«Дисфункция» фильтрационной подушки. Диагностика, тактика лечения
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Резюме Цель: охарактеризовать виды фильтрационных подушек (ФП), оценить корреляцию уровня внутриглазного давления (ВГД) и дисфункции ФП в различные периоды послеоперационного наблюдения, разработать схему лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на адекватное формирование путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) после фистулизирующих антиглаукомных вмешательств (ФАВ).
Цель: охарактеризовать виды фильтрационных подушек (ФП), оценить корреляцию уровня внутриглазного давления (ВГД) и дисфункции ФП в различные периоды послеоперационного наблюдения, разработать схему лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на адекватное формирование путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) после фистулизирующих антиглаукомных вмешательств (ФАВ).
Методы: проспективное исследование с участием пациентов после ФАВ. Проведены ультразвуковая биомикроскопия путей оттока ВГЖ, биомикроскопическая оценка ФП, определение уровня офтальмотонуса через 5 сут, 1, 3, 6, 12 и 24 мес. после операции.
Результаты: охарактеризованы типы ФП у 450 пациентов после ФАВ. Проанализированы экстремы декомпенсации ВГД и состояние путей оттока ВГЖ по данным ультрабиомикроскопического (УБМ) мониторинга и биомикроскопии в сроки до 6 и более мес. послеоперационного периода. Систематизирована схема лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на адекватное формирование путей оттока ВГЖ, в зависимости от сроков послеоперационного периода и причин дисфункции ФП с учетом фаз процесса заживления операционной раны.
Выводы: процесс формирования путей оттока ВГЖ после антиглаукомных операций носит длительный и многоэтапный характер. Основополагающим в определении тактики ведения пациентов после ФАВ наряду с уровнем офтальмотонуса должна быть оценка состояния ФП и всех зон путей оттока по данным УБМ. Своевременные, патогенетически обоснованные лечебно-реабилитационные мероприятия позволяют повысить эффективность антиглаукомных операций и избежать повторного назначения гипотензивной терапии или проведения повторных хирургических антиглаукомных вмешательств.
Ключевые слова: антиглаукомные фистулизирующие операции, дисфункция фильтрационной подушки, пути оттока внутриглазной жидкости, ультрабиомикроскопический мониторинг, заживление, алгоритм лечебных мероприятий.
Abstract
Dysfunction of filtering bleb.
Diagnostics, strategy of treatment
Volkova N.V.*, Yureva T.N. **, Malysheva Yu.V.
Актуальность
Среди методов лечения глаукомы ФАВ составляют, по данным разных авторов, от 19,28 до 37,35% в зависимости от стадии процесса [3]. Однако к 1 году послеоперационного периода их эффективность снижается до 90%, а в сроки 5-летнего наблюдения составляет лишь 60–65% [2, 4].
Залог длительного функционирования хирургически сформированных путей оттока ВГЖ – это адекватно сформированные внутренняя фистула (ВФ), интрасклеральный канал (ИСК) и ФП. При прочих равных условиях аваскулярная, разлитая и реагирующая на транспальпебральный массаж ФП является обязательным условием длительного функционирования путей оттока ВГЖ. Однако несмотря на простоту и доступность осмотра, оценка состоятельности ФП, особенно в ранние послеоперационные сроки, представляет большие трудности. Это обусловлено отсутствием в раннем послеоперационном периоде прямой корреляции между уровнем ВГД и «дисфункцией» ФП, большой вариабельностью видов ФП и отсутствием единой, принятой к использованию классификации.
Цели исследования:
1) охарактеризовать наиболее часто встречающиеся виды ФП по данным биомикроскопии и УБМ мониторинга;
2) оценить корреляцию между «дисфункцией» ФП и уровнем ВГД;
3) на основании полученных результатов систематизировать стратегию реабилитационных мероприятий при «дисфункции» ФП.
Методы
Под наблюдением находились 450 пациентов после ФАВ. Помимо стандартного офтальмологического обследования при каждом визите всем пациентам проводились биомикроскопия с фоторегистрацией переднего сегмента глазного яблока и ФП, гониоскопия, тонометрия по Маклакову (Рt), а также УБМ-мониторинг состояния путей оттока ВГЖ в сроки наблюдения 3–5 сут, 1, 3 и 6 мес. послеоперационного периода. Исследование проводилось на аппарате UBM Hi-scan Opticon по разработанной в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» оригинальной УБМ-классификации [1].
