Фестал или аллохол что лучше
Ферментные препараты: что считать аналогами?
Препаратов для улучшения пищеварения множество, но выбрать оптимальный не так-то просто. Как же сделать осознанный выбор ферментного препарата на основе фактов, отбросив заблуждения?
Препаратов для улучшения пищеварения множество, но выбрать оптимальный не так-то просто. Эту группу лекарственных средств также называют ферментными препаратами, так как в их составе содержатся пищеварительные ферменты для лучшего переваривания пищи. Недостаток собственных ферментов может возникнуть при переедании, нерегулярном питании, употреблении слишком жирной и жареной пищи. Обычно действующее вещество таких препаратов – панкреатин.
Многие могут вспомнить, как еще их бабушки и родители принимали ферменты в виде таблеток розового цвета. Кажется, столько лет мы принимали эти таблетки, что, наверное, они подходят всем. Тем более их качество будто проверено временем и опытом близких людей.
Когда речь идет о простых вещах в нашем быту, действительно, многие старые вещи кажутся более крепкими и надежными. Однако когда мы рассматриваем такую важную область, как здоровье, медицина, здесь важны технологичные решения и научные открытия. Любая помощь организму становится все более аккуратной и точечной. Если прогресс не стоит на месте, зачем использовать устаревшие технологии? Сегодня же никто из нас не пользуется черно-белыми телевизорами.
Как же сделать осознанный выбор ферментного препарата на основе фактов, отбросив заблуждения?
Наш совет:
1. Для тяжести после еды необходимо хотя бы 10 000 единиц липазы извне. Именно поэтому особое внимание стоит уделить ее количеству в препарате.
Липаза – это один из видов пищеварительных ферментов, который переваривает жиры. На упаковке ферментных препаратов нередко можно увидеть цифру (например, 10 000 или 25 000), она обозначает количество единиц липазы. Однако не все препараты имеют одинаковое количество липазы, даже несмотря на одинаковое действующее вещество.
2. Однако содержание липазы не единственный критерий отличия.
В случае с ферментными препаратами ключевым отличием является форма выпуска. В ходе многолетней истории наука пришла к выводу, что форма таблетки не идеальна для выполнения задачи ферментного препарата: она не может следовать физиологическому пути пищи для максимально точного повторения естественного пищеварения.
Задача ферментного препарата – максимально точно повторять естественное пищеварение человека.
Внимание!
Ферментные препараты работают в кишечнике, а не в желудке, как принято думать.
Преимущества Креон ® :
Возможности ферментной терапии в лечении билиарной и панкреатической недостаточности
О чем сегодня пойдет речь? Речь пойдет о лечении функциональной недостаточности панкреаса. Постепенный фиброз, экзогенная недостаточность поджелудочной железы – все это может привести к сахарному диабету.
Фиброз поджелудочной железы с развитием функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите является исходом широкого диапазона экзогенных воздействий и эндогенных факторов. При хроническом панкреатите поражаются как секреторные, так и инкреторные отделы поджелудочной железы, что на поздних стадиях приводит к развитию сахарного диабета.
Какие этиологические факторы должны привлекать внимание гастроэнтерологов практических врачей при диагностике хронического панкреатита? Наиболее частыми причинами является злоупотребление алкоголем до 90%, наличие заболеваний билиарной системы, старение. В связи с указанным, часто выделяют билиарный панкреатит, алкогольный панкреатит. Возможен также наследственный или инволютивный панкреатит.
Клиническая симптоматика хронического панкреатита. Основными проявлениями его являются:
Редким проявлением при хроническом панкреатите может быть портальная гипертензия вследствие воспалительного сдавления vena portae (воротной вены) и v. lienalis (селезеночной вены).
Методы исследования панкреаса:
Общие принципы терапии хронического панкреатита:
Вот теперь мы подходим к препаратам, которые являются темой сегодняшнего сообщения при лечении внешнесекреторной функции панкреаса:
Креон и хронический панкреатит. О креоне, надо сказать, что это относительно новый препарат, а здесь срабатывает врачебное любопытство и страсть к новому, возможно, лучшему препарату. Я абсолютно ничего не имею против креона, но только креон тоже не делает погоду в лечении внешнесекреторной функции. Почему именно креон? Почему отдается ему предпочтение? Так как в нем большое содержание липазы? Это тенденция общепринята у всех гастроэнтерологов: если много – значит лучше.
