Эвентрация кишечника что это
ЭВЕНТРАЦИЯ
ЭВЕНТРАЦИЯ (латинский e[x]- приставка, означающая отделение, + venter живот; синоним выпадение внутренностей) — выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект ее стенки.
Различают наружную (открытую), внутреннюю (интраплевральную) и подкожную эвентрацию. При наружной эвентрации органы брюшной полости выпадают через рану брюшной стенки на поверхность тела. Внутренняя эвентрация характеризуется выпадением органов брюшной полости через рану диафрагмы в плевральную полость. Подкожная эвентрация возникает обычно после лапаротомии (см.) в случаях расхождения швов на брюшине, мышцах и апоневрозе при неразошедшихся швах на коже. Эвентрация отличается от грыжи (см.) отсутствием грыжевого мешка, выстланного брюшиной.
Наиболее часто эвентрация наблюдается при резаных и колото-резаных ранах передней брюшной стенки (см.). При торако-абдоминальных повреждениях (см.) внутренняя эвентрация обычно происходит в левую плевральную полость, так как справа рану диафрагмы прикрывает печень. По сводной статистике А. В. Мельникова, во время Великой Отечественной войны эвентрация отмечалась у 13,8—23,2% раненых, оперированных по поводу ранений живота. После операций на органах брюшной полости, по данным Н. 3. Монакова, эвентрация наблюдается в 3% случаев. При всех видах эвентрации в рану чаще всего выпадают большой сальник (49% случаев) и тонкая кишка (29% случаев).
Обычно причиной послеоперационной эвентрации является нагноение операционной раны или перитонит (см.). У истощенных больных (алиментарная дистрофия, злокачественные новообразования, гиповитаминоз, травматическое истощение) эвентрация может наступить и без нагноения операционной раны. Метеоризм, парез кишечника, кашель, рвота, а также технические погрешности при наложении швов на рану способствуют расхождению ее краев с последующей эвентрацией.
Эвентрация после лапаротомии может возникать в разные сроки, но чаще всего в период от 6-го до 12-го дня после операции. При этом повязка внезапно обильно промокает серозно-геморрагической жидкостью, а иногда из-под нее выпадают органы брюшной полости.
Эвентрация служит показанием к экстренной операции. При отсутствии перитонита и нагноения раны выпавшие органы орошают раствором антибиотиков, вправляют в брюшную полость, а рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо так называемыми матрацными, или пластинчатыми, швами (см. Швы хирургические), которые накладывают толстым шелком, лавсаном, капроновой нитью. Швы проводят через всю толщу брюшной стенки, далеко отступая от краев раны. Снимают швы не ранее чем на 12—14-й день. При нагноении раны или перитоните после осторожного вправления выпавших петель кишечника рану заполняют тампонами с вазелиновым маслом или рыбьим жиром и накладывают асептическую повязку. Иногда на переднюю брюшную стенку поверх повязки накладывают гипсовую лонгету.
При эвентрации в случаях проникающего ранения брюшной полости всегда следует предполагать повреждение внутренних органов и проводить тщательную ревизию брюшной полости. Если кровоснабжение и герметизм стенки кишечной петли, выпавшей в рану, не нарушены и она не покрыта наложениями фибрина, то кишечную петлю обмывают раствором антибиотиков и антисептиков и погружают в брюшную полость. Выпавший сальник резецируют.
При внутренней эвентрации показана неотложная тораколапаротомия, резекция или вправление органов, выпавших из брюшной полости в плевральную, и ушивание раны диафрагмы.
Профилактика послеоперационной эвентрации заключается в тщательном наложении швов, предупреждении, раннем выявлении и лечении нагноений операционной раны, общеукрепляющем лечении, предупреждении и рациональном лечении пареза кишечника и легочных осложнений.
