Феохромоцитома доброкачественная что это

Феохромоцитома

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» апреля 2019 года
Протокол №62

Феохромоцитома – опухоль из хромаффинной ткани надпочечниковой или вненадпочечниковой (параганглиомы) локализации, продуцирующая и секретирующая катехоламины – норадреналин, адреналин и дофамин [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, эндокринологи, терапевты, кардиологи, хирурги, сосудистые хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Бессимптомное течение
А) «Немая» форма (не регистрировались изменения АД и уровня катехоламинов; при гистологическом исследовании выявлена опухоль хромаффинной ткани);
Б) Скрытая форма (лабораторно выявляется повышенный уровень катехоламинов при нормальных значениях АД).

2. Клинически выраженное течение:
А) Пароксизмальная форма (кризовые подъемы АД, в межприступный период нормальные цифры АД);
Б) Персистирующая форма (постоянно повышенное АД);
В) смешанная форма (на фоне постоянно повышенного АД периодически повторяются приступы еще большего подъема АД).

3. Атипичное течение:
А) гипотоническая форма;
Б) протекающее под клинической «маской», связанной с полигормональной продукцией (гиперкортицизм и т.д.) [2].

По тяжести:

По локализации:

По морфологическому строению:

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

Анамнез:

NB! Вышеуказанные симптомы могут быть спровоцированы медикаментозно (антагонисты допамина, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, кортикостероидыи т.д.) или при повышении давления в брюшной полости (пальпация, мочеиспускание, дефекация). Наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ и отягощенный семейный анамнез могут свидетельствовать о МЭН 2А, МЭН 2Б, болезнь фон Гиппеля–Линдау (VHL-синдром), нейрофиброматоз I типа [3].

Физикальное обследование:
Во время симпато-адреналовых кризов:

Амбулаторно:
Лабораторные исследования:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цель лечения: купирование адреналовых кризов, снижение АД в дооперационном периоде.

Хирургическое вмешательство: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Цель лечения: устранение основного источника выработки катехоламинов – опухоли надпочечника оперативным путем.

NB! В случае радикального удаления опухоли и отсутствия гормональноактивных метастазов прогноз благоприятный. В течение 5 лет после операции по поводу феохромоцитомы выживают обычно более 95% больных, а частота рецидивов не достигает 10%.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии АО «Национальный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Феохромоцитома

В 90 % наблюдений опухоль исходит из мозгового слоя надпочечников, однако в 10 % выявляют поражение обоих надпочечников. В 10 % случаев отмечается вненадпочечниковая локализация опухоли (параганглиомы), 10 % хромаффинных опухолей имеют семейный характер и примерно в 10 % наблюдений встречаются злокачественные феохромоцитомы (так называемое правило 10 %). Злокачественные феохромоцитомы называют феохромобластомами, они чаще имеют вненадпочечниковую локализацию.

Семейный характер заболевания обычно связывают с развитием синдрома множественной эндокринной неоплазии II типа (МЭН IIА и МЭН IIIБ), описаны сочетания феохромоцитомы с болезнью Реклингхаузена, болезнью фон Хиппеля-Линдау (ангиоматоз сетчатки и гемангиобластома мозжечка) и другими заболеваниями.

Патогенез (что происходит?) во время Феохромоцитомы:

Длительная гиперкатехоламинемия и артериальная гипертензия приводят к изменениям миокарда (так называмая катехоламиновая миокардиодистрофия) вплоть до развития некоронарогенных некрозов миокарда. Избыточное поступление катехоламинов в кровь вызывает спазм периферических сосудов с централизацией кровообращения, гиповолемической артериальной гипертензией, ишемическую атрофию канальцевого эпителия почек.

Полагают, что в патогенезе заболевания имеет значение не только поступление большого количества катехоламинов в кровоток, но и возникающее истощение депрессорной системы, а также повышение чувствительности самих адренергических рецепторов.