В течение последних лет из-за появления креона очень активно обсуждается проблема хронического панкреатита с панкреатической недостаточностью, а, следовательно, другие ферменты и показания к ним забываются.
Имеется гипердиагностика хронического панкреатита. Я на этом уже останавливался, когда говорил об ультразвуковом исследовании. А вот переедание, здесь совершается поиск ферментных препаратов. На практике отмечается гипердиагностика хронического панкреатита с истинной панкреатической недостаточностью. Это глубокая панкреатическая недостаточность, которая встречается достаточно редко. При этом хронический панкреатит диагностируется, еще раз подчеркиваю, с помощью только эхографии. Надо заметить, что истинная панкреатическая недостаточность встречается редко и требует, прежде всего, клинико-лабораторного подтверждения (копрология и эластазный тест).
Наиболее частой причиной нарушения пищеварения является переедание на фоне заболеваний желчевыводящих путей и печени или относительная недостаточность панкреатина при гиперацидности.
Почему интерес врачей должен быть обращен к ферментам с желчью? Сегодня ситуация меняется в связи с неинфекционной эпидемией сахарного диабета, которому сопутствуют заболевания желчевыводящих путей и билиарная недостаточность.
Проблема билиарной недостаточности в настоящее время не актуализирована в клинической практике, в то время как у больных с заболеваниями желчевыводящих путей при сахарном диабете, метаболическом синдроме и алкоголизме она является весьма актуальной. Это приводит к восстановлению интереса к холеретикам, в частности к фесталу, который может скорректировать симптомы билиарной недостаточности.
Давайте-ка вспомним механизмы действия желчи и желчных кислот. Существует мнение врачей о том, что таблетированные ферменты неэффективны, так как они разрушаются под действием HCl, при этом забывают, что имеются хотя и таблетированные, но энтеросолюбильные препараты, пожалуйста, ваш фестал.
Врачи недостаточно представляют себе, или забыли механизмы действия желчи, желчных кислот и липазы, что не позволяет им глубоко представлять механизмы действия некоторых ферментов.
Желчь – это секрет, отделяемый гепатоцитами; в кишечнике человека играет важную роль в физико-химической обработке, переваривании и всасывания жира.
С физиологической точки зрения желчные кислоты – главный компонент желчи, связанный с процессами переваривания и всасывания жира.
Желчные кислоты активируют панкреатическую липазу; в присутствии желчного компонента оптимум PH для действия липазы смещается с 8 до 6, то есть уровня, которой соответствует 12-ти перстной кишки.
Желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) осуществляют перенос липидов в водной среде, способны растворять липиды путем образования мицеллярного раствора – липидного комплекса желчи, который переносится в кишечник.
Желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира в составе эмульгирующей системы, там насыщенный моноглицерид, ненасыщенная жировая кислота и желчная кислота – это стабилизаторы жировой эмульсии.
После расщепления жира липазой продукты расщепления – моноглицериды и жирные кислоты образуют мицеллярный раствор. Благодаря желчным кислотам образуются устойчивые в водной среде мицеллы, содержащие продукты расщепления жира, холестерин и фосфолипиды, которые переносятся с эмульгированных частиц к всасывающей поверхности кишечного эпителия.
Вот здесь начинается всасывание жиров. Липазы катализируют гидролизное расщепление триглицеридов на жирные кислоты и глицерин, которые всасываются в пищеварительном тракте в качестве энергетического, я подчеркиваю, и пластического материала. Это то, без чего сложно переваривать, поэтому липаза, катализируя гидролизное расщепление, обеспечивает нам энергетические и пластические материалы.
О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Фестал пользуется особой популярностью у врачей и потребителей, как фермент, содержащий желчные компоненты, в частности желчные кислоты. При заболевании поджелудочной железы фестал компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции. Фестал обеспечивает успех при дискинезии желчевыводящих путей, гипомоторной гипокинезии желчного пузыря, усиливает моторику кишечника. Благоприятно влияет на функцию всего желудочно-кишечного тракта; отмечается хорошая переносимость; купирует диспептические симптомы. Это данные Охлобыстина А.В. и академика Ивашкина В.Т. из их книги «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения».