Библиогр.: Альперович Б. И. и Цхай В. Ф. Лечение эвентрации, Хирургия, № 3, с. 112, 1978; Гостищев В. К. и др. Послеоперационные эвентрации, Вестн. хир., т. 128, № 4,с. 132, 1982; Никифоров Б. И., Кац В. И. и Аверьянов А. П. Эвентрация в гнойную рану, Клин, хир., Ns 1, с. 36, 1982; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 12, с. 45, 412, М., 1949; Родионов В. В. и др. Послеоперационные эвентрации, Хирургия, № 10, с. 84, 1979; Трусов А. Я. Причины эвентраций и показания к релапаратомии у детей, Вестн. хир., т. 118, № 1, с. 89, 1977; Шапкин В. С. и Хорев Г. Н. Тактические и технические вопросы лечения эвентраций, Клин, хир., № 1, с. 52, 1977.
Эвентрация
Эвентрация — это выход внутренних органов через отсутствующий или поврежденный участок брюшной стенки. Проявляется видимым дефектом тканей, выпадением сквозь него абдоминальных органов, локальной и разлитой болезненностью брюшной полости, диспепсией, нарастающей интоксикацией. Диагностируется с помощью физикального осмотра, УЗИ внутренних органов, электроэнтерографии, торакальной рентгенографии. При неполной эвентрации возможно консервативное ведение с использованием плотного бандажа, в остальных случаях необходима реконструктивная пластика брюшной стенки.
МКБ-10
Общие сведения
Эвентрация — редкая хирургическая патология, при которой из-за образования сквозного дефекта брюшины, мышечного-апоневротического слоя, подкожной клетчатки, кожи брюшная полость разгерметизируется и внутренние органы выходят за ее пределы. Реже повреждение бывает непроникающим с выходом внутренностей под кожу.
Большинство эвентраций имеют травматическое происхождение, их распространенность особенно возрастает во время войны – по данным военных хирургов, заболевание выявляется у 14-23% пострадавших с ранениями живота. Расхождение швов на 10-20 сутки после лапаротомии отмечается у 0,5-3% пациентов. Распространенность эвентрации при экстренных абдоминальных операциях 10 раз выше. В 49% случаев в рану выходит большой сальник, в 29% — тонкая кишка.
Причины эвентрации
Выпадение абдоминальных органов имеет полиэтиологическое происхождение. Наиболее распространенной причиной эвентрации являются повреждения передней стенки живота — резаные, колото-резаные раны, ранения осколками при взрывах, разрывы под давлением массивных предметов, торакоабдоминальные травмы. Постлапаротомическому выпадению брюшных органов способствуют:
Крайне редко эвентрация является врожденной аномалией и вызывается действием различных дизонтогенетических факторов. Выпадение внутренних органов наблюдается у новорожденных с пороком в виде недоразвития передней брюшной стенки (гастрошизисом), внутриутробным разрывом амниотической оболочки эмбриональной грыжи пупочного канатика.
Патогенез
Механизм развития эвентрации определяется ее этиологией. При механических травмах нарушается целостность брюшной полости, диафрагмы, внутренности выходят в образовавшуюся рану. У некоторых пациентов стенки органов также повреждены. Патогенез послеоперационной эвентрации связан с несоответствием разрывной прочности раны воздействующим на нее нагрузкам. Созданный шов ослабляется при снижении регенераторной способности тканей за счет гнойных, гиперэргических, патологических невоспалительных процессов, недостаточности белка, фибрина, коллагена, других пластических материалов для заживления раны.
Провоцирующим фактором зачастую становится повышение абдоминального давления, которое растягивает края раны изнутри и способствует их прорезыванию шовным материалом. После расхождения раны в нее выпадают абдоминальные органы. Формирование врожденной эвентрации основано на недоразвитии отдельных элементов брюшной стенки: мускулатуры при гастрошизисе, всех слоев при грыже пупочного канатика. Независимо от патогенеза при контакте с окружающей средой внутренние органы обсеменяются инфекционными агентами, происходит дегидратация наружных оболочек, развивается воспалительный процесс.
