Факорефракционная хирургия что это

Перенесшие рефракционную операцию люди в большинстве своем (95%) в дальнейшем не нуждаются в ношении корригирующей оптики для зрения вдаль. Идеальные кандидаты для метода – это люди, не имеющие какой-либо иной глазной патологии, не удовлетворенные ношением очков или контактных линз.

Ниже приведены основные методы, применяемые в рефракционной хирургии.

Фоторефракционная кератэктомия

При выполнении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) осуществляют фотоабляцию передней поверхности роговичной стромы лучом эксимерного лазера. Таким образом происходит хирургическая коррекция миопии, гиперметропии и астигматизма. До фотоабляции, эпителий роговицы удаляется, поэтому следующие за процедурой 3-4 дня, в которые происходит регенерация ткани, пациенты носят бандажные линзы для облегчения состояния.

ФРК – метод выбора хирурга для проведения лазерной коррекции у пациентов с тонкой роговицей и дистрофией боуменовой мембраны в анамнезе.

Преимуществом ФРК является большая толщина интактной остаточной стромы, что уменьшает риск возникновения эктазий. Кроме того, у метода отсутствуют осложнения характерные для технологий связанных с формированием роговичного лоскута-флэпа.

Среди недостатков ФРК: более высокий риск помутнения роговицы, когда абляция выполняется на ее обширном участке, длительное восстановление и продолжительное применение (3-4 мес.) противовоспалительных капель со стероидами в послеоперационном периоде. Большая часть пациентов (95%) после операции имеют зрение на уровне 20/40 (0,5) и не нуждаются в дополнительной внешней оптической коррекции.

Лазерный кератомилез

Среди недостатков ЛАСИК, осложнения, обусловленные моделированием лоскута-флэпа. К ним относятся: необходимость сохранения в процессе абляции максимальной толщины роговицы, чтобы предотвратить развития эктазии роговицы, дислокация лоскута. Эктазия роговицы или кератоконус возникает в случае, когда роговичная толщина из-за истончения не способна противостоять нестабильному внутриглазному давлению и постепенно выпячивается в виде конуса, что вызывает затуманивание зрения, рост миопии и неправильного астигматизма.

Интрастромальные роговичные сегменты

Роговичные сегменты (ИРС), это тонкие дугообразные полукольца, выполненные из биосовместимого пластика. Их попарно устанавливают в периферическую строму роговицы через небольшой радиальный разрез ее, на 2/3 глубины. Кривизна роговицы в е центре после имплантации ИРС уменьшается, что компенсирует близорукость. Имплантация ИРС целесообразна при слабой степени миопии и астигматизме до 1 диоптрии. Оба интрастромальных сегмента устанавливаются в периферической зоне роговицы, оставляя оптический центр абсолютно прозрачным. Операция является обратимой и, при необходимости, сегменты могут быть заменены или удалены совсем.

Имплантация ИРС обеспечивает стабильно хорошие результаты послеоперационного зрения. Клинические исследования показывают улучшение остроты зрения до 20/40 (0,5) у большинства пациентов (97%).

К осложнениям хирургического вмешательства, специалисты относят: возникновение астигматизма или его усиление, недо- или гиперкоррекцию, присоединение инфекции, выбор неверной глубины для размещения сегментов, светобоязнь, эффект гало в послеоперационном периоде.

Проводящая кератопластика (ПК)

Факичные ИОЛ

Имплантация факичных ИОЛ показана пациентам с высокой степенью миопии, когда по объективным причинам лазерная коррекция зрения невыполнима. Процедура проводится с сохранением естественного хрусталика, что и отличает методику от применяющейся при катаракте. Факичная линза устанавливается через малый разрез перед радужкой или непосредственно за ней. Для хирургического вмешательства необходима стерильная операционная.

Осложнения операции включают: возникновение катаракты, глаукомы, присоединение инфекции, потерю клеток эндотелия.

Методика показана пациентам с пресбиопии, присоединившейся к гиперметропии высокой степени. Техника выполнения аналогична операции по поводу катаракты, хотя удаляется прозрачный хрусталик. Для имплантации пациенту рекомендуется мультифокальная ИОЛ, которая обеспечит правильную фокусировку на разных расстояниях без дополнительной коррекции очками.

Ленсэктомия может осложняться: присоединением инфекции и разрывом задней хрусталиковой капсулы, что повлечет дальнейшее хирургическое лечение. У пациентов молодого возраста с миопией, операция должна выполняться очень осторожно из-за высокого риска отслоения сетчатки.

Кератотомия (радиальная и астигматическая)

Рефракционная операция кератотомия имеет своей целью изменение формы роговицы, что достигается выполнением глубоких разрезов на роговице, которые моделируются алмазным лезвием.

Данная методика была предшественницей лазерной коррекции зрения и в современной рефракционной хирургии, практически не применяется из-за отсутствия явных преимуществ перед коррекцией зрения лазером. Последствиями радиальной кератотомии могут стать: изменение четкости и остроты зрения в течение суток, возникновение в долгосрочной перспективе гиперметропии, что сопряжено с повторными операциями.