Результаты и обсуждение
В основу характеристики ФП заложены эхогенная плотность ткани на УБМ-сканограмме и соответствие этого показателя биомикроскопической картине. Варианты эхогенности определены по акустической плотности содержимого ФП относительно плотности склеры (как ткани, имеющей максимальную плотность на ультразвуковых сканах глаза) [1, 6]. Динамический мониторинг определил варианты патологических и адекватно сформированных ФП. При этом оценка ФП не исключала характеристику ИСК и ВФ.
Выделены патологические ФП:
1-й тип – отсутствует. Биомикроскопически в области вмешательства ФП не контурируется, возможно наличие сосудистой инъекции в области операционного доступа. На УБМ-сканограмме ФП не определяется (рис. 1).
2-й тип – «псевдоподушка». Биомикроскопически определяются плоская, локальная ФП, отек и инъекция конъюнктивы вокруг склерального лоскута, на транспальпебральный массаж ФП не отвечает (рис. 2а). При проведении УБМ дифференцируется плотное гиперэхогенное содержимое в проекции ФП (рис. 2б).
3-й тип – плоская ФП (рис. 3а, б) биомикроскопически схожа со 2-м типом ФП, но отвечает на транспальпебральный массаж, на сканограммах имеет гипо- и в меньшей степени гиперэхогенную структуру.
4-й тип – крупнокистозные (солитарные) ФП (рис. 4). Эти ФП биомикроскопически имеют вид однокамерного образования истонченной конъюнктивы, ограниченного подковообразным рубцом, при транспальпебральном массаже увеличиваются по высоте, но не разливаются по площади. В раннем послеоперационном периоде возможна выраженная сосудистая инъекция конъюнктивы.
Среди адекватно сформированных ФП выделены два типа: 5-й – мелкокистозная и 6-й – классическая (рис. 5, 6).
Эти ФП имеют схожую картину при биомикроскопическом исследовании, характеризуются пологими краями, отсутствием четкой границы с окружающей бульбарной конъюнктивой, равномерно разливаются на транспальпебральный массаж. На УБМ-сканограммах содержимое аэхогенное или диффузное гипоэхогенное.
В отличие от классических (6-й тип) мелкокистозные (5-й тип) ФП имеют вид многокамерных образований и также равномерно разливаются в ответ на массаж. На УБМ-сканах визуализируются тонкостенные кисты с а- и гипоэхогенным содержимым. Однако этот тип ФП, несмотря на отнесение его к варианту нормы, имеет потенциальную возможность развития наружной фильтрации и инфицирования, что требует динамического наблюдения за пациентами даже в отдаленном послеоперационном периоде.
Необходимо отметить, что УБМ-мониторинг наряду с биомикроскопической характеристикой ФП позволяет определить клинические признаки неадекватного течения отдельных фаз процесса послеоперационного заживления [9, 10]. На УБМ-сканограммах наличие гипо- и гиперэхогенных включений в период со 2-х по 25 сут процесса заживления, на наш взгляд, свидетельствует об активности компенсаторного ангиогенеза и избыточной генерации грануляционной ткани. Клинически это проявляется формированием одного из типов «патологических» ФП, что требует проведения активных реабилитационных мероприятий. В отдаленном периоде (от 2-х и более мес. с момента операции) затяжное течение фазы ремодуляции рубца, сопровождающееся ангиогенезом, гипертрофией и возможным последующим гиперрубцеванием, также является признаком неадекватного морфогенеза вновь образованных путей оттока ВГЖ, приводящего к облитерации зон, что требует дальнейшей реабилитации и динамического наблюдения в течение 6 и более мес. после операции [5].
При анализе экстремов декомпенсации ВГД и состоятельности путей оттока по данным УБМ получены следующие данные (рис. 7).
