Фокальный стеатоз печени на кт что это
Стеатоз печени – широко распространенное и трудно излечимое заболевание
Нужно ли лечить стеатоз печени?
Очень часто при обычной УЗИ диагностике печени обнаруживаются диффузные изменения печени по типу стеатоза (жирового гепатоза, жировой инфильтрации печени). Стеатоз печени это обычное явление для людей пожилого возраста, чаще всего сопровождающее процессы старения, однако, в последнее время стеатоз печени характерен и для молодых людей и даже возможно без сопутствующего лишнего веса?
Безусловно, стеатоз это болезнь, которая выражается в том, что внутри печени формируется жировая ткань вместо тканей печени, не выполняющаяя функцию печени и отличается от ткани печени по своей структуре высокой плотностью. При стеатозе постепенно количество здоровой печени уменьшается и со временем оставшаяся здоровая часть не сможет обеспечить жизнедеятельность организма. Эта стадия заболевания называется цирроз печени и трудно поддается лечению.
Проблема осложняется тем, что печень не болит, и даже при серьезном ее поражении у пациента не возникает никаких жалоб, за исключением возможного чувства тяжести в правом подреберье. Чаще всего, тяжесть и дискомфорт в правом подреберье при стеатозе, как и при и других патологиях печени, обусловлены увеличением её размеров.
Причины стеатоза печени
Что является причиной стеатоза печени, почему по статистике Европейской ассоциации гепатологов эта болезнь распространена как эпидемия? Самое распространенное мнение – это неправильное питание и малоподвижный образ жизни. И это большая ошибка. Причина стеатоза – не в неправильном образе жизни, а в гормональных и метаболических изменениях, это болезнь, которая, помимо коррекции образа жизни, питания и физических нагрузок, также требует наблюдения у гепатолога и эндокринолога!
Лечение стеатоза печени
Как и любое заболевание печени, при котором идет ее разрушение с возможным исходом в цирроз, лечение стеатоза возможно только медикаментозное, действующее на причину болезни. В случае стеатоза причиной заболевания являются обменные и гормональные нарушения, которые и вызывают изменение структуры печеночной ткани. Внутреннее ожирение печени сопровождается всегда патологическим поступлением жира также в поджелудочную железу, сердце и сосуды, почки. Это системное заболевание, угрожающее жизни, называется метаболический синдром.
Метаболический синдром лечит врач гепатолог совместно с эндокринологом, воздействуя как на причины заболевания, так и на следствие – стеатоз. Результатом лечения всегда является выздоровление, если лечение назначено вовремя. Кроме медикаментозной коррекции обменных нарушений, в комплекс лечения входят рекомендации по правильному питанию и физическим нагрузкам, которые сами по себе, без лечения, не дают результатов. Трудность лечения обусловлена тем, что доля успеха в лечении зависит от поведения пациентов, поэтому так важна серьезная информированность пациента и его желание получить результат.
Необходимые обследования для назначения и контроля лечения стеатоза печени
Для назначения лечения стеатоза ппнчени необходимо пройти обследование, выявляющее степень поражения печени и выраженность показателей метаболического синдрома. Современное оборудование нашего центра позволяет не только обнаружить жировую ткань в печени, но и посчитать сколько в процентном отношении в печени нормальной здоровой ткани и сколько неработающей жировой! Это важно для тактики лечения и прогнозов на выздоровление.
Аппарат Фиброскан с дополнительным датчиком оценки стеатоза позволяет не только оценить количественно жировую ткань в печени по степени стеатоза от 0 до 3, но и позволяет измерить результат лечения, который в большинстве случаев приводит к полной нормализации структуры печени (стеатоз 0). Лечение назначается индивидуально в зависимости от результатов обследования. Общей для всех схемы лечения нет, так как обменные и гормональные нарушения могут быть по-разному выражены.
Опыт лечения стеатоза печени
За более чем десять лет успешного лечения метаболического синдрома и стеатоза мы вылечили несколько тысяч пациентом, которые не только получили в результате лечения здоровую печень без стеатоза, но и расстались с лишним весом, иногда доходящим до 140 кг!