Классификация
Систематизация форм эвентрации учитывает этиологию заболевания, локализацию, степень нарушения целостности брюшной стенки. По происхождению дефект бывает врожденным, травматическим, послеоперационным. При выходе внутренностей в окружающую среду эвентрация считается наружной, при эктопии в плевральную полость — внутренней. С учетом выраженности выпадения специалисты в сфере общей хирургии и гастроэнтерологии различают степени тяжести (этапы развития) постлапаратомической формы заболевания:
Симптомы эвентрации
При открытых травматических повреждениях выявляется дефект брюшной стенки, в который выходят внутренние органы. О возможной внутренней эвентрации свидетельствует резкая боль в грудной клетке, затруднение дыхания, выраженная одышка, кашель. У пациентов с травмами выражен болевой и геморрагический шок: отмечается спутанность сознания, бледность кожи, тахикардия, падение АД. При врожденной эвентрации в околопупочной области обнаруживается круглый или овальный дефект, через который выпадают вздутые, отечные, спаянные между собой петли кишечника. У новорожденного могут определяться другие аномалии развития.
Постлапаротомическая эвентрация развивается спустя 8-10 суток после оперативного вмешательства. При начинающемся выпадении органов пациенты жалуются на умеренные тупые боли в области шва. Отмечается асимметрия живота и локальная болезненность брюшной стенки. При прогрессировании болезни возникает фебрильная лихорадка, учащение пульса, резкое снижение артериального давления, повышенная потливость, ознобы. Для полной эвентрации характерно появление обильного геморрагического или гнойного раневого отделяемого, резкое ухудшение состояния больного, разлитые нестерпимые боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. В ране просматриваются внутренние органы.
Осложнения
При расхождении послеоперационных швов, открытых травмах всегда происходит вторичное инфицирование с формированием воспалительных инфильтратов, гнойников, перитонита, флегмоны брюшной полости. Возможно ущемление выпавших органов в ране. У иммунокомпрометированных пациентов с эвентрацией вследствие генерализации процесса может развиться сепсис. Выраженный эндотоксикоз приводит к нарушениям микроциркуляции вплоть до возникновения ДВС-синдрома. В 20-30% случаев заболевание завершается летальным исходом. Отдаленными последствиями выпадения брюшных органов являются образование больших вентральных грыж, трофические язвы рубца, спаечная болезнь, губовидные кишечные свищи.
Диагностика
Из-за наглядности патологических проявлений постановка диагноза всех форм эвентрации, кроме внутренней и подкожной, обычно не представляет затруднений. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование органов брюшной полости для оценки выраженности патологических изменений. Наибольшей информативностью отличаются:
Дифференциальную диагностику эвентрации проводят с послеоперационным перитонитом, нагноением раны, кишечной непроходимостью, рецидивом абдоминальной грыжи, воспалительным инфильтратом послеоперационной раны. Кроме наблюдения хирурга пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога, травматолога, инфекциониста, гематолога.
Лечение эвентрации
Врачебная тактика зависит от этиологии и степени тяжести выпадения. При травматической патологии рекомендовано ушивание раны с тщательной ревизией брюшной полости, антибактериальной и антисептической обработкой, резекцией выпавшего сальника и поврежденных участков кишечника. Пострадавшим с внутренней эвентрацией в неотложном порядке проводится тораколапаротомия с вправлением или резекцией пораженных брюшных органов, ушиванием диафрагмальной раны. Хирургическая коррекция врожденных форм заболевания осуществляется в течение 3-4 часов после рождения ребенка.
При неполной постлапаротомической эвентрации допустима консервативная терапия: больного переводят на постельный режим, регулируют функционирование кишечника, назначают антибиотики, инфузионную терапию. При I степени выпадения накладывают плотный бандаж, при II дополнительно санируют рану. Реконструктивную пластику при подкожной эвентрации производят через 2-3 месяца. Вторичные швы для устранения дефекта тканей при частичном выпадении органов накладывают на 6-8 день. При полной и истинной эвентрации вмешательство (устранение эвентрации) выполняют в экстренном порядке с учетом наличия или отсутствия гнойно-воспалительных процессов в послеоперационной ране и брюшной полости:
В послеоперационном периоде осуществляется уход за раной, для улучшения регенераторных процессов назначаются антибиотики, иммуностимуляторы, витаминотерапия. Проводится профилактика кишечной непроходимости и перитонита, дезинтоксикационная и противошоковая терапия с введением коллоидных и кристаллоидных растворов для коррекции метаболических нарушений.