В 32 случаях (7,1%) в разные сроки после операции выявлена декомпенсация офтальмотонуса. У 5 пациентов декомпенсация ВГД на 5-е сут послеоперационного периода возникла в результате механической блокады ВФ (геморрагический сгусток, блокада корнем радужки) и была ликвидирована адекватной терапией, включающей противовоспалительное, рассасывающее лечение и лазерную локальную иридопластику. Лишь в 2-х случаях в этот период выявлена несостоятельность путей оттока ВГЖ, связанная с неадекватным течением воспалительного процесса и рефрактерным характером глаукомы, что подтверждалось данными УБМ и формированием 1-го типа ФП. В сроки 1 мес. после операции офтальмогипертензия наблюдалась у 14 пациентов (3,1%), а в сроки 2 мес. – еще у 13 (2,9%). В этих случаях декомпенсация офтальмотонуса также явилась следствием затяжного течения фазы воспаления. Клинически данное состояние проявлялось гиперемией, отеком ткани ФП, общей ирритацией и клеточной реакцией во влаге передней камеры в виде феномена Тиндаля 1–2 степени. Возможными причинами этого являются избыточная генерация медиаторов воспаления и факторов роста в фазе альтерации [7, 8, 11], а также нарушение проницаемости гематоофтальмического барьера, что требует дальнейшего изучения. Однако подобная клиническая картина не сопровождалась патологической УБМ-симптоматикой, и ВГД удавалось нормализовать на фоне противовоспалительной терапии.
Наибольшие трудности в определении тактики послеоперационного ведения вызвала группа пациентов (40 человек, 8,9%) с еще нормальным уровнем ВГД, но уже с признаками несостоятельности путей оттока ВГЖ по данным УБМ и «дисфункции» ФП. УБМ-сканограммы данной группы характеризуются прогрессирующей облитерацией ИСК, уплощением ФП и формированием гиперэхогенного содержимого в этих структурах. При этом «дисфункция» ФП еще не сопровождается декомпенсацией офтальмотонуса в течение продолжительного времени (до 2–3 и даже 6 мес.).
Наиболее понятной и не вызывающей трудностей в диагностике причин «дисфункции» ФП явилась группа пациентов (60 человек, 13,3%), у которой активный фибропластический процесс в ИСК и ФП подтверждался данными УБМ-мониторинга и сопровождался декомпенсацией офтальмотонуса.
Таким образом, результаты исследования позволили выявить клинические особенности течения послеоперационного заживления, подтвердили длительность и многоэтапность формирования путей оттока ВГЖ [1, 6, 12].
В целом определение тактики ведения пациентов после ФАВ должно основываться на комплексной оценке послеоперационного уровня ВГД, биомикроскопической характеристике ФП, а также данных УБМ-мониторинга путей оттока ВГЖ.
Результаты исследования позволили систематизировать схему лечебно-реабилитационных мероприятий с целью управления фазами процесса заживления операционной раны в случае нарушения последовательности и длительности их течения. Кроме того, современная офтальмохирургия требует назначения современных фторхинолонов за 1 сут и в течение 10–14 дней после операции даже в случае стандартного течения послеоперационного периода. Одним из таких препаратов является фторхинолон широкого спектра действия с минимальным токсическим эффектом – левофлоксацин 0,5% (глазные капли Офтаквикс). Назначение противовоспалительных агентов зависит прежде всего от клинической картины в зоне формирования путей оттока. Так, в фазе воспаления, сопровождаемой в т. ч. транзиторной офтальмогипертензией, патогенетически обоснованным является назначение ингибиторов каскада воспалительных реакций: глюкокортикоидов (ГК), нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), антигистаминных агентов [7]. При первых признаках активного ангиогенеза и фиброплазии при формировании патологической ФП, помимо вышеперечисленных лечебных мероприятий, целесообразно выполнение нидлинга ФП с глюкокортикоидами, ингибиторами ангиогенеза [8, 11], субконъюнктивальных инъекций антиметаболитов, проведение лазерного сутуролизиса или механической сутуротомии, а также назначение физиопроцедур и транспальпебрального массажа глазного яблока. В фазе ремодуляции рубца дополнительно к вышеперечисленным лечебным мероприятиям выполняется неоднократный нидлинг ФП, назначаются ферментотерапия, физиолечение и транспальпебральный массаж.