Результаты лечения стеатоза печени
Отзыв пациента:
В преддверии Нового 2019 года хочу пожелать и вам тоже здоровья, семейных радостей и любви! с наилучшими пожеланиями, ваш пациент из Казани» >>>
Результат:
Стеатоз печени
Стеатоз (жировая дистрофия печени, жировая инфильтрация печени) – заболевание, входящее в группу гепатозов – патологий, характеризующихся нарушением обменных процессов в печеночных клетках с последующим развитием дистрофии ткани.
При стеатозе в гепатоцитах происходит накопление жира. Когда его становится очень много, он разрывает клетку и выходит в межклеточное пространство. Впоследствии вокруг жировой капли формируется оболочка, превращая ее в кисту. Первоначально жировых кист в печени очень мало, они единичные. Однако по мере прогрессирования процесса могут страдать целые группы клеток, а потом стеатоз может захватить всю ткань, вызывая диффузное ожирение печени.
Причины и классификация стеатоза
Существуют две основные причины развития стеатоза:
Поэтому в зависимости от причины различают две формы заболевания – первичную и вторичную.
Первичный стеатоз зачастую возникает в результате метаболических нарушений, спровоцированных эндогенными факторами (ожирением, гиперлипидемией, сахарным диабетом). Вторичная форма является ответом на внешнее воздействие, при котором в организме возникают сбои в обменных процессах. Это может происходить из-за бесконтрольного приема лекарственных препаратов, употребления алкоголя, длительного парентерального питания, оперативного вмешательства на органы пищеварительного тракта.
Симптомы
Заболевание обычно протекает медленно. Очень часто симптомы патологического процесса вообще отсутствуют. В таких случаях его выявляют случайно при обследовании совершенно по другому поводу.
Наиболее распространенными клиническими признаками стеатоза являются:
Диагностика
Развитие стеатоза печени заподозрить сложно, поскольку признаки заболевания неспецифичны. Наиболее информативным методом диагностики является биопсия печени. Также иногда назначаются УЗИ, КТ или МРТ.
Кроме того, пациенту рекомендуется сдать кровь на маркеры аутоиммунного повреждения печени, на гормоны щитовидной железы, а также на наличие специфических антител к ряду вирусных инфекций.
Лечение
Лечение стеатоза заключается в устранении причин, вызвавших заболевание, с последующей нормализацией процессов метаболизма. При этом врач в любом случае оценивает алиментарный статус и назначает диету. В основе лечебного питания – ограничение употребления жиров животного происхождения и быстрых углеводов. Параллельно с этим пациентам рекомендуют посильные физические нагрузки, благодаря которым происходит ускорение утилизации жирных кислот.
Медикаментозное лечение часто играет вспомогательную роль. Пациентам назначают:
К таким препаратам относится Фосфоглив*. Он может устранять причины повреждений и способствовать восстановлению клеток печени.