Проведение астигматической кератотомии с помощью фемтосекундного лазера целесообразно для коррекции астигматизма. Она выполняется в процессе операции по поводу катаракты либо после пересадки роговицы.

Противопоказания и осложнения рефракционной хирургии

При прохождении предоперационного обследования, отказ получают пациенты с офтальмологическими заболеваниями в острой форме, включая лиц с выраженным синдромом сухости глаз. Также пациенты не должны иметь в анамнезе аутоиммунных заболеваний и болезней соединительной ткани, которые тормозят заживление раны.

Операция может послужить толчком для возникновения рецидива скрытого вируса простого герпеса, о чем пациентам даются соответствующие рекомендации. Возраст кандидата не должен быть менее 18 лет, а подтвержденная стабильность рефракции глаз – менее одного года.

Противопоказанием к выполнению операции, также является прием некоторых медикаментозных средств, к примеру, изотретиноина и амиодарона. Среди побочных эффектов процедуры можно выделить временные явления, такие как: ощущение инородного тела, сухость глаз, «короны» вокруг источников света, светобоязнь. В некоторых случаях подобные симптомы сохраняются достаточно продолжительно.

К возможным осложнениям специалисты относят гипер- и недокоррекцию, присоединение инфекции, возникновение неправильного астигматизма. Эксимерлазерные процедуры, проводятся на поверхностных слоях стромы и способны вызывать их помутнение. Когда инфекционные осложнения, неправильный астигматизм либо возникшие помутнения становятся причиной стойких изменений в центре роговицы, максимально корригированное зрение нередко утрачивается. Однако, если противопоказания к рефракционной операции отсутствуют, возможный риск осложнений очень мал (менее 1%).

Где выполнить рефракционную операцию в Наро-Фоминске

Рефракционная хирургия – одно из основных направлений «Центра коррекции зрения» в Наро-Фоминске. Наши специалисты владеют всеми современными методами исправления аномалий рефракции. А оснащение клиники самой современной офтальмологической техникой позволяет возвращать пациентам отличное зрение быстро, безболезненно и со стойким послеоперационным эффектом.

Цена рефракционных операций в нашей клинике зависит от выбранного метода. Окончательная стоимость лечения определяется на очной консультации с офтальмологом. С расценками Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Обращайтесь к профессионалам и мы сохраним Ваше зрение!

Источник

Автор:

Рефракционная хирургия – направление современной офтальмологии, специалисты которого занимаются операциями по исправлению аномалий рефракции человеческого глаза (близорукости (миопии), дальнозоркости (гипермиопии), астигматизма), другими словами, хирургической коррекцией зрения.

Немного истории

История насчитывает уже более 2-х веков, как была сделана первая попытка исправить рефракционные ошибки природы. Конечно, в глубокой древности, попытки эти были весьма примитивны. К примеру, при высокой степени близорукости, просто удаляли с обычного места хрусталик глаза. Распространения, данная операция не получила, так как очень часто возникали серьезные осложнения: инфекции, отслоение сетчатки.

Современные методы рефракционной хирургии

Около двадцати лет назад, кератотомию сменил новый хирургический метод – эксимер-лазерная коррекция. Ее цель – максимальное улучшение остроты зрения, при котором, пациенту можно обходиться без очков или контактных линз, или пользоваться более слабыми стеклами.

В ходе эксимер-лазерной коррекции, запрограммированное удаление тонких слоев ткани, делает центр роговицы более плоским при миопии, более выпуклыми в случае гиперметропии, ровным и правильным при астигматизме. Операция приводит к изменению преломляющей силы роговицы и повышению остроты зрения.

Послеоперационный период обоих операций, никаких особых ограничений для пациента не требует. Важно не тереть прооперированный глаз, чтобы не произошло смещения установленной роговицы. В течение недели, специалисты советуют не купаться в хлорированной воде, не ходить в сауну и не оставаться в помещении вместе с курильщиками. Кроме того, на этот период лучше отказаться от использования спреев, то есть, не подвергать глаз раздражающему воздействию внешних факторов.

На данный момент хирурги-офтальмологи могут предложить пациентам до 11 видов рефракционных методик. Однако идеализировать данный метод коррекции, при том, что его признают самым лучшим и точным, все же не стоит.

Известны случаи, когда после всесторонней диагностики и применения всех возможных методик лечения, определить причину нарушения зрения невозможно. В этом случае, операцию откладывают на некоторый срок, в течение которого, врачи помогают пациенту приспособиться к использованию очков или контактных линз.

Когда проводить операцию?

Один из самых животрепещущих вопросов, интересующих подавляющее большинство пациентов: когда же проводить операцию?

Стоит ли выполнить коррекцию зрения в молодом возрасте либо лучше отдать предпочтение очкам и контактным линзам?