Клинический пример № 1
Пациент В., 51 год, 1 мес. после непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), уровень ВГД – 19 мм рт. ст. По данным УБМ ФП плоская, содержимое гиперэхогенно, ИСК слабо сообщается с ее полостью (рис. 8а). По данным биомикроскопии – 3-й тип ФП (рис. 3). Несостоятельность путей оттока и «дисфункция» ФП не сопровождаются декомпенсацией офтальмотонуса. Непроникающее вмешательство явилось показанием к выполнению лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП). Гиперемия, отек тканей и гиперэхогенный характер содержимого ФП по УБМ явились показаниями к нидлингу ФП и назначению транспальпебрального массажа. При этом пациент постоянно в течение 2 мес. получал инстилляции ГК, НПВС, антигистаминных препаратов. Через 2 мес. после лечения сформировалась классическая ФП, Рt=17 мм рт. ст., а на УБМ-сканограмме визуализировался ИСК, сообщающийся с полостью ФП, содержимое обеих структур гипоэхогенно (рис. 8б). Рекомендовано продолжить транспальпебральный массаж 2 р./день, контроль в динамике через 3 мес.
Клинический пример № 2
Больной Е., 60 лет, 2 мес. после НГСЭ и лазерной ДГП в сроки 1 мес. после операции, уровень ВГД – 27 мм рт. ст. Биомикроскопически – «псевдоподушка», на УБМ-скане ИСК не сообщается с ФП, содержимое полостей гиперэхогенно (рис. 9а). Учитывая декомпенсацию ВГД и дисфункцию ФП, показано проведение комплекса реабилитационных мероприятий. Выполнен неоднократный нидлинг ФП, назначен массаж, дополнительно – рассасывающее лечение. На этом фоне ВГД снизилось до 16 мм рт. ст., динамика УБМ-скана демонстрировала изменение высоты и характера содержимого полостей ИСК и ФП (рис. 9б, в), что биомикроскопически соответствовало формированию классической ФП.
Таким образом, предлагаемая к практическому использованию оценка путей оттока и ФП после ФАВ, включающая данные биомикроскопии и морфогенеза по результатам УБМ-сканирования, позволяет диагностировать их неадекватное формирование даже при референтных значениях офтальмотонуса. В нашем исследовании неадекватное формирование путей оттока (в т. ч. с/без декомпенсации ВГД) констатировано в 129 случаях (28,7%). Однако правильная оценка морфогенеза с учетом сроков и фаз процесса заживления в процессе мониторинга, а также своевременное и патогенетически обоснованное лечение позволили повысить эффективность хирургического лечения глаукомы. В сроки наблюдения до 3-х лет необратимые рубцовые трансформации возникли лишь в 35 случаях (7,8%), еще в 3 случаях (0,7%) понадобилось дополнительное гипотензивное лечение в более ранние сроки.
Следовательно, предлагаемая к использованию в клинической практике комплексная оценка состояния путей оттока ВГЖ и «дисфункции» ФП позволяет своевременно диагностировать их неадекватное формирование, провести комплекс лечебных мероприятий и пролонгировать гипотензивный эффект фистулизирующих вмешательств при глаукоме.
Фильтрационная подушка что это
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
Методы оценки состояния фильтрационной подушки после хирургии глаукомы
Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(6): 93-99
Макашова Н.В., Колосова О.Ю. Методы оценки состояния фильтрационной подушки после хирургии глаукомы. Вестник офтальмологии. 2020;136(6):93-99.
Makashova NV, Kolosova OYu. Methods of assessing the condition of filtering bleb after glaucoma surgery. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(6):93-99.