Фокальный стеатоз печени на кт что это
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Жировой гепатоз, жировая инфильтрация печени
2. Определения:
• Накопление избыточного количества триглицеридов в гепатоцитах
б) Визуализация стеатоза печени:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические признаки:
о Сохранение нормальной архитектоники печени
о Сосуды, проходящие через очаг жировой инфильтрации, не изменены
о Увеличение интенсивности сигнала от печени в Т1 противофазовом GRE
• Локализация:
о Очаговая, многоочаговая или диффузная
о Долевая, сегментарная или клиновидная:
— Обычно вдоль сосудов печени, связок и щелей связок
• Морфология:
о Географическая/клиновидная форма
о Множество округлых очагов может имитировать метастатическое поражение или первичный рак
• Различные характеристики при визуализации зависят от:
о Количества жира, накопленного печенью
о Распределения жира в печени: очаговое или диффузное
2. Ультрасонография при стеатозе печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Диффузная жировая инфильтрация:
— Повышение эхогенности печени, которая становится более эхогенной, чем почка
— Ослабление ультразвукового сигнала, вызванное стеатозом, приводит к плохой визуализации диафрагмы
— Границы печеночных вен размыты из-за повышенной рефракции и рассеивания ультразвука
— Ветви воротной вены перестают быть гиперэхогенными на фоне паренхимы
— Печень обычно увеличена, а ее форма изменена, из-за увеличения объема в результате инфильтрации
— Ультразвуковая оценка стеатоза носит субъективный характер и зависит оттого, кто выполняет исследование
о Очаговая жировая инфильтрация:
— Гиперэхогенные узлы/множественные сливающиеся гиперэхогенные очаги
— Отсутствует сдавливание сосудов, идущих через или около очага
— Клиновидное/долевое/сегментарное распределение
о Очаги, не подверженные жировой инфильтрации:
— Гипоэхогенные зоны на фоне повышенной эхогенности печени
— Прямой дренаж печеночной крови в системный кровоток:
Ложе желчного пузыря: дренируется пузырной веной
Четвертый сегмент, кпереди от бифуркации воротной вены (дренируется абберантной желудочной веной)
— Отсутствует сдавливание сосудов, проходящих через очаг
(Левый) Поперечный трансабдоминальный ультразвуковой срез у пациента со стеатозом печени. Отмечается географический тип снижения эхогенности, вызванный очаговым сохранением печени от жировой инфильтрации в заднем субкапсулярном фрагменте 4-ого сегмента печени, который дренируется правой аберрантной желудочной веной.
(Правый) Косой трансабдоминальный ультразвуковой срез. Очаг жировой инфильтрации, идущий от передних отделов печени к воротам, визуализируется как участок повышенной эхогенности в форме веера.
3. КТ при стеатозе печени:
• КТ без контрастирования:
о Сниженная плотность печени по сравнению с селезенкой:
— Норма: плотность печени на 8-10 HU больше, чем селезенки (50-65 HU)
— Стеатоз: плотность печени по крайней мере на 10 HU меньше, чем селезенки, или абсолютная плотность печени 35 HU меньше плотности селезенки
о Через участки жировой инфильтрации проходят неизмененные сосуды
о КТ с двумя источниками излучения (Dual-energy СТ): стеатоз хорошо определяется на нижней последовательности кВп
4. МРТ при стеатозе печени:
• Т1 фазовый GRE (химический сдвиг): увеличение интенсивности сигнала от печени с жировой инфильтрацией по сравнению с селезенкой
• Т1 противофазовый GRE: снижение или отсутствие интенсивности сигнала от печени с жировой инфильтрацией
• Т1 С+противофазовый GRE: парадоксальное снижение интенсивности сигнала от печени
• Режим STIR (инверсия-восстановление с коротким временем релаксации Т1 (импульсная последовательность)): сигнал низкой интенсивности от участков жировой инфильтрации
(Левый) Косой трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез. Отмечается географический тип очаговой жировой инфильтрации клиновидной формы с повышением эхогенности, простирающимся до субкапсулярного участка правой доли печени. Обратите внимание на неизмененные сосуды, идущие через очаг жировой инфильтрации.
(Правый) Цветовая допплерография у этого же пациента. Визуализируется очаг жировой инфильтрации с неизмененной печеночной веной, идущей через него без смещения.