Там же постулируется, что препараты, содержащие желчь и желчные кислоты, в частности фестал, могут служить средством заместительной терапии при эндогенной недостаточности желчных кислот.
О результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Так, у больных билиарным панкреатитом, инволютивным хроническим панкреатитом, особенно у лиц с алкогольным панкреатитом в дуоденальной желчи отмечено достоверное прогрессирующее снижение суммарного содержания конъюгатов желчи, что может приводить к снижению всасывания в кишке холестерина и влиять на экзокринную функцию поджелудочной железы. У больных с отсутствием выраженной экзогенной недостаточности поджелудочной железы при наличии только диспептических жалоб оправдано использование препаратов типа фестал, как содержащего экстракт желчи, способствующего эмульгированию жиров и повышению активности липазы.
Так, о результатах положительного использования фестала, содержащего компоненты желчи. Это вот я привел данные Винокуровой Л.В. из книги «Эффективная фармакотерапия-гастроэнтерология» за этот год.
Яковенко Э.П. с соавторами говорит, что одестон целесообразно комбинировать с полиферментными препаратами, содержащими компоненты желчи, а именно фестал.
В мультицентровых исследованиях по оценке протеолитической активности ряда ферментных препаратов с учетом собственной гидролитической активности дуоденального содержимого у больных доказано, что наибольшей удельной (истинной) протеолитической активностью обладает фестал. Является препаратом выбора для уменьшения боли и создания функционального покоя панкреаса.
Минимальное количество желчных кислот обеспечивает активацию липазы, но не вызывает диарею, а лишь небольшое послабление стула. Желчегонный эффект показан при билиарных хронических панкреатитах, у больных после холецистэктомии, преимущественно с запорами. Это данные профессора Губергриц Н.Б. из Донецка.
Я не могу вам не сказать о противоположном мнении, такое мнение принадлежит Маеву И.В. и его сотрудникам, «Фарматека», №12, 2011 год. В России продолжают рекомендовать таблетки панкреатина различных производителей, что особенно печально порой назначают не только чистый панкреатин, но и препараты с компонентами желчи. Нет абсолютно ни одного слова в доказательство того, что этого делать нельзя, нельзя использовать, якобы, с содержанием желчных кислот.
Препарат назначают по 2-3 таблетки во время приема пищи; таблетки не разжевывают, запивают небольшим количеством жидкости. Длительность лечения устанавливается индивидуально.
Лечение хронического панкреатита проводится под контролем: клинического состояния больных; клинико-лабораторных данных, то есть улучшаются копрологические данные; копрологического исследования; содержания эластазы в кале.
Критерии эффективности терапии экзогенной недостаточности при хроническом панкреатите. Признаками эффективности является: увеличение массы тела; нормализация стула; уменьшение метеоризма; положительная динамика результатов копрологического исследования, а именно уменьшение зерен нейтрального жира, то есть уменьшение или исчезновение стеатореи, креатореи и амилореи; нормализация показателей эластазного теста; нормализация витаминной недостаточности.
Противопоказания к назначению фестала: острый панкреатит и обострение хронического панкреатита; острый холецистит; острый гепатит. Спасибо за внимание!
Лекарства для печени
Печень самая большая биохимическая лаборатория в нашем организме. Она участвует более чем в 500 реакциях. Поэтому любые изменения в её состоянии могут отразиться на самочувствии. Все знают ее важную роль и наслышаны о таком грозном диагнозе, как цирроз, многие хотят её почистить, попить специальные лекарства. Кто-то ищет народные средства, другие больше доверяют разработкам фармацевтической промышленности. Остается вопрос, что будет эффективно на самом деле?
Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2
А что же печень?
Можно подумать, что печень только и ждет, когда же мы ей поможем. Это не так. Компенсаторные и регенераторные возможности печени огромны. При сохранении 25% здорового органа она может сама восстановиться. Как работает здоровая печень, мы никогда не почувствуем. В ней нет нервных окончаний, поэтому она никогда не болит. Клетки печени — гепатоциты. Если гибнет клетка, её нагрузку перераспределяют между собой оставшиеся. Так, при разрушении значительной части печени, может не быть никаких симптомов и даже изменений в анализах.