Прогноз и профилактика
Исход эвентрации зависит от ее формы, своевременности диагностики и общего состояния пациента. Прогноз относительно неблагоприятный при 3-4 степени заболевания. При предупреждении травматического варианта болезни существенную роль играет снижение уровня криминогенной активности, соблюдение техники безопасности при выполнении работ в опасных условиях. Для профилактики послеоперационной эвентрации необходимо проводить грамотную премедикацию, соблюдать методику наложения швов на рану, назначать адекватную медикаментозную терапию для стимуляции репаративных процессов и укрепления иммунитета.
Эвентрация кишечника что это
Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница
Рязанская областная клиническая больница
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ, ГБУ РО «Областная клиническая больница», Рязань, Россия
Рязанская областная клиническая больница
Кафедра хирургии акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования РГМУ им. акад. И.П. Павлова, Рязань, Россия
Выпадение прямой кишки с эвентрацией подвздошной и сигмовидной кишки
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3): 94-96
Сажин В. П., Хубезов Д. А., Огорельцев А. Ю., Пучков Д. К., Родимов С. В. Выпадение прямой кишки с эвентрацией подвздошной и сигмовидной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(3):94-96.
Sazhin V P, Khubezov D A, Ogorel’tsev A Yu, Puchkov D K, Rodimov S V. Rectal prolapse with ileum and sigmoid colon eventration. Khirurgiya. 2017;(3):94-96.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017394-96
Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница
Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница
Рязанская областная клиническая больница
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ, ГБУ РО «Областная клиническая больница», Рязань, Россия
Рязанская областная клиническая больница
Кафедра хирургии акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования РГМУ им. акад. И.П. Павлова, Рязань, Россия
Первое описание выпадения прямой кишки, или ректального пролапса, известно из египетского папируса, датированного 1500 г. до н.э. [2, 23]. В трактате Гиппократа «О фистулах», датированном 400 г. до н.э., впервые описан способ лечения подвешиванием больного вниз головой на 3 сут и применением каустической соды [1, 25]. В средние века выпавшую кишку вправляли палкой и прижигали каленым железом [1].
По данным А.И. Мусина, частота ректального пролапса составляет около 9% проктологических заболеваний, он в основном встречается в возрасте старше 50 лет и чаще у женщин преклонного возраста (пик приходится на возраст от 70 до 80 лет) [2].
Различают пролапс слизистой прямой кишки, внутренний пролапс, или инвагинацию прямой кишки, и полностенный (полный, истинный) ректальный пролапс. Для лечения предложено множество методик промежностных и трансабдоминальных вмешательств, фиксирующих и резекционных операций [1, 29].
Приводим клиническое наблюдение.
Больная К., 87 лет, была доставлена в экстренном порядке с жалобами на отсутствие стула в течение нескольких дней и выпадение участка кишечника из ануса давностью более суток. До этого в течение многих лет отмечала выпадение прямой кишки, которое вправляла самостоятельно, за медицинской помощью не обращалась. Из сопутствующих заболеваний у больной были установлены гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца.
При осмотре (рис. 1) отмечено выпадение за пределы анального кольца прямой кишки, сигмовидной кишки с некротическими изменениями (серозная оболочка дряблая, серого цвета) и петель тонкой кишки с признаками нарушения кровоснабжения (серозная оболочка багрово-синюшного цвета с цианотичными пятнами, перистальтика отсутствует). Также установлены признаки общего тазового пролапса с опущением матки, элонгацией шейки матки III степени. Живот умеренно вздут, перистальтика усилена, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Рис. 1. Вверху видны петли тонкой кишки с признаками нарушения кровоснабжения, внизу слева выпавшая прямая кишка, внизу справа некротизированная сигмовидная кишка с жировыми подвесками (интраоперационные фотографии).