в) Дифференциальная диагностика стеатоза печени:
1. Стеатогепатит:
• Жировая инфильтрация печени при диабете, алкогольном гепатите, неалкогольном стеатогепатите (НАСТ)
• Жировой гепатоз + воспаление, фиброз и некроз
• Гладкая поверхность, снижение пластичности
• Печеночные вены выглядят изъеденными, сетчатыми, с размытыми контурами
• Фиброз и рубцевание
2. Стеатоцирроз:
• Плотная, твердая печень
• Гипертрофия левой, хвостатой долей/атрофия правой доли
• Неоднородная гиперэхогенная паренхима
• Сглаживание рисунка печеночных вен
3. Гемангиома:
• Как правило, гиперэхогенный узелок с четками границами
• Заднее акустическое усиление
4. Метастазы или лимфома:
• Гиперэхогенные метастазы могут имитировать очаговый стеатоз
• Сливающиеся или инфильтративные опухоли распространяются на сосуды и желчные протоки
• Диффузная лимфомная инфильтрация может быть неотличима от неизмененной печени или стеатоза
г) Патология стеатоза печени:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метаболические нарушения:
— Трудно контролируемый ДМ, ожирение, гиперлидемия
— Тяжелый гепатит и белковая недостаточность
— Парентеральное переедание, мальабсорбция
— Беременность, травма, воспалительное заболевание кишечника
— Кистозный фиброз, синдром Рейе
о Гепатотоксины: алкоголь (>50%), тетрахлорид углевода (тетрахлорметан), фосфор
о Лекарственные препараты:
— Тетрациклин, амиодарон, кортикостероиды
— Салицилаты, тамоксифен, блокаторы кальциевых каналов
• Ассоциированные состояния:
о НАСГ:
— Группа неалкогольных заболеваний, приводящих к жировому гепатозу: выраженная связь с метаболическим синдромом
— Наблюдается у пациентов с гиперлипидемией и диабетом
— Может приводить к «криптогенному» циррозу
• Накопление жира в печени могут вызывать:
о Этанол: повышение синтеза жирных кислот в печени
о Тетрахлорметан/высокие дозы тетрациклина: снижение уровня окисления/утилизации жирных кислот в печени
о Истощение, стероиды и алкоголь:
— Повышенная мобилизация жирных кислот из жировой ткани
о Сегментарная жировая инфильтрация: в тех участках печени, где исчерпаны запасы гликогена:
— Снижение уровня питательных веществ и инсулина → снижение уровня гликогена
— Вызвана сдавливанием питающего сосуда, синдромом Бадда-Киари или опухолевым тромбозом
о Очаговый стеатоз или очаги, сохранные от стеатоза: вызваны различиями в путях венозного кровотока в печени
2. Стадирование, оценка и классификация стеатоза печени:
• Ультрасонографическая оценка диффузного стеатоза:
о Слабо выраженный: минимальное повышение эхогенности паренхимы и нормальный вид стенок внутрипеченочных сосудов
о Средней степени выраженности: дальнейшее повышение эхогенности паренхимы, приводящее к ухудшению визуализации стенок внутрипеченочных сосудов
о Выраженный: заметное увеличение эхогенности паренхимы печени делает невозможным визуализацию стенок внутрипеченочных сосудов
• Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП):
о Включает в себя неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
о Может прогрессировать в цирроз и печеночноклеточный рак о факторы риска: ожирение, малоподвижный образ жизни, диета, диабет II типа, метаболический синдром
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение размеров печени, гладкая капсула, скругленный нижний край
• Мягкая, желтая, сальная поверхность среза
4. Микроскопия:
• Накопление триглицеридов в цитоплазме гепатоцитов
• Макровезикулярный тип жирового гепатоза (наиболее распространенный):
о Гепатоциты с крупными вакуолями в цитоплазме, заполненными жиром, смещают ядро к периферии
о Алкоголь и сахарный диабет
• Микровезикулярный тип:
о Жир накапливается в множестве мелких вакуолей
о Синдром Рейе
д) Клинические особенности стеатоза печени:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Протекает бессимптомно, но часто обнаруживаются отклонения в функциональных пробах печени
о Гепатомегалия у страдающих ожирением или у пациентов с диабетом
о Алкоголики с острым повреждением: боли в верхнем правом квадранте живота, небольшая гепатомегалия
• Лабораторные данные:
о Асимптоматическое течение: функциональные пробы печени в норме или немного повышены
о Алкогольное повреждение и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ): могут отмечаться существенные отклонения в функциональных пробах печени