С одной стороны, это хорошо, печень не беспокоит нас по пустякам как желудок, который может скрутить после плохой пищи, а через 3 дня мы уже и забыли об этом. Но если симптомы появились, это может свидетельствовать уже о серьезных проблемах, просто так от которых не избавиться. При проблемах с печенью могут страдать следующие функции:
Ошибочно за проблемы с печенью принимают проблемы с желчным пузырем, поджелудочной железой, позвоночником и многие другие. Боль в печени может появиться, когда она увеличена и растягивает собственную капсулу, но обычно это уже запущенные проблемы.
Часто за проблемы с печенью принимают проблемы с желчным пузырем, поджелудочной или позвоночником.
Препараты
Проблемы с печенью могут развиваться более 10 лет и никак не беспокоить. Средняя продолжительность жизни с диагнозом цирроз — 9 лет. Поэтому даже имея проблемы с печенью, можно с ними бороться. Одних наименований средств, применяемых в гепатологии около 1000. При терапии не только лечат само заболевание, но и поддерживают печень, чтобы создать ей максимально благоприятные условия для восстановления. Одной из таких групп препаратов являются гепатопротекторы. Гепатопротекторы помогают восстановлению обменных процессов в печени, повышают устойчивость органа к действию разрушающих факторов, нормализуют функциональную активность и стимулируют регенеративные процессы в печени.
Требования к гепатопротекторам
Так как печень является тем органом, через который происходит обмен многих веществ, препараты должны быть не только мощными, но и отвечать определенным требованиям безопасности, а также:
Несмотря на то, что требования известны, идеального препарата еще не создано. Более половины представленных средств растительного происхождения, оставшуюся часть делят между собой фосфолипиды, синтетические производные, органопрепараты и аминокислоты.
Несмотря на то, что требования к препаратам для печени известны, идеального еще не создано.
Список лекарств
Группы гепатопротекторов разделяются в зависимости от состава.
Группа I: флавоноиды расторопши могут входить как натуральная вытяжка из растений, так и произведенные синтетическим способом:
Эти продукты содержат в себе вещество из расторопши пятнистой – силимарин (силибинин). Он защищает и стабилизирует мембраны клеток. Расторопша пятнистая обладает мощным антитоксическим действием, способна помочь при отравлениях бледной поганкой. Правда, в этом случае используют модификацию с внутривенным введением. Также имеется антиоксидантный и метаболический эффекты, ускоряет регенерацию гепатоцитов. Замедляется образование рубцовой ткани в органе.
Холестаз, то есть затрудненный отток желчи может быть противопоказанием к приему. Если это игнорировать, застой от приема препаратов может усилиться.
Обычно курс приема составляет около 4 недель, затем делают перерыв.
Группа II: остальные флавоноиды, кроме расторопши:
Хофитол, обладает желчегонным и гепатопротекторным действием, за счет содержания экстракта листьев артишока. Также он может снизить уровень «плохого» холестерина в крови при исходно высоком уровне. К плюсам препарата можно отнести его малую токсичность.
Лив 52 помогает усилить защиту печени от токсинов, имеет в составе компоненты широко используемые в индийской медицине. Но применение препарата в острой воспалительной фазе небезопасно и может усилить воспаление. Поэтому рекомендуется применять препарат, когда активна фаза регенерации и печень нуждается в поддержке.
Группа III: гепатопротекторы из органов животных:
Гепатносан – высушенные гепатоциты животных. В кишечнике он абсорбирует токсины. Перевариваясь, питательные компоненты клеток всасываются и доставляются в печень. Они работают как защитные факторы на уровне клеток печени, восстанавливают активность гепатоцитов. Препарат способствует ускорению репаративных процессов.
Сирепар — гидролизат экстракта печени крупного рогатого скота. Содержит в 1 мл 10 мг цианокобаламина. Способствует регенерации печени, оказывает очищающее действие. Не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс. Принимается при хронических гепатитах и циррозах, отравлениях токсинами и лекарствами.
Некоторые препараты не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс.
Группа IV: лекарства, имеющие в своем составе эссенциальные фосфолипиды:
Фосфолипиды, в том числе фосфатидилхолин, важнейший компонент, из которого как из кирпичиков состоит большая часть мембран самих клеток печени. Фосфолипиды выделены и изучаются почти 50 лет, проведены различные опыты и эксперименты. Восстанавливая мембраны клеток, печень нормализует свою функцию. Применяются при очень широком спектре заболеваний. Курс приема обычно длится около 3 месяцев при отсутствии противопоказаний и нежелательных эффектов.