Больная оперирована в экстренном порядке. При ревизии промежности под наркозом определили полностенное выпадение прямой кишки (цилиндр длиной 10 см) с некрозом и перфорацией передней стенки (дефект диаметром 4 см), эвентрацию через перфорационный дефект сигмовидной кишки с ее некрозом и нескольких петель тонкой кишки с сомнительной жизнеспособностью. Выполнена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости выявлено небольшое количество прозрачного серозного экссудата (посев — стерильно). Петли тонкой кишки были умеренно расширены до 4 см с активной перистальтикой. Выявлена эвентрация подвздошной кишки (на расстоянии 20 см от илеоцекального угла) и сигмовидной кишки (средний и дистальный участки) через прямую кишку. Слепая и восходящая ободочная кишки также были несколько расширены, серозная оболочка их цианотична, что было расценено как нарушение венозного кровотока. Гистологическое заключение: тромбоз в системе подвздошно-ободочной вены. С учетом некротических изменений сигмовидной кишки, сомнительной жизнеспособности подвздошной кишки было решено резецировать эвентрированные участки кишечника. Со стороны брюшной полости была мобилизована и пересечена подвздошная кишка в пределах 10 см от илеоцекального угла и 2 м от связки Трейтца. Сигмовидная кишка мобилизована и пересечена в верхней трети. Резецированные участки кишки извлечены со стороны промежности. Прямая кишка вместе с перфорационным отверстием резецирована со стороны промежности, просвет ушит двухрядным швом, культя прямой кишки введена за анальное кольцо (рис. 2).
Рис. 2. Заключительные этапы операции обструктивной резекции прямой и сигмовидной кишки (интраоперационные фотографии).
Дефект тазовой брюшины ушили из лапаротомного доступа. Принимая во внимание признаки нарушения кровоснабжения правых отделов толстой кишки и высокий риск послеоперационных осложнений, выполнили правостороннюю гемиколэктомию. Сформировали илеотрансверзоанастомоз бок в бок, вывели концевую сигмостому.
Таким образом, в итоге выполнили гемиколэктомию справа, резекцию 1 м подвздошной кишки, обструктивную резекцию сигмовидной и прямой кишки, концевую сигмостомию.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводили инфузионную терапию, антибиотикопрофилактику, профилактику тромбоэмболических осложнений. Пациентка выписана на 11-е сутки после операции.
Обсуждение
Некоторые авторы [8, 15] объясняют механизм эвентрации образованием скользящей грыжи с вовлечением дугласова кармана брюшины при ректальном пролапсе с последующими ишемией, некрозом шейки грыжевого мешка и передней стенки прямой кишки. Среди других возможных причин указывают на изъязвление слизистой прямой кишки [19]. В представленном клиническом наблюдении мы не можем сделать однозначный вывод о наличии предшествовавшей солитарной язвы прямой кишки, однако локализация перфорационного отверстия на передней стенке и отсутствие явных некротических изменений стенки вокруг него косвенно свидетельствуют в пользу этого предположения.
Подходы к лечению в подобных ситуациях разнятся и зависят от таких факторов, как состояние (жизнеспособность) кишки, наличие перитонита, общее состояние больного, тяжесть сопутствующих заболеваний [15, 16, 20]. По данным литературы, 100% смертность отмечена при выполнении вправления кишки. При ушивании дефекта прямой кишки смертность снижалась до 46%, при ушивании и выполнении колостомы — до 23%. В 3 описанных наблюдениях обструктивной резекции по типу операции Гартмана летальных исходов не было [4, 16]. Решение о выполнении обструктивной резекции сигмовидной кишки (по типу Гартмана) было принято нами с учетом возраста пациентки, нарушений кровоснабжения, наличия некроза сигмовидной кишки и необходимости выполнения стомирующей операции.
Большинство авторов [17, 26] сходятся во мнении, что операцию следует начинать с лапаротомии, однако M. Antony и M. Memon [6] в 2005 г. опубликовали успешный опыт применения лапароскопической техники в случае, подобном нашему (однако без некроза кишки). Считается, что некротизированная кишка должна быть резецирована из промежностного доступа [12, 24, 27]. Однако эвентрированную тонкую кишку в большинстве наблюдений вправляли в брюшную полость, после чего при наличии некротизированного участка производили его резекцию. Для предотвращения контаминации брюшной полости мы произвели резекцию кишки через лапаротомный доступ, а удаление препарата — со стороны промежности, без репозиции кишки. Такой подход считаем важным для успешного исхода лечения.