Ответ очевиден. Операция необходима, когда она направлена на излечение каких-либо заболеваний глаз или последствий травм, в случае неэффективности или слабой эффективности консервативных методов лечения. Также, ее однозначно необходимо выполнять при помутнении роговицы или хрусталика.

В этих случаях, операция – единственно возможный способ сохранить и улучшить зрение пациента.

Если же, прозрачность роговицы и хрусталика не нарушена, а пациент без дискомфорта пользуется очками или контактными линзами, то долг врача, предупредить его о существующем риске возникновения осложнений, при попытке добиться «косметического эффекта», избавившись от очков. И выбор, в этом случае остается за пациентом.

Правда, необходимо отметить, что риск осложнений, вызываемых лазерными операциями крайне низок – только 1%. В этот 1% осложнений входят, и любые покраснения глаза, и всевозможные воспалительные процессы, и изъязвления глазных тканей, и просто неудовлетворенность пациентами исходом операции.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

В МГК имплантируются различные виды колец и сегментов при кератоконусе. Уточнить стоимость различных имлантатов и их установки, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Источник

Рефракционная хирургия

, MD, L.Ac, University of Pittsburgh School of Medicine

Рефракционная хирургия направлена на изменение кривизны роговицы для более точной фокусировки света на сетчатке. Цель рефракционной хирургии заключается в уменьшении зависимости от очков или контактных линз. Большинство людей, перенесших рефракционную операцию, достигли этой цели; > 95% лиц не нуждаются в последующем ношении корригирующих линз для зрения вдаль.

Идеальными кандидатами для рефракционной хирургии являются здоровые люди в возрасте 18 и более лет, которые не удовлетворены ношением очков или контактных линз и не имеют другой глазной патологии.

Противопоказания к рефракционной хирургии включают:

Острые глазные заболевания, в том числе сильную сухость глаз

Аутоиммунные заболевания или заболевания соединительной ткани, которые могут ухудшить заживление ран

Прием изотретиноина или амиодарона

Рефракция должна быть стабильной хотя бы в течение последнего года перед операцией. После операции может произойти реактивация латентного вируса простого герпеса, поэтому пациенты должны быть соответственно об этом осведомлены.

Побочные эффекты рефракционной хирургии включают такие временные симптомы, как:

Ощущение инородного тела

Чувствительность к свету

Ореолы вокруг источников света

Порой эти симптомы сохраняются.

Возможные осложнения включают:

Проведение эксимер-лазерных процедур, затрагивающих поверхностные слои стромы, может приводить к возникновению помутнения. Если инфекция, неправильный астигматизм или формирование помутнения приводят к постоянным изменениям в центральной части роговицы, может быть утрачена наилучшая корригированная острота зрения. При отсутствии противопоказаний к рефракционной хирургии риск осложнений низкий, шанс потери зрения менее 1%.

Виды рефракционной хирургии

Две наиболее распространенные процедуры в рефракционной хирургии это:

Лазерный кератомилез (ЛАСИК)

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК)

Другие виды рефракционной хирургии включают:

Экстракция лентикулы через малый разрез (SMILE)

Факичные интраокулярные линзы (ИОЛ)

Экстракция прозрачного хрусталика

Внутрироговичные кольцевые сегменты (INTACS)

Лазерный кератомилез in situ (ЛАСИК)

При ЛАСИК лоскут ткани роговицы создается с помощью фемтосекундного лазера или механического микрокератома. Лоскут возвращают на место и крепят лежащее в основе стромальное ложе с помощью эксимерного лазера (фотоабляция). Затем без наложения швов заменяют лоскут. Поскольку поверхностный эпителий центральной зоны остается неповрежденным, зрение быстро восстанавливается. Большинство пациентов отмечают значительное улучшение уже на следующий день. ЛАСИК используется для лечения миопии, гиперметропии и астигматизма.

Преимущества ЛАСИК перед фоторефракционной кератэктомией (ФРК) заключаются в отсутствии реакции заживления центральной стромы (эпителий роговицы в центре не удаляется, что уменьшает риск образования помутнения центральной зоны роговицы во время проведения ФРК), более коротком периоде реабилитации и меньшей выраженности болевых ощущений в послеоперационном периоде.

Недостатки этого метода включают возможные осложнения во время/после операции, связанные с формированием лоскута, такие как дислокация лоскута и отдаленная эктазия роговицы. Эктазия развивается в тех случаях, когда толщина роговицы уменьшена до уровня, при котором внутриглазное давление вызывает нестабильность и выпячивание истонченной и ослабленной роговичной стромы. Может появиться нечеткость зрения, увеличение близорукости и нерегулярный астигматизм.

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК)

ФРК может быть более подходящей альтернативой для пациентов с тонкой роговицей или дистрофией базальной мембраны эпителия роговицы.

Преимуществом ФРК является общая толщина остаточного стромального ложа, что уменьшает, но не устраняет риск эктазии и осложнений, связанных с формированием роговичного лоскута.