Симптомы Феохромоцитомы:

Феохромоцитома отличается от других гормонально-активных опухолей надпочечников наиболее значимыми и опасными нарушениями гемодинамики. По клиническому течению выделяют пароксизмальную, постоянную и смешанную форму заболевания. Пароксизмальная форма является наиболее частой (35-85 %) и характеризуется внезапным резким повышением артериального давления (до 250-300 мм рт. ст. и выше), сопровождающимся головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством страха, бледностью кожных покровов, потливостью, дрожью во всем теле, болями за грудиной и в животе, одышкой, нарушением зрения, тошнотой, рвотой, полиурией, повышением температуры тела.

Постоянная форма заболевания проявляется стойким повышением артериального давления и схожа с течением эссенциальной гипертонической болезни. Для смешанной формы характерно возникновение феохромоцитомных кризов на фоне постоянно повышенного артериального давления.

Диагностика Феохромоцитомы:

Некоторые исследователи полагают, что многократное повторное взятие крови из кубитальной (справа и слева) вены для исследования содержания катехоламинов в ряде случаев позволяет уточнить сторону поражения. Считают, что наиболее точным методом диагностики и дифференциальной диагностики катехоламинпродуцирующих опухолей исследование 3-часовой экскреции адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты после спонтанного или спровоцированного гипертонического криза. По ее мнению, определение только суточной экскреции катехоламинов в 25 % случаев дает ложноположительный результат. К преимуществам определения катехоламинов в крови относится возможность повторного, достаточно частого исследования.

Эффективным методом диагностики феохромоцитом стала МРТ, чувствительность которой, по данным разных авторов, составляет 90-100 %.

Чувствительность КТ по отношению к феохромоцитомам составляет 95-100%, специфичность 91-95%.

Чувствительность УЗИ в отношении феохромоцитом составляет 89-90 % и возрастает в случаях опухоли размером более 2 см. Трудности визуализации надпочечников возникают у тучных больных.

В последние годы все более широкое применение в диагностике хромаффинном находит тонкоигольная пункционная биопсия новообразования под контролем КТ или УЗИ.

Традиционные рентгенологические методики (томография в условиях пневморетроперитонеума, внутривенная урография, аортография) имеют ограниченное применение. Ангиография является высокочувствительным методом исследования. Метод особенно важен, если данные других диагностических тестов противоречивы. Как правило, опухоли надпочечников на ангиограммах видны в виде округлой или овальной тени над верхним полюсом почки. Некроз и кровоизлияние ведут к образованию немых ангиографических зон. Обычно тень опухоли лучше выявляется в паренхиматозной фазе аортографии. Кроме того, ангиография позволяет выявить и сопутствующую патологию сосудов: сужение почечной артерии, аневризму. В некоторых случаях локализацию опухоли удается установить только с помощью ангиографии, например при феохромоцитоме сердца. Однако и этот метод у больных феохромоцитомой имеет ограниченное применение в связи с высокой вероятностью катехоламинового криза при проведении исследования. Лучших результатов для оценки состояния надпочечников можно достигнуть при селективной флебографии путем введения катетера в центральную вену. Некоторые авторы рекомендуют при флебографии брать кровь для исследования содержания гормонов. При гормонально активной опухоли содержание соответствующего гормона значительно увеличено на стороне новообразования. По мнению большинства исследователей, этот метод считается достаточно информативным, однако является трудоемким, требующим большого технического опыта и связан с высоким риском осложнений. Эффективность ангиографического исследования повышается при сочетании артерио- и флебографии.

Лечение Феохромоцитомы:

Радикальным способом лечения гормонально-активных катехоламинпродуцирующих опухолей является хирургическое удаление новообразования.

При назначении адреноблокаторов необходимо учитывать возможность коллапса у больных даже при выраженной гиперфункции хромаффинной ткани.