По данным литературы, после репозиции тонкой кишки дефект стенки прямой кишки чаще ушивают трансанально, а затем при наличии ректального пролапса большинство авторов рекомендуют резекцию прямой кишки с наложением анастомоза (операцию Альтемаера) и превентивной стомой [8, 17]. Другие авторы описывают операцию Тирша с превентивной сигмостомией как более щадящую у больных с высоким риском развития осложнений [26].
Итак, выполнение операции Гартмана в нашем клиническом наблюдении обусловлено необходимостью резекции больших участков кишки, обязательного стомирования, а также рисками развития осложнений при низком ректальном анастомозе и опасностью повторного вмешательства на фоне коморбидных заболеваний пациентки старческого возраста [7].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Кишечные стомы
Что такое стома
Что такое кишечная стома
При формировании стомы из какого-либо отдела толстой кишки, она носит название колостома – это общее название для всех искусственных соустий толстой кишки.
Кроме того, наименование стомы может указывать на тот отдел толстой кишки, который был использован для ее формирования. Так, из слепой кишки (caecum– лат.) может быть сформирована цекостома, из восходящей ободочной кишки (colonascendens – лат.) – асцендостома, из поперечной ободочной кишки (colontransversum – лат.) формируют трансверзостому, из нисходящей ободочной кишки (colondescendens – лат.) формируют десцендостому, а из сигмовидной кишки (сolonsygmoideum – лат.) формируют сигмостому. Наиболее часто встречаются стомы, сформированные на наиболее мобильном отделе толстой кишки – на петле поперечной ободочной кишки.
В каких случаях и для чего формируют кишечные стомы
Спектр заболеваний и состояний при которых необходимо формировать кишечную стому довольно широкий. Среди заболеваний можно выделить колоректальный рак: рак прямой кишки или рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, тяжелые и осложненные формы неспецифического язвенного колита, болезнь Крона, осложненные формы острого дивертикулита, при оперативном лечении множественных ножевых и огнестрельных ранениях кишечника.
Многие пациенты с опухолевыми заболеваниями кишечника поступают в стационар в тяжелом состоянии, часто с осложненными формами заболевания. Данным пациентам в экстренном порядке проводят операции, которые и завершаются формированием кишечной стомы. Как правило, создание стомы позволяет (в данной ситуации) подготовить пациента для более сложного и радикального лечения.
В других же случаях, при выполнении определенного рода плановых операций, например, при низкой передней резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки, формирование стомы является необходимым условием для уменьшения риска несостоятельности вновь сформированного соединения между двумя фрагментами кишечника и, соответственно, является мерой профилактики возникновения интраабдоминальных абсцессов и перитонита – серьезных хирургических осложнений, которые могут возникнуть в результате несостоятельности межкишечного соустья.
Навсегда ли устанавливается кишечная стома?
Стома может быть временной и постоянной.
Временная стома
Временная стома формируется для ограничения прохождения кишечного содержимого по кишке, при необходимости исключения воздействия каловых масс на зону анастомоза – хирургически сформированного соединения между двумя концами кишки; или в том случае, если не удается добиться хорошей подготовки кишки к операции (при нарушении кишечной проходимости из-за опухоли или спаек). Также формирование временной стомы может потребоваться при этапном хирургическом лечении пациентов с болезнью Крона, семейным аденоматозном полипозе, когда на первом этапе выполняется удаление всей ободочной кишки или всей ободочной кишки вместе с прямой кишкой с формированием J-образного резервуара; при недержании (анальной инконтиненции) тяжелой степени.
Хирургическое лечение осложненных форм острого дивертикулита (операция Гартмана или операции по типу Гартмана) заканчивается формированием концевой сигмостомы. В последующем, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение реконструктивно-восстановительной операции, при которой стому удаляют, а проходимость кишечника восстанавливают.