Недостатки проведения ФРК заключаются в потенциальном развитии помутнения роговицы в тех случаях, когда абляции подвергается обширный участок роговицы, и в необходимости долгого послеоперационного применения кортикостероидов в каплях (в течение нескольких месяцев). Внутриглазное давление у послеоперационных пациентов, которые используют местнодействующие кортикостероиды, должно тщательно контролироваться, потому что были зарегистрированы случаи кортикостероидной глаукомы после ФРК.

Экстракция лентикулы через малый разрез (SMILE)

Эффективность, предсказуемость и безопасность SMILE схожи с лазерным инстрастромальным кератомилезом (LASIK), с дополнительным преимуществом в том, что он устраняет образование роговичного лоскута и сопутствующие риски. Еще одним преимуществом SMILE является снижение степени развития послеоперационной денервации роговицы и более быстрой регенерацией нерва роговицы по сравнению с LASIK.

Недостатки включают в себя увеличение числа случаев потери всасывающей способности (что может потребовать прерывания процедуры) и трудность с улучшениями (дополнительные операции для исправления остаточной аномалии рефракции).

Факичные интраокулярные линзы (ИОЛ)

Линзы-вкладыши

Преимущества имплантации роговицы в том, что они улучшают зрение вблизи с уменьшением на 1 или 2 линии при видении вдаль в откорректированном глазу. Кроме того, при желании линзы-вкладыши можно удалить хирургическим путем.

К недостаткам можно отнести риск помутнения или воспаления роговицы, которое требует длительного местного применения стероидов и может привести к появлению бликов, эффекта «гало», а также трудностям во время чтения при тусклом свете. Осложнения могут включать в себя смещение имплантов, сухость глаза и врастание эпителия.

Удаление хрусталика

Удаление прозрачного хрусталика можно рассматривать у пациентов с высокой гиперметроприей и уже имеющейся пресбиопией. Техника выполнения соответствует операции по поводу катаракты, но с прозрачным хрусталиком и без катарактного поражения. Могут быть вставлены ИОЛ с увеличенной глубиной резкости, трифокальные, мультифокальные или аккомодационные ИОЛ, которые позволяют пациенту фокусироваться в широком диапазоне расстояний без дополнительного использования очков.

Основными осложнениями удаления прозрачного хрусталика являются развитие инфекции и разрыв задней капсулы хрусталика, кооторые требуют дополнительного хирургического вмешательства. Удаление прозрачного хрусталика должно выполняться с большой осторожностью у молодых пациентов с миопией из-за повышенного риска послеоперационной отслойки сетчатки.

Интракорнеальные кольцевые сегменты (ИККС)

ИККС представляют собой тонкие дугообразные сегменты из биосовместимого пластика, которые попарно имплантируются через маленький радиальный разрез роговицы в периферическую роговичную строму на 2/3 ее глубины. После имплантации ИРС кривизна центральной зоны роговицы уменьшается, что компенсирует близорукость. ИРС используется при лечении миопии слабой степени ( 3,0 диоптрий) и минимального астигматизма ( 1,0 диоптрии). ИРС сохраняет центральную оптическую зону прозрачной, т. к. оба сегмента размещаются в периферической части роговицы. При необходимости ИРС могут заменяться или даже удаляться.

Осложнения включают появление или усиление астигматизма, недостаточную коррекцию, гиперкоррекцию, инфекцию, светобоязнь, ореолы вокруг источников света и размещение сегментов на неправильной глубине. В настоящее время ИРС в основном используются для лечения эктазированных расстройств роговицы, таких как кератоконус Кератоконус Кератоконус – это коническая деформация роговицы, ведущая к потере остроты зрения. Кератоконус – это медленно прогрессирующее истончение и эктазия роговицы (выпячивание вследствие слабости ее. Прочитайте дополнительные сведения и пост-ЛАСИК (лазерный кератомилез in situ) эктазия, когда очки или контактные линзы больше не обеспечивают адекватного зрения или неудобны в использовании. Скорректированное наилучшим способом зрение и терпимость к контактным линзам ведут к улучшениям у 70-80% больных.

Радиальная кератотомия и астигматическая кератотомия

Радиальная и астигматическая кератотомия направлены на изменение формы роговицы посредством выполнения глубоких разрезов роговицы с помощью алмазного лезвия, лезвия из нержавеющей стали или фемптосекундного лазера.

Радиальная кератотомия была предшественником лазерной коррекции зрения и в настоящее время используется редко, т. к. не имеет явных преимуществ перед лазерной коррекцией зрения, сопряжена с более частыми повторными операциями, может привести к колебаниям остроты и четкости зрения в течение суток, слабости роговицы, а также может стать причиной гиперметропического сдвига в долгосрочной перспективе.

Астигматическая кератотомия обычно проводится во время операции по удалению катаракты. Разрезы называют также лимбальными релаксирующими насечками, поскольку оптическая зона гораздо больше и находится ближе к лимбу.