Средства из других групп, не вошедшие в первые четыре:
Из этой группы разберем подробно Урсофальк, как препарат, имеющий широкое назначение среди врачей. Действующее вещество (урсодезоксихолевая кислота) помогает защитить орган и обладает желчегонным действием. Используется для растворения желчных камней. Снижает токсические эффекты на эпителий желчных протоков в печени и мембраны гепатоцитов. Облегчает выведение желчи из протоков, вследствие чего облегчает выведение токсинов.
Имеет противопоказания в виде неработающего желчного пузыря, воспалительных болезней кишечника, желчных протоков, желчные камни с высоким содержанием кальция (видны на рентгене), в общем любые состояния, которые будут препятствовать усиленному оттоку желчи из печени. Также цирроз в стадии декомпенсации.
Вывод
Гепатопротекторов множество, они отличаются составом, механизмом действия. У врачей отношение к ним неоднозначное, многие из них применяются и выпускаются только для территории постсоветских стран. Иногда можно встретить, отзывы, что человек после выхода из алкогольного запоя пропил некий препарат в течение 3 месяцев и его анализы улучшились. Это могло случиться и не из-за препарата, а от того, что токсины перестали действовать на печень, и она смогла в определенной мере восстановиться.
При прекращении воздействия токсинов, печень может сама в определенной мере восстановиться.
Главное в лечении печени не прием лекарств для компенсации вреда, который мы наносим сами, а прекращение воздействия токсинов и других разрушающих факторов. То есть нужно отказаться от алкоголя, курения и лишних килограммов (риск неалкогольного жирового гепатоза). Так как чередуя курсы препаратов с неправильным образом жизни мы создаем иллюзию благополучия. Если есть подозрения, что с печенью что-то не так, — обязательно обратитесь к врачу. Неправильное самолечение при проблемах с печенью может только навредить.
Место желчегонных препаратов в клинической практике
Желчь представляет собой изоосмотическую жидкость, состоящую из воды, электролитов, органических веществ (желчных кислот и солей, холестерина, конъюгированного билирубина, цитокинов, эйкозаноидов и др.) и тяжелых металлов, в частности меди. Общее колич
Желчь представляет собой изоосмотическую жидкость, состоящую из воды, электролитов, органических веществ (желчных кислот и солей, холестерина, конъюгированного билирубина, цитокинов, эйкозаноидов и др.) и тяжелых металлов, в частности меди. Общее количество продуцируемой печенью желчи в сутки составляет в среднем 600 мл. Основными органическими компонентами желчи являются желчные кислоты, которые поступают из двух источников.
В печени и кишечнике могут образовываться и третичные желчные кислоты (сульфометахолевая, урсодезоксихолевая), которые так же, как и вторичные, участвуют в энтерогепатической циркуляции.
Желчь выполняет в организме две важнейшие биологические функции:
Основные компоненты желчи как билиарного секрета представлены в таблице 1, а как билиарного экскрета — в таблице 2.
Билиарная экскреция является единственным путем выведения из организма растительных стеролов, таких, как ситостерол, а также ксенобиотиков, присутствующих в растениях, препятствуя их накоплению в организме. Все они, а также ряд липофильных лекарств — метаболитов жирорастворимых витаминов и стероидных гормонов — в гепатоците конъюгируются с глютатионом, сульфатами, глюкуроновой кислотой, реже — с глюкозой, ксилозой, глицином или таурином и выделяются в желчь. Данные компоненты желчи, и в первую очередь растительные стеролы, благодаря конъюгации с глютатионом, увеличивают концентрацию органических анионов в каналикулах и участвуют в формировании фракции желчи, независимой от желчных кислот, и таким образом оказывают желчегонный эффект.
