рецидивов циститов составило от 3 до 18 эпизодов в год (в среднем за последний год 5,3 ± 2,9 эпизодов), на момент обращения все пациентки находились в стадии ремиссии.

Курс лечения проводился 3 месяца, эффективность терапии оценивалась к концу третьего месяца ее проведения.

В анамнезе все пациентки получали лечение антибиотиками от 3 до 18 курсов в течение года, что приводило к развитию кандидозного кольпита и дисбактериоза кишечника. На момент обращения ни одна пациентка не получала гормональной терапии.

Оценка возрастного статуса показала, что среди больных с рецидивирующими циститами доминировали пациентки старшей возрастной группы (после 65 лет, n = 18). У подавляющего большинства женщин (n = 20) длительность постменопаузы составила более 15 лет. Наибольшее количество больных (n = 17) имели длительность заболевания от 3 до 6 лет.

Установлено, что число рецидивов возрастало с увеличением возраста и длительности менопаузы.

До начала терапии при осмотре на гинекологическом кресле и влагалищном исследовании у всех пациенток (n = 30) отмечались атрофические изменения малых половых губ и стенок влагалища (складчатость сглажена, слизистая бледная, истончена, местами с петехиальными кровоизлияниями). У 11 (36,7%) пациенток старше 65 лет определялся выворот слизистой уретры (эктропион), развитие которого связано с атрофией уротелия и подлежащих структур.

У всех пациенток при расширенном кольпоскопическом исследовании определялась выраженная атрофия эпителиального слоя влагалища, развитая капиллярная сеть, окраска Люголем равномерная, недостаточно интенсивная, с многочисленными участками беловато-желтого цвета и нечеткими границами. У 40% женщин (старше 65 лет) слизистая влагалища имела багрово-синюшную окраску, блестящую поверхность, незначительно окрашивалась Люголем, местами определялось скопление ороговевших клеток.

Значение рН колебалось от 5,5 до 7,0 (в среднем 6,3 ± 0,7), у пациенток старшей возрастной группы (> 65 лет) значение рН составило 6,0-7,0.

ЗЗВЭ варьировало от 30 до 50 (в среднем 34 ± 5,2), отмечалась обратная зависимость ЗЗВЭ от возраста и длительности менопаузы – у 18 женщин старше 65 лет ЗЗВЭ составило 30-35.

Оценка данных клинического анализа мочи до и после лечения показала, что во всех случаях значительных отклонений от нормальных значений не выявлено, бактериурии не отмечалось, что, вероятно, связано с тем, что все пациентки до обращения к нам получали антибактериальную терапию в различных урологических клиниках.

При оценке симптомов ВА (сухость, зуд, диспареуния) по 5-балльной шкале D. Barlow у большинства пациенток значения достигали 3-4 баллов, лишь у 6 (20%) пациенток с симптомами ГАМП и количеством рецидивов более 7 за год до 5 баллов.

У 9 (30%) пациенток проводилось комплексное уродинамическое исследование, согласно которому выявлялось снижение функционального и максимального объемов мочевого пузыря, колебание детрузорного давления при выполнении цистометрии наполнения.

Повторное клинико-лабора­тор­ное обследование проводилось к концу третьего месяца лечения. При влагалищном осмотре наблюдалось значительное улучшение состояния слизистой вульвы и влагалища, отмечалась их бледно-розовая окраска, появление складчатости, достаточная увлажненность.

При расширенном кольпоскопическом исследовании определялось значительное улучшение состояния вагинального эпителия, незначительное истончение слизистой влагалища, просвечивание немногочисленных капилляров в подслизистом субэпителиальном слое отмечалось в единичных случаях. При выполнении пробы Шиллера окраска слизистой оболочки влагалища раствором Люголя равномерная.

У 4 (13,3%) больных I группы в течение первого месяца терапии возникли рецидивы циститов, потребовавшие применение антибактериальной терапии (Монурал). У пациенток II группы за время наблюдения рецидивов не было.

Развитие рецидивирующих инфекций на фоне урогенитальной атрофии относят к тяжелой форме ее проявления. Необдуманное и нерациональное назначение курсов антибактериальной терапии приводит к еще большему нарушению микробиоценоза, развитию дисбиоза как во влагалище, так и в желудочно-кишечном тракте и, вероятно, могут быть одной из причин рецидивирования заболевания.

При наличии урогенитальной атрофии создаются условия для возможного инфицирования нижних мочевых путей, однако, по нашим данным, частота их не превышает 11,8%. Развитие рецидива цистита возможно только в тех случаях, когда создаются условия для восходящего инфицирования, основным из которых являются выраженные процессы атрофии, резкое снижение титра лактобацилл или их элиминация.

Традиционным лечением является использование ЗГТ (чаще локальной), однако, как показал ряд наших исследований, восстановление вагинального биотопа происходит лишь к 3-6 месяцу лечения. За этот период времени возможно возникновение еще нескольких рецидивов цистита. Особенно важным этот факт является у больных с ГАМП, так как существует дополнительный путь ретроградного инфицирования мочевого пузыря при рефлюксе мочи из уретры. В связи с этим крайний интерес представляет комбинация ЗГТ с препаратами, содержащими лактобактерии (эубиотики).

При сравнении эффективности терапии только Овестином и Овестином в сочетании с Экофемином (по разработанной нами схеме) через 3 месяца терапии мы не выявили существенной разницы в объективных показателях вагинальной микроэкологии. Однако на фоне лечения только Овестином у 4 (13,3%) больных в течение первого месяца терапии возникли рецидивы циститов. У пациенток, получавших комбинированное лечение Овестином с Экофемином, за время наблюдения рецидивов не было.

Таким образом, лечение пациенток с рецидивирующими циститами на фоне вагинальной и цистоуретральной атрофии является сложной задачей и связано с устранением атрофических изменений не только в вагинальном эпителии, но и в уротелии. По нашему мнению, комбинация Овестина с Экофемином при тяжелой форме урогенитальной атрофии с рецидивами инфекций мочевых путей является предпочтительной, так как способствует гораздо более быстрому восстановлению вагинальной микроэкологии и проявлению защитного действия лактобацилл, что, вероятно, препятствует развитию рецидивов заболевания.

Мы проанализировали результат 3 месяцев терапии, однако все пациентки лечение продолжают. Представляется важным проведение повторного клинико-лабораторного исследования через 1 год лечения с оценкой числа возможных рецидивов.

Источник