• Диагностика: биопсия и гистологическое исследование:
о Позволяют дифференцировать простой стеатоз от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)
о Позволяет избежать ошибки
о МР эластография: новый неинвазивный метод для определения стадии фиброза и позволяющий дифференцировать простой стеатоз от неалкогольного стеатогепатита (НАСГ)
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная причина хронической болезни печени в Западных странах
о Наблюдается у 50% пациентов с сахарный диабетом, у более 50% алкоголиков; у 80-90% пациентов, страдающих ожирением
о Наблюдается у 25% людей, не злоупотребляющих алкоголем
о Распространенность повышается, что связано с эпидемией ожирения и метаболического синдрома
3. Течение и прогноз:
• Алкоголики: постепенное освобождение печени от жировой инфильтрации через 4-8 недель адекватной диеты и воздержания от алкоголя
• Разрешается через две недели после прекращения переедания
• Стеатогепатит может приводить к острой/хронической печеночной недостаточности
• Стеатоз сопутствует вирусному гепатиту
4. Лечение стеатоза печени:
• Устранение влияния алкоголя или других повреждающих печень токсинов
• Коррекция метаболических нарушений
• Липотропные агенты (например, холин) при наличии показаний
е) Диагностическая памятка стеатоза печени:
1. Следует учесть:
• Исключите другие патологические состояния печени, которые могут имитировать очаговый или диффузный стеатоз
2. Основные диагностические критерии:
• Ключевым при всех методах визуализации является нормальный ход сосудов через участки жировой инфильтрации
ж) Список использванной литературы:
1. Loomba R et al: Magnetic resonance elastography predicts advanced fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease: a prospective study. Hepatology. 60(6): 1920-8, 2014
2. Borges VF et al: Sonographic hepatorenal ratio: a noninvasive method to diagnose nonalcoholic steatosis. J Clin Ultrasound. 41(1): 18-25, 2013
3. Kwon HJ et al: Value of the ultrasound attenuation index for noninvasive quantitative estimation of hepatic steatosis. J Ultrasound Med. 32(2):229-35, 2013
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.10.2019
Заболевание-невидимка: жировая болезнь печени
О том, что это за недуг, и почему ему следует уделять должное внимание, мы говорим с врачом-гастроэнтерологом «Клиника Эксперт Курск» Сошниковой Натальей Витальевной.
— Наталья Витальевна, что такое неалкогольная жировая болезнь печени?
Это понятие объединяет спектр клинических и структурных изменений печени, которые представлены стеатозом, неалкогольным стеатогепатитом, фиброзом и циррозом, и развиваются у пациентов, не принимающих спиртные напитки в количествах, токсичных для печени.
Гепатит С часто называют «ласковым убийцей». За что его так нарекли? Цитата из материала «Щит и меч от гепатита С. Как защитить себя и своих близких?»
— Неалкогольная жировая болезнь печени как-то кодируется по МКБ-10?
— Гепатоз, стеатоз и жировая болезнь печени – это один и тот же диагноз или это различные заболевания?
Строго формально не совсем так. Классификационно стеатоз (гепатоз) является первой фазой жировой болезни печени. Кроме стеатоза, имеется фаза стеатогепатита и цирроза.
НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ЕДИНОГО, ХОРОШО
ИЗУЧЕННОГО МЕХАНИЗМА РАЗВИТИЯ
ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ НЕТ
— Жировая болезнь печени – это самостоятельное заболевание или это состояние может быть следствием какой-то другой болезни?
— В чём опасность этого заболевания? Что происходит с печенью при жировой болезни?
Дело в том, что эта патология проходит определённые стадии. Вначале в клетках печени начинает накапливаться жир (стеатоз). Позднее меняются их функции, и развивается воспалительный процесс (стеатогепатит). В последней, 3-й стадии, в печени разрастается соединительная ткань (фиброз, переходящий в цирроз).
— По каким причинам возникает это заболевание?
Основную роль играет инсулинорезистентность и изменение профиля гормонов-регуляторов жирового обмена (например, лептина). Это приводит к нарушению метаболизма жирных кислот, проникновению триглицеридов в клетки печени и их накоплению.
— Кто в группе риска?
Это лица с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, гипотиреозом.
— Какими симптомами проявляет себя жировая болезнь печени?