Источник

Этапы развития рефракционной хирургии

Профессор, ДМН, член корр. РАЕН Вячеслав Владимирович Куренков

В настоящее время мировая офтальмология имеет значительные возможности для коррекции зрения. Наибольшее число рефракционных операций проводится на роговице. Рефракционные операции — понятие собирательное, оно предусматривает такие хирургические вмешательства, которые изменяют свойства и параметры оптической системы глаза (длину оси, силу роговичной или хрусталиковой линз). В таблице 1 представлена общая классификация рефракционных операций.

Таблица 1. Виды применяемых рефракционных операций

Факторы воздействия на оптическую систему глаза постоянно совершенствуются благодаря созданию новых методов хирургического лечения. Зоны приложения воздействия этих факторов четко определены: роговица, передняя и задняя камеры глаза, хрусталик и склера.

В результате творческого поиска трех поколений ученых прошлого века и на базе предыдущего опыта сформировалось новое направление хирургии — микрохирургия.

Следующим этапом этого длительного развития стала рефракционная хирургия.

1.1. Интраокулярные способы хирургической коррекции аметропии

К внутриглазным способам коррекции различных аметропий относят удаление (экстракция) прозрачного хрусталика (ЭПХ) при миопии и гиперметропии различного генеза с первичной или отсроченной коррекцией интраокулярными линзами (табл. 2).

Таблица 2. Интраокулярные рефракционные операции

Хирургические способы коррекции аметропии высокой степени существовали еще в средние века, когда применялся первый метод удаления катаракты — реклинация хрусталика. Эту операцию для лечения миопии впервые применил в 1755 году английский офтальмолог J. Higgs. С тех пор были разработаны и использовались различные методики реклинации прозрачного хрусталика (Кузина Е.М., 1966; Беляев B.C. и др., 1975).

Однако в связи с большим количеством осложнений (вторичная катаракта, внутриглазные инфекции, вторичная глаукома, выпадение стекловидного тела, отслойка сетчатки, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы) эти способы не получили широкого применения в офтальмологии.

Впервые коррекция афакии с помощью интраокулярной линзы (ИОЛ) была осуществлена в 1949 году H. Ridley. Большое число осложнений, возникшее при использовании этой первой модели ИОЛ, побудило многих хирургов разработать свои модели ИОЛ с различными способами фиксации в глазу. С 1953 года большинство офтальмологов вслед за В. Strampelli стали имплантировать ИОЛ в переднюю камеру, однако и эта модель давала серьезные осложнения со стороны роговицы, связанные с потерей эндотелиальных клеток. Эти результаты привели к созданию ИОЛ с фиксацией на радужке в области зрачка (Федоров С.Н., 1965; Краснов М.М. и др., 1969), а затем заднекамерных линз с фиксацией опорных элементов в цилиарной борозде и капсульной сумке удаленного хрусталика (Алексеев Б.Н., 1975; Pearce J.L., 1977; Shearing S.P., 1978; Simcoe C.W., 1980). Однако тяжелые и достаточно частые осложнения, отмечаемые почти всеми хирургами и приводившие нередко к удалению имплантированных линз, препятствовали широкому использованию этого метода в рефракционной хирургии.

В настоящее время ЭПХ с одновременной имплантацией ИОЛ проводится, как правило, после предварительной профилактической лазеркоагуляции сетчатки (Двали М.Л., 1982; Матту И.К., 1984; Arcinigas A., 1985; Баташова Н.Х. и др., 1989; Колесников Д.О., 1992; Versella F., 1993; Зуев В.К. и др., 1997).

Для коррекции миопии предлагалась также круговая резекция склеры (Shapland S., 1951; Binder К., 1952; Meyer R.M., 1963; Krwavicz Т., 1964), которую нельзя полностью отнести к интраокулярным операциям. Авторы, предложившие эту операцию, основной механизм которой состоит в укорочении переднезаднего размера глазного яблока путем стягивания швами по кругу, показали возможность ослабления рефракции на 7.0-8.0 D. Однако сложность выполнения и серьезные внутриглазные осложнения не позволяют широко применять данный метод.

В конце 90-х годов начали проводить интраокулярные рефракционные операции при гиперметропии высокой степени (Ивашина А.И. и др., 1995; Шевченко А.В., 1995). К ним относятся ЭПХ с имплантацией положительных линз высокой диоптрийности и имплантация заднекамерных положительных ИОЛ (рис. 1).

Рисунок 1. Схемы фоторефракционных операций при имплантации факичных ИОЛ: а — переднекамерных, б — заднекамерных, в — с ирис-фиксацией.

Таким образом, современные рефракционные операции интраокулярного типа в основном проводятся на хрусталиковой линзе. В общей структуре рефракционных операций коррекции этого вида пока занимают не более 20%, однако значимость их достаточно велика, т.к. они связаны с коррекцией аметропии высокой степени.

За последние десять лет предложен ряд хирургических операций для коррекции пресбиопии, основанных на теории B.A. Schachar (1994). Согласно этой теории, механизм аккомодации в большей степени зависит от натяжения связок между хрусталиковой сумкой и ресничной мышцей. Поскольку хрусталик увеличивается в среднем на 20 мкм в год, ресничная мышца приближается к нему и не может обеспечить достаточного на-тяжения цинновых связок, что приводит к пресбиопии. Таким образом, основным положением теории R.A. Schachar является несоответствие роста хрусталика и степени натяжения его связок.