Формирование желчи складывается из следующих этапов:
В гепатоците из холестерина синтезируются две первичные желчные кислоты: холевая и хенодезоксихолевая, которые конъюгируются с аминокислотами — глицином или таурином. Конъюгация обеспечивает их растворимость в воде даже при кислых значениях рН, делает их устойчивыми к преципитации ионами кальция и снижает их проницаемость через клеточные мембраны. В гепатоцит из энтерогепатической циркуляции также поступают первичные конъюгированные и деконъюгированные желчные кислоты. Первые в неизмененном виде, а вторые после реконъюгации вновь секретируются в желчь. Вторичные желчные кислоты — дезоксихолевая и литохолевая, которые являются продуктами микробного метаболизма соответственно из холевой и хенодезоксихолевой кислот, попадая из энтерогепатической циркуляции в гепатоцит, конъюгируются. Дезоксихолевая кислота связывается с глицином или таурином и циркулируется вместе с первичными желчными кислотами.
Литохолевая кислота наряду с глицином и таурином конъюгируется и с сульфатами, что резко снижает ее всасывание и поступление в энтерогепатическую циркуляцию. Последнее имеет огромное биологическое значение, а именно: сохранение целостности гепатоцитов и билиарного эпителия. Реже в энтерогепатическую циркуляцию включается урсодезоксихолевая кислота, которая является продуктом микробной модификации первичных желчных кислот. Максимальное содержание ее в общем пуле желчных кислот не превышает 5%.
Внутриклеточный транспорт желчных кислот от базолатеральной до каналикулярной мембраны гепатоцита осуществляется цитозольными протеинами (3-α-гидроксистероиддегидрогеназа и др.). В этот процесс также вовлекаются эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи. Большое значение придается трансцитозольному везикулярному транспорту желчных кислот, билирубина и липидсодержащих субстанций. Время прохождения компонентов желчи от базолатеральной до каналикулярной мембраны составляет около 10 мин.
Каналикулярная секреция является наиболее важным этапом формирования желчи. Компоненты желчи поступают в каналикулы четырьмя путями:
Экскреция компонентов желчи из гепатоцитов осуществляется с участием АТФ-зависимых транспортных белков, способных перемещать компоненты желчи из цитоплазмы в просвет канальцев против градиента концентраций.
В результате их функционирования в канальцы поступают желчные кислоты и их соли, а также ряд других осмотически активных веществ (глутатион, бикарбонаты). Последние участвуют в формировании зависимой и независимой от желчных кислот фракций желчи, составляющих по 225 мл/сут каждая. Вода диффундирует в канальцы по осмотическому градиенту из синусоидов через плотные межклеточные соединения, в среднем 150 мл/сут.
Те соединения, которые активно транспортируются в каналикулы из гепатоцитов и участвуют в формировании желчи, обозначаются как первичные компоненты желчи (конъюгированные желчные кислоты, органические анионы и др.). Они не способны проходить через межклеточные соединения канальцев. Первичные компоненты желчи, и в первую очередь желчные кислоты, обладают холеретической активностью. Молекулы, которые поступают в каналикулы пассивно через межклеточные соединения, обозначаются как вторичные компоненты желчи. В их состав входят вода, электролиты, глюкоза, ионы кальция.
Ток желчи в каналикулах обеспечивается активной каналикулярной секрецией и сокращением периканаликулярных нитей актина, которые индуцируются конъюгированными желчными кислотами. Из каналикул желчь через промежуточные канальцы Геринга поступает в экстралобулярные желчные протоки, которые, соединяясь между собой, образуют долевые, а затем и общий желчный проток.
Во время прохождения желчи по внутрипеченочным желчным протокам состав ее изменяется: через межклеточные соединения протокового эпителия в просвет диффундирует вода; холангиоцитами абсорбируются глюкоза и некоторые органические кислоты; происходит гидролиз глютатиона до аминокислот, которые частично всасываются. При появлении в желчи неконъюгированных желчных кислот последние всасываются пассивно холангиоцитами и поступают в гепатоцит через перидуктулярные капилляры (холегепатическая циркуляция желчных кислот). Под влиянием секретина и глюкагона происходит активная секреция бикарбонатов и отмечается увеличение содержания IgA и слизи.
В результате пузырная желчь может содержать анионы в концентрации, превышающей 200 ммоль, и оставаться изотоничной.