Более избирательными а-адреноблокаторами являются празозин, теразозин, доксазозин. Они лишены некоторых недостатков феноксибензамина. Наибольшее применение нашел празозин. Он назначается в дозе 2-5 мг 3-4 раза в день. Избирательная блокада постсинаптических рецепторов не приводит к тахикардии и имеет короткий период действия. Поэтому ускоряется подбор оптимальной дозы препарата, уменьшается период послеоперационной гипотонии. Принимая во внимание особенности клинических проявлений артериальной гипертонии при различных формах заболевания, лекарственная терапия должна подбираться индивидуально. В частности, при пароксизмальной форме с редкими кризами артериальной гипертонии следует отдавать предпочтение антагонистам кальция (нифедипин, дилтиазем, верапамил и др.). Эти препараты не приводят к резкой гипотонии и ортостатическому коллапсу. Они могут быть использованы у больных с нормальным артериальным давлением для предупреждения кризов при их провокации.

В процессе предоперационной подготовки весьма важен динамический контроль за состоянием больного. Наиболее эффективным методом для оценки главных гемодинамических показателей долгое время оставалась интегральная реография тела.

Выбор операционного доступа при феохромоцитоме определяется необходимостью обеспечить как можно большую свободу манипулирования в ране и лучшим «подходом» к новообразованию. Настоятельное выполнение этого условия диктуется все той же особенностью опухоли, связанной с гиперпродукцией катехоламинов, не допускающей не только грубых манипуляций при ее удалении, но даже осторожного давления на нее.

В некоторых случаях после удаления опухоли не наступает нормализации гемодинамических показателей. Артериальное давление продолжает оставаться высоким или, наоборот, низким. Упорно сохраняющаяся гипертензия может быть связана со случайно перевязанной во время оперативного вмешательства почечной артерией, неустраненной гиперволемией, неудаленным остатком злокачественной опухоли или сопутствующей эссенциальной гипертонией.

Сохраняющаяся гипотензия может быть связана с возобновившимся кровотечением, увеличением емкости венозного русла, неадекватным восполнением ОЦК или остаточным эффектом адреноблокирующих средств, введенных перед или во время операции.

Хирургическая тактика при множественной феохромоцитоме окончательно не отработана. Наиболее целесообразным представляется продолжение оперативного вмешательства для удаления еще одного обнаруженного новообразования. Отказ от такой тактики, вероятно, должен быть только вынужденным, если продолжение операции представляет особый риск или опухоль удалить невозможно. Могут быть и другие ситуации, когда оперативное вмешательство необходимо разделять на несколько этапов.

При невозможности удаления злокачественной опухоли, рецидиве ее или мультицентричном росте феохромоцитомы, когда невозможна радикальная операция, допустимо удаление части опухолевой массы с целью уменьшения функционирующей ткани, а следовательно, и возможного снижения уровня циркулирующих катехоламинов. Однако наиболее часто у таких больных методом выбора является консервативная терапия, хотя и ее возможности ограничены.

Другим способом снижения гиперкатехоламинемии может быть воздействие на синтез катехоламинов самой опухолью а-метилтирозином. Этот препарат уменьшает концентрацию катехоламинов на 80%. Первоначальная суточная доза ограничивается 500-1000 мг, затем ее можно увеличить до 4 г, но не более. Следует иметь в виду возможные серьезные побочные эффекты. У некоторых больных препарат вызывает экстрапирамидные и психические нарушения, понос и другие функциональные нарушения ЖКТ.

Обнадеживающими представляются результаты применения у больных феохромоцитомой а-метилпаратирозина. Этот препарат угнетает синтез катехоламинов опухоли и таким образом резко снижает выброс их в кровоток. Введение его в дозе 500-2000 мг/сут ликвидирует гиперкатехоламинемию и дает возможность с меньшим риском для больного провести операцию.

Однако в ряде случаев применение а-метилпаратирозина не позволяет избежать развития гипертонических кризов у больных в период подготовки к операции.

Имеются сообщения об использовании при феохромобластоме циклофосфамида в комбинации с винкристином и декарбазином, а также 131-йодобензилгуанидина.