Механизм предлагаемой операции заключается в подшивании к склере единого кольца из полиметилметакрилата или интрасклерального введения небольших сегментов особой формы из того же материала на расстоянии 2-4 мм от лимба. При этом натяжение склеры вызывает натяжение ресничных связок и соответствующее увеличение расстояния между экватором хрусталика и ресничными отростками. По мнению авторов этой операции, можно добиться увеличения амплитуды аккомодации до 1.5-2.0 D.

Несмотря на то, что авторы операций подобного типа заявляют о возможности открыть новое направление в лечении пресбиопии, существует множество оппонентов, отрицающих механизм теории пресбиопии R.A. Schachar и выступающих за отмену подобных операций, так как путем сложных исследований ими доказано, что активация аккомодации приводит к увеличению расстояния между цилиарным телом и экватором хрусталика (Glasser A. et al., 1999). Некоторые исследователи измеряли аккомодационный ответ оперированных по методу R.A. Schachar пациентов и не получили подтверждения наличия аккомодации при пресбиопии (Mathews S., 1999). Таким образом, эффективность хирургических операций для коррекции пресбиопии еще не доказана.

1.2. Роговичные способы хирургической коррекции аметропии

Кераторефракционные операции являются более щадящими. во-первых, при их применении уменьшается риск осложнений по сравнению с интраокулярными операциями. Во-вторых, форма роговицы и ее приоритет как самой оптически сильной линзы в глазу дают гораздо больше возможностей для получения клинического эффекта.

Операции на роговице с целью изменения рефракции глаза получили общее название рефракционной кератопластики. В таблице 3 представлены виды кера- торефракционных операций и их разработчики.

Таблица 3. Кераторефракционные операции

К рефракционной кератопластике относятся различные виды стромэктомий, интерламеллярная аллотрансплантация или аутотрансплантация, частным случаем которой является миопический кератомилез, гомотрансплантация роговичной линзы — кератофакия, неперфорирующие надрезы роговицы — кератотомия, наложение швов с различным натяжением, наконец, коагуляция тканей роговицы. Некоторые из этих операций имеют лишь исторический интерес, например, стромэктомия (Krwavicz Т., 1960, 1964, 1965), другие применяются достаточно редко, например, кератофакия, и лишь немногие широко вошли в офтальмохирургическую практику.

Пожалуй, самой распространенной до последнего времени рефракционной операцией оставалась передняя радиальная кератотомия (РК). Впервые кератотомические надрезы для коррекции астигматизма применил H. Schitz (1885), затем L.T. Lans (1898) описал принципы тангенциальной и радиальной кератотомии в лабораторных условиях. В 1953 году Т. Sato с соавторами доложили об использовании задних глубоких надрезов роговицы для ее уплощения. Однако это предложение не было принято из-за возникающих в отдаленные сроки эндотелиальных осложнений. Двадцать лет спустя, в 1972г. В.С. Беляев и др. продемонстрировали результаты применения передних кератотомических надрезов и определили возможный предел уплощения роговицы. Вскоре РК была принята как офтальмологическая процедура в США. Оригинальную технику проведения РК предложили С.Н. Федоров и др. (1982), описавшие также возможные осложнения. Ими был установлен допустимый предел в 16 радиальных надрезов, исследованы размеры оптических зон и осуществлено широкое внедрение в практику данной методики (рис. 2).

Рисунок 2. Схематические варианты РК (а) и механизм действия операции (б): 1 — РК с «флажками»; 2 — продольная РК; 3, 4 — радиально-тангенциальная кератотомия; 5 — РК с минимальным числом радиусов.

Применяемая в последние годы РК включает множество дополнений, повышающих ее безопасность. Существуют различные стили проведения надрезов: «русский» — от периферии к центру и «американский» — от центра к периферии. При этом безопасность первого определяется двухшаговым характером надрезов, а второго — направленностью от оптического центра. Группа американских исследователей PERK, проследившая отдаленные результаты большого числа операций разных хирургов настаивает, что 8 радиальных надрезов максимально допустимое количество. Первоначально возможно выполнение 4 надрезов с последующим добавлением еще четырех. Существуют разные виды и конструкции как металлических, так и алмазных кератотомических лезвий.

Одной из модификаций РК является так называемая мини-РК (Lindstrom R.L. 1997). Суть ее заключается в увеличении центральной оптической зоны и уменьшении числа надрезов роговицы, причем дозировка рассчитывается по специальным номо-граммам.