При низкой резекции прямой кишки, создание защитной (превентивной) стомы также носит временный характер. В определенные сроки, после проведения проктографии – метода исследования, подтверждающего состоятельность анастомоза, стому ликвидируют.
Постоянная стома
При радикальном хирургическом лечении рака прямой кишки и рака анального канала с распространением опухолевого процесса на сфинктерный аппарат прямой кишки (анальные сфинктеры) – выполняют удаление сфинктерного аппарата вместе с опухолью. В данной ситуации хирург формирует концевую постоянную стому на передней брюшной стенке, которая и является новым противоестественным задним проходом (anuspraeternaturalis – лат.).
Будет ли стома временной или постоянной, во многом зависит от основного заболевания, а также от многих других факторов: возраста человека, сопутствующих заболеваний, осложнений после операции, анатомических особенностей пациента.
Получить четкий ответ по поводу возможности ликвидации стомы можно у лечащего врача.
Как формируют стому
Конкретную локализацию колостомы определяет хирург с учетом клинической ситуации, анатомических особенностей пациента. Кроме того, обязательно берется в расчет состояние наружных покровов и брюшной стенки — шрамы и рубцы значительно осложняют установку калоприемника.
Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки.
Как работает стома? Физиология стомы
Консистенция, цвет каловых масс и частота смены или опорожнения калоприемника будут отличаться в зависимости от того, какой отдел кишечника былиспользован для формирования кишечной стомы.
Стомы тонкой кишки
Содержимое тонкой кишки жидкое и щелочное, поэтому такое же по химическому составу и консистенции отделяемое по тонкокишечной стоме и выделяется. Щелочная реакция отделяемого данной разновидности стом является причиной, по которой возникает сильное раздражение кожи – при попадании содержимого стомы на нее. Длительный контакт химуса с кожей приводит к формированию незаживающих эрозий и язв на коже.
Стомы толстой кишки (колостомы)
Какая диета предпочтительна для стомированного пациента
Весьма важно, чтобы пищевой рацион стомированных пациентов был сбалансированным и разнообразным, включал самые различные продукты. Как правило, специальной диеты не требуется. После операции надо возвращаться к обычному регулярному питанию. Лучше всего постепенно расширять диету, добавляя по одному виду продукта в день, отмечая при этом изменения в характере и частоте стула и делая соответствующие выводы. Надо стараться есть не спеша, часто и понемногу, хорошо пережевывая пищу.
Необходимо учитывать, что некоторые продукты питания закрепляют стул, а другие, наоборот, вызывают его послабление. Изменяя свой рацион, пациент может отрегулировать частоту актов дефекации до одного-двух раз в сутки.
Закрепляющее действие оказывает белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, рисовая каша на воде, сливочное масло, отварные мясо и рыба, вареные вкрутую яйца, бульоны, картофельное пюре, черный чай, какао, некоторые фрукты (груша, айва).
Послабляют: черный ржаной хлеб, овсяная каша, жареное мясо, рыба и сало, сырое молоко, кефир, простокваша, сметана, большинство овощей и фруктов (капуста, свекла, огурцы, виноград, яблоки, сливы, инжир).
Повышенному газообразованию способствуют бобовые, капуста, сахар, газированные напитки. Неприятный запах из колостомы может появиться, если пациент употребляет слишком много яиц, лук, чеснок.
Смогу ли я контролировать процесс дефекации при наличии стомы
Кишечную стому необходимо рассматривать как задний проход (противоестественный анус), но расположенный в другом месте, на животе. Особенностью нового противоестественного ануса является отсутствие сфинктерного аппарата, а значит и функции держания.
Зачастую вы не будете чувствовать позыва на дефекацию, кал и газы будут отходить спонтанно, вы не сможете контролировать этот процесс. Однако, получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, можно справиться с этой новой особенностью самогигиены и быта.
Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанном из газонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначены не только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы, и фиксируются на коже живота сразу после формирования стомы в финале операции. Предлагаемые производителями современные калоприемники компактны, незаметны под одеждой.
Какие могут быть осложнения при наличии кишечной стомы
Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)
Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).