Для прогноза выживаемости больных феохромоцитомой наибольшее значение имеют данные о наличии или отсутствии метастазов. Другие морфологические признаки злокачественности опухоли, в т.ч. и такие убедительные, как ангиоинвазия и прорастание капсулы, в этом отношении менее надежны.

По данным некоторых исследователей, излечение после удаления доброкачественных феохромоцитом наступает у 90% оперированных. Операция, устраняя гиперкатехоламинемию и угрозу рецидива опухоли, не приводит, однако, к ликвидации всех проявлений болезни, и с этой точки зрения неправомочно говорить об излечении больных.

Итак, больным феохромоцитомой радикально помочь можно только оперативным путем. Хирургическое лечение является жизненно необходимым, но и после него у многих из них, несмотря на улучшение состояния и ликвидацию угрозы гиперкатехоламиновых кризов, на фоне сниженных функциональных резервов миокарда артериальная гипертония сохраняется или развивается через некоторое время. Эти больные нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении.

Прогнозв целом благоприятный, в том числе и при феохромобластоме, если не выявляются отдаленные метастазы. Рецидив заболевания возможен примерно в 5-12 % наблюдений. Примерно в 50 % случаев сохраняется тенденция к тахикардии, умеренная транзиторная или постоянная артериальная гипертензия, хорошо контролируемая медикаментозными средствами.

Источник

Феохромоцитома

Что провоцирует / Причины Феохромоцетомы:

Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в 25-50 лет. Эта опухоль чаще развивается у женщин среднего возраста. В детском возрасте феохромоцитома чаще встречается у мальчиков. Вообще же эта опухоль встречается достаточно редко.

Около 10% случаев заболевания приходится на семейную форму, когда заболевание возникает в случае наличия той-же болезни хотя бы у одного из родителей, независимо от пола.

Редко встречается также наследственное заболевание, при котором наблюдается развитие опухолей в разных эндокринных железах. При этом феохромоцитома может сочетаться с раком щитовидной железы, аденомой околощитовидных желез или опухолями слизистых, кишечника (аденома – доброкачественная опухоль ткани железы).

В 10% случаев феохромоцитома является злокачественной, но метастазы встречаются редко.

Патогенез (что происходит?) во время Феохромоцетомы:

Феохромоцитомы – опухоли, обычно имеющие капсулу, хорошее кровоснабжение, диаметром от 1 до 12-14 см и массой от 1 до 60 г. Встречаются опухоли больших размеров. Гормональная активность опухоли не зависит от ее размеров. Опухоль состоит из клеток мозгового слоя надпочечников.

Симптомы Феохромоцетомы:

Проявления заболевания обусловлены избыточной секрецией катехоламинов. Феохромоцитома надпочечниковой локализации секретирует адреналин и норадреналин, тогда как опухоль вненадпочечниковой локализации – только ноадреналин, который, в значительно меньшей степени влияет на обмен веществ. Это значит, что опухоль, которая находится в надпочечниках, обычно проявляется большим количеством симптомов.

Наиболее постоянный симптом феохромоцитомы – артериальная гипертензия (повышение артериального давления), которая протекает чаще всего с периодическими гипертоническими кризами. В период криза отмечается резкое повышение артериального давления (АД), а в межкризовый период АД нормализуется. Несколько реже встречается форма, характеризующаяся постоянным повышением АД, на фоне которого развиваются кризы. Кроме того, феохромоцитома может протекать без кризов со стабильно высоким АД.

Гипертонические кризы часто сопровождаются нервно-психическими, обменными нарушениями, желудочно-кишечными симптомами и нарушениями со стороны крови (пароксизмальная форма заболевания). Во время приступа появляются чувство страха, беспокойство, дрожь, озноб, бледность кожи, головная боль, боль за грудиной, боль в области сердца, учащенное сердцебиение, нарушение ритма сердца (которое больной оценивает как ощущение внезапного «провала»), тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, сухость во рту. Необязательно появление всех перечисленных симптомов, они могут варьировать. Наблюдаются изменения в анализе крови: увеличение содержания лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, увеличение содержания глюкозы (сахара).