Чаще всего признаков может не быть, т.е. её обнаруживают случайно, когда пациент проходит обследование по другому поводу.
ОПАСНОСТЬ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
В ТОМ, ЧТО ЕЁ НАЧАЛЬНЫЕ ФАЗЫ
ЗАЧАСТУЮ НИКАК НЕ ДАЮТ О СЕБЕ ЗНАТЬ
В третьей фазе, когда речь идёт о циррозе печени, проявления будут уже более явными. Это увеличение в объёме живота за счёт накопления в брюшной полости жидкости, кровохарканье и некоторые другие симптомы. В этом и заключается опасность жировой болезни печени, что начальные её фазы зачастую никак не дают себя знать.
— Как устанавливается диагноз? Существует ли «золотой стандарт» исследований при подозрении на неалкогольную жировую болезнь печени?
Наиболее часто выполняется развёрнутый биохимический анализ крови, липидограмма (общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды), УЗИ печени.
Насколько безопасен контраст? Бояться нечего, контрастное вещество является гипоаллергенным. Цитата из материала «Для чего нужен контраст при МРТ?»
Если картина заболевания «смазана», есть подозрения на другие патологии, может выполняться МРТ печени с контрастом (при отсутствии противопоказаний), эластометрия, а также биопсия ткани печени.
— Врач какой специальности занимается лечением жировой болезни печени?
Если гастроэнтеролога нет, больного может лечить терапевт, но опять же при содействии вышеуказанных специалистов.
— Жировой гепатоз излечим?
При ведении правильного, здорового образа жизни и получении адекватного лечения жировую болезнь печени можно стабилизировать в первой фазе заболевания. Таким образом предотвращается переход заболевания в более глубокие фазы и улучшается прогноз.
— Наталья Витальевна, расскажите о профилактике неалкогольной жировой болезни печени. Каких рекомендаций необходимо придерживаться для того, чтобы это заболевание не застало врасплох?
При ожирении необходимо снизить массу тела минимум на 10%. Важное условие: скорость снижения веса не должна превышать 500-1000 г в неделю. Более быстрый темп способен усугубить стеатоз и привести к стеатогепатиту.
Рекомендуется придерживаться средиземноморского типа питания (много овощей и фруктов, растительной клетчатки, рыбы), ограничивается жирное мясо, фастфуд, газированные напитки, консервы).
Другие материалы по темам:
Сошникова Наталья Витальевна
В 2003 году окончила лечебный факультет Курского государственного медицинского университета.
С 2003 по 2004 год училась в интернатуре по специальности «Терапия».
В 2005 году прошла профессиональную переподготовку по специальности «Гастроэнтерология».
В настоящее время работает на должности врача-гастроэнтеролога в «Клиника Эксперт Курск». Принимает по адресу: ул. Карла Либкнехта, д. 7.
Является действующим членом Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) и Российского общества по изучению печени (РОПИП).