Во время приема пищи желчный пузырь опорожняется и в течение 30–45 мин остается в сокращенном, а сфинктер Одди — в расслабленном состоянии. В этот период слизистой оболочкой в просвет желчного пузыря секретируются вода и электролиты, что способствует вымыванию из него всех накопившихся субстанций, а в двенадцатиперстную кишку непрерывно поступает печеночная желчь. При отсутствии желчного пузыря в межпищеварительный период печеночная желчь депонируется в проксимальных отделах тонкой кишки, главным образом в двенадцатиперстной кишке, а после еды поступает в дистальные отделы. Избыточное содержание слабоконцентрированной желчи в двенадцатиперстной кишке с развитием дуоденальной гипертензии является одним из механизмов развития болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных, перенесших холецистэктомию.
После поступления желчи в тонкую кишку метаболизм и скорость транзита каждого из ее компонентов существенно различаются. Так, скорость транзита желчных кислот значительно ниже, чем других компонентов желчи. Лишь незначительная часть желчных кислот (не более 5%) теряется с калом, основная их масса всасывается и вступает в энтерогепатическую циркуляцию.
В проксимальных отделах тонкой кишки часть конъюгированных с глицином желчных кислот всасывается пассивно. Основная масса желчных кислот активно абсорбируется с участием специфического белка-переносчика (идеальный транспортер для желчных кислот), который локализуется на апикальной поверхности энтероцитов.
В дистальных отделах тонкой кишки и в толстой кишке желчные кислоты подвергаются микробной деконъюгации и легко абсорбируются.
Поступая в портальную кровь, основная масса желчных кислот (70–90%) связывается с альбумином и возвращается в печень, где они захватываются гепатоцитами, конъюгируются и вновь транспортируются в билиарную систему и кишечник. В результате вышеуказанной энтерогепатической циркуляции в организме формируется пул желчных кислот, равный приблизительно 5 ммоль с периодом полураспада в 2–3 дня.
Ведущая роль в регуляции холереза принадлежит гастроинтестинальным гормонам — холецистокинину и секретину. Холецистокинин секретируется гормональными клетками двенадцатиперстной кишки. Основные его эффекты сводятся:
Продукцию холецистокинина, а следовательно, продукцию желчи стимулируют жиры, особенно с наличием жирных кислот с длинной цепью (жареные продукты), белки, кислоты, составные компоненты желчегонных трав (алкалоиды, протопин, сангвинарин, эфирные масла, жиры и др.), холинергические стимулы.
Секретин, продуцирующийся в двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков и потенцирует эффекты холецистокинина. Основными стимуляторами выделения секретина являются соляная кислота, жиры, желчные кислоты и, возможно, растительные алкалоиды и стеролы.
В регуляции желчеобразования и желчевыведения определенная роль принадлежит давлению в желчных протоках (в норме — 15–20 см водного столба). При повышении давления в протоках секреция желчи снижается, а при достижении уровня 35 см водяного столба полностью прекращается секреция билирубина, желчных кислот и воды.
Медикаментозная коррекция процессов желчеобразования возможна на различных его этапах.
В клинической практике широко используются препараты, усиливающие продукцию желчи и ее поступление в кишечник. Желчегонные средства могут оказывать на функции пищеварительного тракта как положительные, так и отрицательные эффекты, если не учтены все показания и противопоказания к их назначению.
Механизм действия желчегонных препаратов сводится:
При назначении желчегонного средства необходимо четко представлять следующее:
В зависимости от ведущего механизма действия желчегонные средства подразделяются на препараты, усиливающие продукцию желчи — холеретики и обеспечивающие поступление желчи из желчного пузыря в кишечник — холекинетики. Холеретики включают две группы препаратов:
В группу холекинетиков включены препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря и снижающие тонус сфинктера Одди: сернокислая магнезия, многоатомные спирты, никодин, гимекромон, домперидон, — и ряд растительных препаратов (гепабене, берберин, сибектан и др.). Миотропные спазмолитики, расслабляя тонус сфинктеров билиарного тракта и улучшая отток желчи в двенадцатиперстную кишку, формально также можно рассматривать как желчегонные средства. Ряд желчегонных средств оказывает сочетанные эффекты: холеретический, холецистокинетический и спазмолитический в отношении сфинктера Одди.