Криз заканчивается так же быстро, как и начинается. Артериальное давление возвращается к исходным величинам, бледность кожи сменяется покраснением, иногда наблюдается обильное потоотделение. Выделяется до 5 литров светлой мочи. После приступа длительное время сохраняется общая слабость, разбитость.

В тяжелых случаях криз может осложниться кровоизлиянием в сетчатку глаза, нарушением мозгового кровообращения (инсультом), отеком легких.

Приступы возникают, как правило, внезапно и могут провоцироваться переохлаждением, физическим или эмоциональным напряжением, резким движением, приемом алкоголя или некоторых лекарств. Частота приступов различная: от 10 – 15 кризов в день до одного в течение нескольких месяцев. Продолжительность приступа также неодинакова – от нескольких минут до нескольких часов.

При стабильной форме заболевания отмечается постоянно высокое АД, возможны нарушения со стороны почек, изменения глазного дна (о чем может сказать окулист). Наблюдаются повышенная возбудимость, изменчивость настроения, утомляемость, головная боль.

Такие симптомы, как учащенное сердцебиение, потливость, диарея (поносы), похудание, встречающиеся при феохромоцитоме, служат проявлением усиления обмена веществ в связи с выработкой опухолью адреналина и не связаны с нарушением функции щитовидной железы (которое имеет сходные проявления). Кроме того, часто развивается нарушение углеводного обмена, что проявляется в увеличении уровня глюкозы в крови.

Диагностика Феохромоцетомы:

Важно когда больной имеет характерные жалобы определить, являются ли эти симптомы признаком феохромоцитомы или признаком гипертонической болезни, протекающей с периодическими кризами, то есть провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями.

При дифференциальной диагностике феохромоцитомы и гипертонической болезни необходимо учитывать следующие симптомы:

Специалисты при тщательном анализе более 2 тысяч историй болезни больных с артериальной гипертензией показали, что наличие головной боли, сердцебиения и потливости у таких больных является важным критерием для диагноза феохромоцитомы. Частыми симптомами являются также бледность кожи, беспокойство. Сравнительно часто встречаются запоры.

Правильной диагностике заболевания помогает проведение специальных проб.

Пробы на провокацию приступа применяются при кризовой форме.

Большое диагностическое значение при феохромоцитоме придается гормональным исследованиям: определению уровня катехоламинов в плазме крови и в моче. Повышение уровня катехоламинов в крови сопровождается увеличением выделения с мочой как катехоламинов, так и веществ, образующихся после их распада. Особенно показательно сравнение содержания катехоламинов в порции мочи, собранной до приступа, и их уровень в порции мочи, собранной после приступа. Уровень катехоламинов изменяется в несколько десятков раз.

Важным в дифференциальной диагностике феохромоцитомы и гипертонической болезни является определение содержания специфического вещества хромогранина-А в сыворотке крови. Уровень хромогранина-А в сыворотке крови значительно повышен у больных феохромоцитомой, тогда как у больных с гипертонической болезнью он может незначительно превышать его содержание у практически здоровых лиц.

Для определения локализации опухоли применяются:

Лечение Феохромоцетомы:

Вообще лечение феохромоцитомы хирургическое – удаление опухоли.

Но для снятия симптомов криза, для подготовки к операции и уменьшения тяжести проявления болезни применяются и консервативные (с помощью медикаментов или нехирургических процедур) методы лечения.

Консервативное лечение

При кризе рекомендуется внутривенное или внутримышечное введение фентоламина (тропафена, регитина). Эти препараты уменьшают действие адреналина, чрезмерная секреция которого опухолью и вызывает развитие криза. Отмечен положительный эффект и от применения нитропруссида – препарата, снижающего АД. Если цель достигнута, – фентоламин в такой же дозе продолжают вводить каждые 2 или 4 ч, в зависимости от уровня АД, в течение суток. Затем переходят к применению этих препаратов в таблетках, которые продолжают принимать до операции.