https://doi.org/10.17116/oftalma202013606193
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
В настоящее время существует потребность в оценке структур в зоне хирургического вмешательства после антиглаукомной операции. Это связано с необходимостью решения дальнейшей тактики лечения после выполненных операций, а также с возможностью разработки более совершенных способов хирургического лечения глаукомы. Несмотря на то что существует несколько методов исследования фильтрационной подушки (ФП), некоторые из них имеют как явные преимущества, так и существенные недостатки. В данном обзоре описаны возможности применения оптической когерентной томографии (ОКТ), ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), термографии, конфокальной микроскопии, а также программы «Гиперемия-3» для оценки структурного и функционального состояния ФП.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
Даты принятия в печать:
На сегодняшний день существует несколько классификаций для определения состояния фильтрационной подушки (ФП) как при таком субъективном исследовании, как биомикроскопия, так и при других, более объективных. С точки зрения ряда авторов [1, 2], наиболее распространенными классификациями считаются:
1. Вюрцбургская классификация ФП. Оценивает признаки по 4-балльной системе (0—3 балла): 1) конъюнктивальные микрокисты в 3 секторах ФП; 2) конъюнктивальная васкуляризация; 3) штопорообразно извитые сосуды; 4) инкапсуляция подушки [1, 3—7].
2. Оценочная шкала фильтрационных подушек университета Индианы. Осуществляется с помощью исследования:
1) высоты ФП (0 — плоская, 1 — низкая, 2 — средней высоты, 3 — высокая);
2) ширины ФП (0 — невизуализируемая ФП или меньше 1 ч по ширине, 1 — ширина в 1—2 ч, 2 — ширина в 2—4 ч, 3 — ширина более 4 ч);
3) степени васкуляризации (0 — белая аваскулярная подушка без визуализации микроцист, 1 — прозрачная аваскулярная подушка с визуализируемыми микроцистами; 2 — слабая степень васкуляризации ФП; 3 — средняя степень васкуляризации; 4 — выраженная степень васкуляризации);
4) результата флюоресцеиновой пробы Зейделя (0 — отсутствие наружной фильтрации, 1 — диффузная наружная фильтрация, 2 — локальная наружная фильтрация) [1, 8].
3. Мурфилдская классификация ФП. Оценка производится по васкуляризации ФП (вне ФП, по краю, в центре) и по морфологии ФП (толщина стенки, высота, диффузная зона и ширина) [1, 9].
По данным литературы, объективная оценка фильтрационной подушки может производиться несколькими способами:
— ультразвуковая биомикроскопия (УБМ);
— оценка функционального состояния ФП с помощью программы «Гиперемия-3»;
— термография — новый способ мониторинга функционирования ФП:
— оптическая когерентная томография переднего отрезка фильтрационной подушки (ОКТ ФП).
Ультразвуковая биомикроскопия
Ультразвуковая биомикроскопия, разработанная в 1990 г., представляет собой многофункциональную ультразвуковую систему, позволяющую получать высококачественное изображение структур переднего сегмента глаза в натуральном масштабе в режиме реального времени. Метод УБМ основан на отражении ультразвуковой волны от структур глаза и преобразовании ультразвуковых сигналов в электрические, которые формируют видеоизображение [10].
Однако вынужденный контакт с тканями в процессе исследования глаза, а также необходимость более сложной подготовки специалиста для проведения исследования и интерпретации полученных данных ограничивает применение УБМ, особенно в раннем послеоперационном периоде.
Н.В. Волкова, Т.Н. Юрьева и Ю.В. Малышев [11] в 2014 г. с помощью УБМ выделили несколько типов ФП. Под наблюдением находились 450 пациентов после фистулизирующих антиглаукомных операций, которых обследовали через 3—5 дней, 1, 3 и 6 мес после хирургии. Оценивали ФП по эхогенной плотности (относительно плотности склеры она имеет максимальную плотность на ультразвуковых сканах). Выделили 4 типа патологических ФП:
1-й тип — ФП отсутствует. Биомикроскопически в области вмешательства подушка не контурируется, возможно наличие сосудистой инъекции в области операционного доступа. На сканограмме УБМ ФП не определяется.
2-й тип — «псевдоподушка». Биомикроскопически определяются плоская, локальная ФП, отек и инъекция конъюнктивы вокруг склерального лоскута, на транспальпебральный массаж ФП не отвечает. При проведении УБМ дифференцируется плотное гиперэхогенное содержимое в проекции ФП.
3-й тип — плоская ФП биомикроскопически схожа со 2-м типом ФП, но отвечает на транспальпебральный массаж, на сканограммах имеет гипо- и в меньшей степени гиперэхогенную структуру.