Таким образом, первоначальные исследования сводились к поиску оптимального количества и формы радиальных надрезов роговицы в оптическом и морфологическом планах (Lans L.I., 1898). Наряду с передними апробировались и заднж надрезы для коррекции миопии, астигматизма и кератоконуса (Salo Т., 1950; Sato Т. et al., 1953). В результате было установлено преимущество передних радиальных надрезов (Енашев Ф.С, 1979). Наконец, была создана многофакторная формула прогнозирования эффекта с учетом всех параметров, которая подверглась серьезной клинической проверке (Федоров С.Н. и др., 1981). В дальнейшем предлагались многочисленные технические усовершенствования этого метода (Salz J.J. et al., 1983; Schachar R.A. et al 1980, 1983; Sanders D.R. et al., 1985: Salz J.J., 1987; Sawelson H. et al., 1989). В силу активного интереса к РК (благодаря «русским конвейерным технологиям») эта операция была исследована очень разносторонне, определены показания и противопоказания, основанные на мно-голетнем клиническом опыте (Neumann А.С, 1981; Bores L., 1981, 1983; Rowsey Y.Y. et al, 1983; Vaughan E.R. et al., 1985; Vaughan E.R., 1986; Neumann A.C. et al., 1989).

Кератофакия была впервые предложена J.J. Barraquer (1958) как метод изготовления замороженных трансплантатов (положительной линзы) из донорской роговицы для интраламеллярной пересадки роговицы. Усовершенствование данной методики в дальнейшем позволило ей стать одной из ведущих в конце 70-х — начале 80-х годов (Морхат И.В., 1964, 1980; Блаватская Е.Д., 1968, 1973: Беляев В.С., 1984). Попытки имплантации в слои роговицы искусственных имплантантов были неудачными (Knowles W.P., 1961; Belan P.G. el al.. 1964; Dohlman C.H. et al., 1967; Животовский Д.С, 1970. 1972; Gillette Т.Е. et al., 1980; Werblin T.P. et al., 1982).

Уже более 10 лет для коррекции миопии проводятся операции по имплантации интрастромальных колец толщиной 0.25-0.45 мм и диаметром 6-8 мм из пластика (рис. 3). Их имплантация значительно уплощает роговицу. Однако возможны такие осложнения, как индуцированный астигматизм, гипо- и гиперкоррекция (Nose W. et al., 1996).

Рисунок 3. Схема имплантации пластиковых интрастромальных колец различной конструкции при миопии: а — монолитное кольцо; б— двусоставное кольцо.

Рисунок 4. Схема эпикератофакии для коррекции миопии (гиперметропии) (а) и миопии (б).

Ламеллярная кератопластика (Arenas-Archila E. el al., 1991: Pallikaris I.G., 1995), основанная на идеях кератомилеза и кератофакии, развивалась в 80-е годы прошлого века довольно успешно. Эта операция при миопии представляет собой последовательное отсечение верхушки роговицы без замораживания, иссечение и удаление внутреннего диска различной толщины и фиксацию верхушки на прежнее место. Показания к операции: миопия средней и высокой степени. Точность прогноза обратно пропорциональна величине миопии. Операция не требует дорогостоящей техники и криотермии, а потому широко доступна. Однако большинство офтальмологов мира признают, что ламеллярная кератопластика является «отмирающей ветвью» офтальмохирургии.

Одновременно с вышеописанными методами разрабатывались операции для коррекции гиперметропии, однако их число несколько меньше, чем для коррекции миопии. Так, методика кератомилеза при гиперметропии (Barraquer J.J., 1981) отличается от варианта при миопии тем, что после срезания микрокератомом центрального ламеллярного диска роговицы и его замораживания путем токарной обработки получают трансплантат в виде положительной биолинзы. Достоинства и недостатки этой операции аналогичны тем, которые характерны для кератомилеза при миопии. В настоящее время эти операции не проводятся.

Кольцевая кераторафия (Краснов М.М., 1986) дает возможность усиления рефракции без расслоения роговицы. Интраламеллярный кольцевидный шов на-кладывают в 2.0-2.5 мм от лимба. При клинической апробации средний эффект операции через один месяц составил в среднем 18.0 D. Однако ее широкое внедрение не состоялось в основном из-за недозируемости эффекта и возникающего астигматизма.

Гексагональная кератотомия (Yamashita T. et al..1986: Mendez A., 1986) заключается в проведении глубоких надрезов в виде шестиугольника в 6-миллиметровой зоне в центре роговицы, оптический эффект составляет 2.0-2.5 D (Frank L., 1988; Ивашина А.И. и др., 1991) (рис. 5). Хороший визуальный эффект достигается только при гиперметропии слабой степени. Интерес к операции существует и в настоящее время, однако ее применение ограничено трудностями в дозировании эффекта и возможным стойким отеком оптической зоны.

Рисунок 5. Возможные варианты гиперметропической гексагональной кератотомии.