Тяжелая тахикардия (учащенное сердцебиение), нередко в сочетании с аритмией, служит показанием к введению таких лекарств, уменьшающих частоту сердечных сокращений, как пропранолол, индерал, обзидан или анаприлин. Доза индерала составляет 40-60 мг в день в таблетках. Важно помнить, что применение этих средств допустимо только после введения фентоламина или др. Несоблюдение этого условия может вызвать еще большее повышение артериального давления.

Имеются данные об успешном применении при лечении феохромоцитомы a-метилпаратирозина – вещества, блокирующего образование катехоламинов; а-метилпаратирозин в дозе 1-2 г в день приводит к уменьшению опухоли, снижению уровня катехоламинов в плазме и уменьшение выделения их с мочой, к нормализации артериального давления.

Положительное влияние оказывает лечение нифедипином или никардипином. Помимо сосудорасширяющего действия и снижения артериального давления, эти препараты, препятствуя поступлению кальция в клетки феохромоцитомы, уменьшают высвобождение катехоламинов из опухоли.

У больных, которым предстоит удаление феохромоцитомы, существует риск развития катехоламинового криза во время операции (из-за внезапного удаления источника выработки гормонов), что можно уменьшить предоперационной подготовкой. В последние 3 дня перед операцией ежедневно проводят внутривенные вливания феноксибензамина. После первого вливания назначают апаприлин (индерал) по 40 мг 1-2 раза в день. Если гипертония умеренная, внутривенное вливание феноксибензамина можно заменить приемом того же препарата в таблетках по 10-15 мг 3-4 раза в день. Доза анаприлина остается такой же. Феноксибензамин противопоказан больным с феохромоцитомой, у которых отмечались состояния со значительным понижением АД.

Сохранение артериальной гипертензии после удаления феохромоцитомы может свидетельствовать о том, что опухоль не удалена полностью. Для подтверждения этой возможности необходимо через 8-10 дней после операции собрать суточное количество мочи, а также сдать кровь для определения содержания катехоламинов (в более ранние сроки исследование не рекомендуется из-за сохранения стрессовой ситуации, вызванной оперативным вмешательством). Кроме того, сохраняющаяся после операции гипертония может быть результатом наличия самостоятельно существующей гипертонической болезни, которая в 14-20% случаев наблюдается у больных до развития феохромоцитомы. Для дифференциальной диагностики наличия гипертонической болезни или неполного удаления феохромоцитомы рекомендуется провести пробу с фентоламином или клофелином.

При злокачественной феохромоцитоме, которая встречается в 8-10% случаев, или ее метастазах проводится терапия феноксибензамином, празозином или a-метилпаратирозином. Описаны случаи успешного лечения злокачественных феохромоцитом и ее метастазов 131I-метайодбензилгуанидином.

Хирургическое лечение

Операции по поводу феохромоцитомы надпочечниковой и вненадпочечниковой локализации стали выполняться с 1926 года. Артериальная гипертензия поддается лечению с помощью хирургической операции в тех немногих случаях, когда ее причиной является феохромоцитома.

Операцию можно проводить как открытым доступом (с выполнением разреза передней брюшной стенки или бокового разреза) или лапароскопическим путем (производится несколько небольших – до 2 см – разрезов, через которые вводится лапароскоп и инструменты). Каким способом будет проведена операция, решается в каждом конкретном случае лечащим хирургом. Преимущества и недостатки того или иного способа будут описаны ниже в отдельной главе.

Открытые доступы. Для обеспечения адекватного подхода к надпочечникам используются срединный и боковой доступы. Открытый доступ используется в тех 10% случаев, когда феохромоцитома является двухсторонней, множественной, злокачественной или имеет вненадпочечниковую локализацию. Срединный доступ позволяет хирургу видеть оба надпочечника, кроме того, улучшается контроль за состоянием прилегающих сосудов, в частности надпочечниковой вены, с возможностью их ранней перевязки для предотвращения кровотечения. Боковой доступ позволяет уменьшить риск повреждения внутрибрюшных органов и образования спаек в последующем, но ограничивается обзор даже надпочечника со стороны разреза.