4-й тип — крупнокистозные (солитарные) ФП. Эти ФП биомикроскопически имеют вид однокамерного образования истонченной конъюнктивы, ограниченного подковообразным рубцом, при транспальпебральном массаже увеличиваются по высоте, но не разливаются по площади. В раннем послеоперационном периоде возможна выраженная сосудистая инъекция конъюнктивы.
Авторы также выделили 2 типа адекватно сформированных ФП:
5-й тип — мелкокистозная ФП имеет вид многокамерных образований, которые равномерно разливаются в ответ на массаж. На сканограммах содержимое аэхогенное или диффузное гипоэхогенное.
6-й тип — классическая, характеризуется пологими краями, отсутствием четкой границы с окружающей бульбарной конъюнктивой, равномерно разливается на транспальпебральный массаж. На сканограммах содержимое аэхогенное или диффузное гипоэхогенное.
Кроме этого, авторы отметили, что с помощью УБМ можно своевременно определить неадекватное течение послеоперационного заживления [11].
Л.Н. Зубарева и А.В. Овчинникова сообщили, что помимо оценки ФП, УБМ помогает выбрать дальнейшую тактику ведения пациента после антиглаукомных операций [12]. Для исследования они использовали прибор Humphrey Ultrasound Biomicroscope Model 840. УБМ проводили в раннем послеоперационном периоде и при возникновении гипертензии наблюдали пациентов в динамике. Предметом исследования служили: функциональный объем полости субконъюнктивальной и субсклеральной зон, акустическая плотность содержимого полости, структура сканограммы в зоне операции, ее контрастность, гомогенность и контур. При уровне внутриглазного давления (ВГД) в пределах нормы ФП имела низкую или среднюю акустическую плотность содержимого, тенденцию к ее росту не отмечали. Объем с содержимым был стабильным. ФП в субконъюнктивальной зоне включала небольшое, заполненное влагой пространство. В субсклеральной полости содержимое не обнаруживалось или имело включения низкой плотности. Контур интерфейса имел четкие границы.
При отклонении показателей УБМ от нормы производили устранение признаков несостоятельности путей оттока, зависящее от выраженности патологического процесса:
1) при незначительных отклонениях была показана антипролиферативная терапия и продление курса противовоспалительной терапии;
2) при более выраженных отклонениях также проводили рассасывающую и противовоспалительную терапию, при повышении показателей ВГД использовали гипотензивные капли. При сохранении гипертензии в течение 2—4 нед выполняли хирургическую ревизию и при необходимости реконструкцию полости ФП;
3) значительные патологические показания УБМ отмечались редко и значительно позже. Они являлись прямым показанием к проведению хирургического вмешательства. Результаты дополнительного лечения также регистрировали на УБМ. В связи с вышесказанным метод УБМ помогает не только оценить результат предыдущего хирургического вмешательства, но и определить дальнейшую тактику ведения пациента [12].
Конфокальная микроскопия
Конфокальную микроскопию ФП осуществляют с помощью прибора Rostock Cornea Module (RCM), который представляет собой насадку для Гейдельбергского ретинального томографа HRT II, предложенную группой авторов во главе с J. Stave (Росток, Германия; R. Guthoff и соавт., 2006). Ряд авторов при помощи конфокальной микроскопии выявили, что хорошо функционирующая ФП сопровождается отсутствием инкапсулированных микрокист, а также свободной ориентацией и разреженностью ее соединительно-тканных волокон [13—16].
С.Ю. Астахов, Н.В. Ткаченко использовали конфокальную микроскопию как метод оценки фильтрационной зоны у пациентов, перенесших гипотензивные вмешательства [17]. Обследовано 125 пациентов (146 глаз) после различных антиглаукомных операций, давностью от 1 мес до 15 лет. У пациентов с показателями ВГД в пределах нормы на приборе в большом количестве наблюдаются оптически пустые внутриэпителиальные микрокисты, субэпителиальное пространство выглядело оптически пустым со свободной ориентацией соединительно-тканных волокон.
У пациентов при офтальмотонусе на уровне верхней границы нормы наблюдали существенное уменьшение числа внутриэпителиальных микрокист, сужение субэпителиального пространства и уплотненную ориентацию соединительно-тканных волокон.