Основными показаниями для применения желчегонных препаратов являются:
Желчегонные препараты, содержащие соли желчных кислот, а также синтетического и растительного происхождения существенно увеличивают функциональную нагрузку на гепатоциты, истощают в них содержание детоксицирующих субстанций и антиоксидантов (глютатион, сульфаты и др.). Особенно это касается многокомпонентных составов лечебных трав (желчегонные, слабительные, успокаивающие сборы), а также растительных средств китайского и тибетского происхождения. При назначении желчегонных препаратов необходимо удостовериться в отсутствии блокады тока желчи на этапах «печеночная клетка–внутри- и внепеченочная билиарная система».
Абсолютными противопоказаниями к назначению желчегонных средств являются все варианты холестаза: внутрипеченочный (гепатоцеллюлярный, каналикулярный, дуктулярный) и внепеченочный с желтухой и без желтухи. Исключением является использование урсодезоксихолевой кислоты при внутрипеченочном холестазе.
При назначении препаратов, содержащих желчные кислоты, за исключением урсодезоксихолевой кислоты, следует учитывать, что они противопоказаны при активных гепатитах и циррозах печени любой этиологии, язвенной болезни и эрозиях слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, панкреатитах и поносах, не связанных со стеатореей. Желчегонные средства растительного происхождения не следует использовать при панкреатитах, кроме паренхиматозных (безболевые формы), при гепатитах и циррозах печени с наличием активности и признаков печеночно-клеточной недостаточности, при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
При хронических заболеваниях печени использование желчегонных препаратов, в состав которых включен гепатопротектор, в частности силимарин, является актуальным. Силимарин входит в группу флавоноидов. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволили уточнить основные механизмы действия данного препарата.
Таким образом, одновременное назначение силимарина и желчегонных средств может нивелировать отрицательный эффект последних на гепатоциты и открывает возможность для их использования при токсикометаболических и других поражениях печени, протекающих без холестаза и при отсутствии высокой активности и аутоиммунных расстройств.
Выбор препарата определяется индивидуально, и в каждом конкретном случае необходимо решать, назначать ли препарат, содержащий желчь, или средство растительного происхождения в виде монотерапии или в комплексном лечении. Ниже приведены ориентировочные схемы лечения заболеваний билиарной системы с использованием желчегонных средств.
I. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря при нормальной моторной функции желудочно-кишечного тракта или в сочетании с гастро- и/или дуоденостазом:
При наличии симптомов бактериальной контаминации тонкой кишки — антибактериальные средства: фуразолидон или эрсефурил, или интетрикс, или ципрофлоксацин, или сульгин и другие в общепринятых дозах в течение 5–7 дней.
II. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря и толстой кишки:
III. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря в сочетании с гипермоторной функцией кишечника (поносы):
IV. Гипермоторная дискинезия желчного пузыря:
V. Хронический бескаменный холецистит:
VI. Желчнокаменная болезнь, I стадия (наличие в желчном пузыре неоднородной желчи и/или билиарного сладжа):
VII. Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром):
VIII. Токсико-метаболические поражения печени без признаков внутрипеченочного холестаза (жировой гепатоз, стеатогепатит при эндокринных заболеваниях, при патологии тонкой кишки, хронические гепатиты низкой активности токсического генеза, компенсированные циррозы печени). Одним из компонентов комплексной терапии может быть комбинированный желчегонный препарат с гепатопротекторным эффектом, назначаемый в течение 2–4 нед.
При всех вышеуказанных нарушениях билиарной системы наряду с представленной симптоматической терапией проводится этиологическое и патогенетическое лечение основного и сопутствующих заболеваний, используются физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, большая роль отводится диетическому питанию.
Таким образом, проблема коррекции желчеобразования и желчевыведения является актуальной. Для ее решения предложено огромное количество желчегонных средств, как с доказанной, так и с недостаточно доказанной, а также с неустановленной эффективностью. Помимо официальных препаратов в клинической практике используется большое количество трав, в том числе и в виде различных сборов, которые не прошли серьезной контролированной клинической апробации как каждого их компонента отдельно, так и суммарно на эффективность и токсичность. Во многих литературных источниках желчегонный эффект трав отождествляется с гепатопротекторным и даются рекомендации (что недопустимо и опасно) по их использованию при холестазах, вирусных поражениях печени, хронических панкреатитах и других заболеваниях, при которых желчегонные противопоказаны.
Литература
Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
П. Я. Григорьев, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук, доцент
А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук, доцент