Энергетические способы воздействия при гиперметропии основаны на способности коллагеновых волокон роговицы к гидротермальному сжатию при опре-деленной температуре. Коллаген сжимается на 1/3 длины при оптимуме температуры 58-65°С (Shaw E.L. et al., 1974). С этой целью возможно использование и других видов энергии. Кольцевая кератокоагуляция лазерами различных видов (СО2, CO:MgF, He:YAG) дает изменение рефракции роговицы вследствие изменения радиуса ее кривизны, однако этот эффект нестойкий (Gallagher L.T., 1975). Средняя послеопераци-онная рефракция варьирует от 0.86±026 до 4.15+1.75 D Тем не менее СО2-лазер не способен вызывать коагуляцию более чем на 1/3 роговицы. По данным Л.Д. Семенова и др. (1984), более эффективным оказался иттербийэрбиевый лазер (длина волны 1.54 мкм). Инфракрасные лазеры нагревают в основном поверхностные слои роговицы (Mainster M.A., 1979), поэтому во время операции требуется постоянное охлаждение, что весьма затруднительно.

Рисунок 6. Схема рефракционных операций: а — термокератопластики (точками обозначены термокоагуляты); б — эпикератопластики при гиперметропии.

Глубинная термокоагуляция для коррекции гиперметропии заключается в нанесении радиальных точечных коагулятов на периферии роговицы, производится специальным прибором, дозирующим эту глубину, температуру и время воздействия (Коршунова Н.К, 1992; Михальченко Н.П., 1995). Разработана математическая программа для расчета эффекта операции. Так, при глубине коагуляции, составляющей 90% толщины роговицы, начальной температуре иглы 600°С и экспозиции 0.4 с средний рефракционный эффект операции через 3 года составил 3.13±0.01 D (1.0-8.0 D). Эмметропия была достигнута при исходной гиперметропии слабой степени у 84.5% пациентов, средней — у 66.7%. высокой — у 56.6%.

Гиперметропический кератомилез (Swinger С.А. et al., 1986) и гиперметропическая аутокератопластика (Игнатьев С.Г., 1993) — оригинальные разработки в хирургической коррекции гиперметропии. Первый метод применяют при гиперметропии средней и высокой степени. Он основан на свойстве роговичной ткани после срезания роговицы самопроизвольно увеличиваться и, соответственно, менять радиус кривизны поверхности. Аутокератопластику применяют при гиперметропии средней и слабой степени, аутобиолинзу имплантируют под собственную срезанную часть передней поверхности роговицы.

В процессе эволюции рефракционных операций сформировались определенные показания к ним в зависимости от степени и вида аметропии. Новый эпап развития рефракционной хирургии связан с разработкой и внедрением в клинику фоторефракционных операций, применимых для большего диапазона офтальмопатологии.

Фоторефракционная кератоэктомия и лазерный in situ кератомилез (ФРК, ЛАСИК)

Рефракционные операции создают условия для совпадения фокусной области глаза с сетчаткой. Другими словами, любая рефракционная операция, выполненная на роговице, изменяет соотношение силы оптической системы к имеющейся длине оси глаза.

Фоторефракционная кератоэктомия (ФРК) — операция, при которой выполняется фотоабляция передних слоев роговицы в оптической или параоптической зоне на заданную глубину при определенной энергии и профиле лазерного луча.

ФРК является достижением рефракционной хирургии роговицы последнего десятилетия прошлого века (Trokel S., 1989; Vergados V. et al., 1995). Метод заключается в моделировании формы роговицы путем абляции необходимой части роговичной ткани эксимерным лазером с длиной волны 193 нм (в ряде лазеров длина волны различается). Для проведения операции используется сложнейшая электронно-оптическая дорогостоящая техника (Brancato R. el al., 1993). При миопии уменьшают толщину роговицы в центральной оптической зоне, следовательно, происходит увеличение радиуса кривизны передней поверхности роговицы и она становится более плоской. При гиперметропии фотоабляции подвергается параоптическая или периферическая зона роговицы, следовательно, радиус роговицы уменьшается. В том и в другом случае оптическая сила роговицы изменяется, и при постоянной величине длины оси глаза главный оптический фокус перемещается к сетчатке. Существует определенный предел для глубины абляции при ФРК — 100-120 мкм стромы.

Лазерный in situ кератомилез (LASIK, ЛАСИК) — операция, при которой фотоабляция выполняется в стромальном слое роговицы с предварительным формированием доступа к этому слою посредством срезания лоскута. В отличие от ФРК, это — структуро-сохраняющая операция, т.к. не происходит удаления боуменовой оболочки и роговица остается анатомически целостной.

При ЛАСИК коэффициент абляции роговицы выше, поэтому суммарная энергия лазера для достижения равного эффекта с ФРК ниже. Это значит, что корректируемая степень аметропии при ЛАСИК может быть больше, чем при ФРК. Предел глубины абляции при данной процедуре определяется правилом критической остаточной толщины роговицы по J. Barraquer и может составлять 140-150 мкм.

Рефракционная эксимерлазерная интрастромальная кератоэктомия (РЭИК)

Клинический опыт применения:

Операции РЭИК на протяжении более 10 лет показал большую ее безопасность и предсказуемость рефракционных результатов по сравнению со стандартной операцией ЛАСИК.

Источник