У больных с повышенным уровнем ВГД определяли единичные микрокисты с плотной стенкой, грубые рубцовые изменения в субэпителиальном пространстве с большим количеством толстых извитых сосудов.
Кроме этого, обнаружено, что у исследуемых со значениями ВГД в пределах нормы, но сниженной фильтрационной активностью на приборе уровень ВГД вскоре повышался и, наоборот, высокие показатели ВГД снижались до нормы при хорошей фильтрационной активности на HRT II — RCM [17].
Таким образом, с помощью прибора HRT II — RCM можно достоверно оценивать состоятельность ФП.
Оценка функционального состояния ФП с помощью программы «Гиперемия-3»
Возможность оценки ФП по степени гиперемии конъюнктивы в этой области отметили С.Ю. Петров, И.А. Новиков, А.Е. Дугина [18].
Проводили оценку показателя гиперемии конъюнктивы в области ФП, а также ее высоту и ширину.
С помощью щелевой лампы и интегрированного в нее цифрового аппарата производили фоторегистрацию ФП, загружали изображение в программу «Гиперемия-3». В зоне ФП определяли среднюю степень гиперемии. Ширину ФП измеряли параллельно с помощью щелевой лампы, а толщину методом УБМ.
При показателе гиперемии 4—11%, ширине подушки 8 мм и более и высоте 0,8—2,5 мм функциональное состояние фильтрационной подушки оценивали как удовлетворительное. При показателе гиперемии 12% и более, ширине до 4 мм и высоте до 0,8 мм или при показателе гиперемии менее 4%, ширине подушки менее 8 мм и высоте 2,6 мм и более функциональное состояние ФП считали неудовлетворительным.
Предложенный способ обеспечивает адекватную оценку функционального состояния ФП после антиглаукомной операции с прогнозом дальнейшего течения заболевания и коррекцией тактики лечения индивидуально каждого больного [18].
Термография
Это новый способ мониторинга функционирования ФП. Впервые тепловидение было с успехом применено в промышленности в 1925 г. в Германии. В 1957 г. канадский хирург R. Lawson [19] использовал термографию для диагностики заболеваний молочных желез. Это открытие положило начало медицинской термографии. Применение данного метода в офтальмологии связывают с публикацией в 1964 г. Gross и соавт. [20], применивших термографию для обследования больных с односторонним экзофтальмом и обнаруживших гипертермию при воспалительных и опухолевых процессах орбиты.
Термография — это неинвазивный метод регистрации видимого изображения собственного инфракрасного излучения поверхности тела человека с помощью специальных приборов.
Оперативное вмешательство является повреждающим фактором для глазного яблока и приводит к развитию воспаления. Ввиду того, что воспалительные процессы всегда протекают с локальной или генерализованной гипертермией, ее выявление с помощью современных методик тепловой регистрации открывает большие возможности для ранней диагностики послеоперационного воспаления на доклинической стадии. Длительность гипотензивного эффекта хирургического вмешательства у пациентов с глаукомой зависит от состояния ФП и ее возможности обеспечивать необходимый отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из передней камеры глаза.
S. Kawasaki и соавт. [21] при исследовании пациентов после хирургии глаукомы выявили, что функционирующая ФП имеет более низкую температуру, чем нефункционирующая. Позднее M. Klamann получил аналогичные результаты и подтвердил наличие взаимосвязи между функционированием фильтрационной подушки и ее температурой. Вместе с A. Maier M. Klamann исследовали 35 пациентов (35 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) после проведения трабекулэктомии. Сформировали 2 группы: в 1-й исследовали 23 глаза с компенсированным ВГД; во 2-й группе в 12 глазах офтальмотонус повышался. Исследование проводили с помощью термографа Tomey TG 100 через 6 мес после операции. Аппарат определяет температуру в заданном диапазоне с точностью ±0,1 °C, время измерения — 10 с. Показания снимали при комнатной температуре 24,0±1,5 °C. Среднее снижение температуры ФП на глазах с компенсированным ВГД составляло 0,911±0,476 °C, с нестабильным ВГД — 0,599±0,499 °C. В 1-й группе среднее снижение температуры ФП 10 с составляло — 1,027±0,312 °C, во 2-й группе — 0,623±0,265 °C (p