Первая лапароскопическая адреналэктомия (удаление надпочечника с помощью лапароскопических инструментов) при феохромоцитоме была выполнена в 1992 году. Хотя лапароскопическое удаление опухоли было сопряжено с большим количеством осложнений, чем открытая операция, лапароскопическая адреналэктомия стала стандартом хирургического лечения небольших опухолей коркового слоя надпочечников.

Появлениелапароскопической адреналэктомии как метода лечения феохромоцитомы привело к необходимости пересмотреть другие виды операций и провести их сравнительную оценку для того, чтобы выбирать подходы к хирургическому лечению феохромоцитомы индивидуально для каждого пациента. Были проведены исследования, в которых были учтены такие факторы, как история болезни пациента, клинические проявления (симптомы) болезни, локализация опухоли, методы предоперационной подготовки, длительность операции, объем кровопотери во время операции, наличие осложнений и длительность пребывания в стационаре. Проводилась сравнительная оценка операций, проведенных открытым и лапароскопическим доступом.

О технике выполнения лапароскопической адреналэктомии, ее преимуществах и недостатках при сравнении с открытой операцией смотрите в отдельной главе.

У пациентов с опухолями больших размеров, если хирург не уверен в возможности закончить операцию лапароскопически, операция переводится в открытый доступ. То есть первоначально операция производится лапароскопически, но учитывается вероятность перехода к открытой операции в случае необходимости, то есть выполнения большого разреза.

При вненадпочечниковой локализации опухоли операция производится только открытым доступом.

Во время операции по поводу феохромоцитомы существует риск развития гипотонического или гипертонического криза (катехоламинового – см выше), связанного с избыточным высвобождением катехоламинов, которое не может быть полностью предотвращено предоперационным введением лекарств. Существует мнение, что при проведении операции лапароскопическим методом этот риск увеличивается. Однако по другим данным высвобождение катехоламинов при лапароскопическом удалении опухоли ниже, чем во время открытой операции.

Абсолютных противопоказаний к проведению немного. Этот подход не рекомендуется при подозрении на злокачественность опухоли, хотя определить это до операции достаточно сложно. Если предположение о злокачественности опухоли основано на данных МРТ или сцинтиграфии с мета-йодо-бензилгуанидином, которые показывают наличие метастазов в соседние лимфатические узлы, желательно проведение открытой операции.

Лапароскопическая адреналэктомия – предпочтительный метод хирургического лечения феохромоцитомы (в настоящее время считается «золотым стандартом»). При лапароскопической адреналэктомии сокращается время проведения больного в стационаре. Сама операция хоть и занимает столько же или даже несколько больше времени, чем открытая, но сопровождается значительно меньшей кровопотерей. Конечно, лапароскопическая операция – достаточно технически опасная процедура, поскольку лапароскопически достаточно сложно выделить надпочечник из окружающих тканей, однако, появление все более совершенных лапароскопов, а также выполнение операции в положении больного на боку позволяет хирургу лучше видеть сосудистую сеть надпочечника и, таким образом, выполнить относительно безопасную лапароскопическую адреналэктомию.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод о целесообразности проведения у пациентов с доброкачественными опухолями надпочечниковой локализации малой величины (до 6 см). В связи с тем, что лапароскопическая операция с переходом в открытую занимает примерно столько же времени, сколько и собственно открытая операция, рекомендуется в случае предполагаемой невозможности проведения полностью лапароскопической операции сразу начинать открытую операцию. Риски, связанные с выполнением операции на надпочечниках не увеличиваются при проведении ее лапароскопическим способом, если процедуру проводит опытная бригада врачей, состоящая их хирурга, эндокринолога и анестезиолога. В любом случае решение о выполнении операции тем или иным способом должно приниматься индивидуально.

Источник