Проявления дерматита: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие язвочки на коже вокруг стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли. Возможно развитие аллергической реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой. Если аллергия выражена, то следует на некоторое время отказаться от использования приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач. Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне фиксации стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.
Гипергрануляции в области стомы
Эвентрация тонкой кишки
Эвагинация
Эвагинация – выворот кишки наружу. Чаще возникает у детей. Определенную роль в возникновения данного осложнения могут играть постоянно повышенное внутрибрюшное давление, усиление перистальтической деятельности приводящего отдела кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Эвагинация может быть незначительной, и ее можно устранить легким нажатием, но иногда она массивная, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. В большинстве случаев хирургическая помощь не требуется, но пациенту приходится постоянно вправлять выпавшую кишку.
Стриктура стомы
Стриктура стомы – сужение выходного отверстия стомы. Развивается чаще всего при склонности тканей (кожи) к формированию келоидных рубцов. Реже причиной стеноза может стать ушивание передней брюшной стенки вокруг стомы. При этом осложнении задерживается опорожнение, а в редких случаях возможно развитие непроходимости кишечника. При постепенном формировании сужения (стриктуры) выходного отверстия стомы, борьба пациента с данным осложнением сводится к изменению диеты и формированию мягких каловых масс, что значительно облегчает их отхождение через суженное отверстие. В дальнейшем расширить сужение удается методом бужирования, путем введения в суженное отверстие предметов медицинского назначения (резиновый зонд, катетер). Устранить стриктуру консервативным путем (бужированием) не всегда удается, тогда прибегают к оперативному пособию. В ходе операции, по показаниям, стому ликвидируют или выполняют ее реконструкцию.
Кровянистые выделения из стомы
В большинстве случаев появление крови вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если кровотечение обильное, необходимо обратиться к врачу.
Ретракция (втяжение стомы)
Это постепенная дислокация стомического отверстия ниже уровня кожи, втяжение может быть по всей окружности стомического отверстия или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение (реконструкция стомы).
Парастомальные грыжи (грыжи в зоне формирования стомы)
Пациенты даже с небольшими размерами парастомальных грыж могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. При ущемлении парастомальных грыж возможно только хирургическое лечение.
Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой
Сроки проведения реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально и зависят от первоначального диагноза, вида предполагаемого вмешательства, общего состояния больного.
Реконструктивно-восстановительные и пластические операции относятся к категории наиболее сложных в колопроктологии и должны выполняться исключительно квалифицированными хирургами со специальной подготовкой и достаточным для этого опытом.
В настоящее время восстановление непрерывности кишечника при ликвидации стом является одной из актуальных задач абдоминальной хирургии.
Выполнение реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке приобретает высокую актуальность для социально-трудовой реабилитации и улучшения качества жизни стомированных пациентов (пациентов с илео- или колостомой). Данное вмешательство по технической сложности иногда превосходит первичную операцию, но при этом методы хирургической коррекции при ликвидации стом за последние 10 лет практически не претерпели кардинальных изменений.
До настоящего времени точные сроки вос-становления кишечной непрерывности при стомах не определены и в зависимости от различных факторов составляют от 2-3 недель до 1,5 лет.
При двуствольном типе колостомы проводят выделение петли кишки из окружающих тканей, в дальнейшем формируют анастомоз из стенок кишечника.
У больных с одноствольной концевой колостомой после операции типа Гартмана для восстановления непрерывности толстой кишки требуется сложная реконструктивная операция. Участки кишки соединяют методами «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Сразу после формирования анастомоза перед ушиванием раны передней брюшной стенки обязательно проверяют герметичность соединения путем контрастирования или воздушной пробы
Наличие отягчающих факторов в виде колостомических и параколостомических осложнений усложняет задачу хирурга на этапе выполнения повторного вмешательства. Параколостомические и вентральные грыжи, стриктуры колостомы, лигатурные свищи, эвагинациистомы приводят к дополнительному инфицированию предстоящего операционного доступа.
В Клинике ККМХ проводятся все виды реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке, а также восстановительные операции при наличии илеостомы – с наличием парастомальных осложнений или без них.