Фокальный стеатоз печени на кт что это
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Стеатоз печени, жировая трансформация печени
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)
2. Определения:
• Состояние, проявляющееся накоплением избыточного количества триглециридов в гепатоцитах
• Стеатоз является метаболическим осложнением большого количества токсических, ишемических, и инфекционных поражений печени
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Снижение интенсивности сигнала от печени на Т1 ВИ GRE в «противофазе»
• Локализация:
о Очаговое, многоочаговое или диффузное поражение
• Основные особенности:
о Жировая инфильтрация может быть диффузной (более распространенный вариант) либо ограниченной
о Часто стеатоз бывает долевым или сегментарным, или клиновидным:
— Чаще всего участки жировой инфильтрации располагаются по ходу сосудов печени, связок и борозд
о Реже единичные или множественные округлые участки стеатоза имитируют метастазы
о Жировая трансформация происходит в областях, где исчерпаны запасы гликогена
о Ключевой признак для всех методов лучевой диагностики:
— Наличие неизмененных сосудов, проходящих сквозь участок жировой инфильтрации
о Лучевые признаки жирового гепатоза вариабельны и зависят от:
— Количества жира в печени
— Распределения жира в печени
— Наличия сочетанных заболеваний печени:
Например, лимфаденопатии ворот печени и лимфедемы в случаях вирусного гепатита
В целом, лучевые признаки не позволяют определить этиологию стеатоза
Неалкогольный стеатогепатит (НСАГ) проявляется аналогично «простому» стеатозу и алкогольному стеатогепатиту
2. КТ признаки стеатоза и стеатогепатита:
• КТ без контрастного усиления:
о Диффузный или ограниченный стеатоз:
— Снижение плотности печени по сравнению с селезенкой:
Плотность печени пропорциональна степени выраженности стеатоза
— В норме плотность печени превышает плотность селезенки на 8-10 ед. Хаунсфилда (на КТ без контрастного усиления):
Высокочувствительный (88-95%) и специфичный (90-99%) признак
В случаях выраженного стеатоза (больше 30%) плотность сосудов печени становится равной плотности паренхимы печени или превышает ее
— В норме плотность печени составляет 50-65 ед. Хаунсфилда:
Снижение плотности ниже 48 ед. Хаунсфилда означает стеатоз
— Индекс плотности печени: расчетное соотношение плотности печени и селезенки:
Меньше 0,8 означает выраженный (больше 30%) стеатоз
о Ограниченная жировая инфильтрация (снижение плотности):
— Чаще всего возле серповидной связки
— Обусловлена недостатком питательных веществ в зонах сосудистого «водораздела»
о Может быть долевой, сегментарной или клиновидной:
— Края участка жировой инфильтрации могут быть ровными и четкими
— Распространяется вплоть до капсулы печени, не оказывает объемного воздействия
— Изменения обычно больше выражены в правой доле печени (по сравнению с левой):
Что обусловлено более развитым кровотоком по системе воротной вены в правой доле
• КТ с контрастным усилением:
о Измерение плотности и плотностных коэффициентов по сравнению с нативной КТ менее объективно:
— Зависит от времени, прошедшего после введения контраста:
Точность составляет 75-80% в случаях легкого или умеренно выраженного стеатоза
— Вследствие раннего контрастного усиления селезенки (отсутствия кровотока по воротной вене):
Изображения в артериальную фазу сканирования являются менее пригодными для диагностики стеатоза
— В венозную или отсроченную фазу контрастного усиления плотность печени в случае стеатоза меньше плотности селезенки на 35 ед. Хаунсфилда и более
о Сосуды, проходящие через зоны жировой инфильтрации, никак не изменены
о Двухэнергетическая КТ:
— Сканирование с различными значениями пикового напряжения (kVp) на трубке
— Стеатоз лучше заметен при более низких значениях kVp
3. MPT признаки стеатоза и стеатогепатита:
• Т1 ВИ последовательность градиентного эха в «фазе» (химический сдвиг):
о Увеличение интенсивности сигнала от печени в случаях жирового гепатоза (по сравнению с селезенкой)
о На аппаратах 1,5 Тесла (Т) время эха составляет около 4,6 мсек (in-phase) и 2,3 мсек (opposed-phase)
о На аппаратах 3 Тесла может использоваться более короткое время эха:
— Лучше возможности для выявления и количественной оценки стеатоза по сравнению с аппаратами с индукцией 1,5 Тесла
• Т1 ВИ GRE out-of-phase:
о Снижение интенсивности сигнала в очагах стеатоза
о Сигнал теряется от тех вокселей, которые отражают и жир, и воду
• Т1 GRE out-of-phase (с контрастным усилением):
о Парадоксальное снижение интенсивности сигнала от печени
• Инверсия-восстановление с коротким Т1 (STIR):
о Участки жирового гепатоза становятся гипоинтенсивными
• МР-спектроскопия (МРС):
о При жировом гепатозе наблюдается пик липидов
о Метод может использоваться для количественной оценки жировой инфильтрации печени
• Мульти-эхо GRE МРТ:
о Развивающийся метод, используемый для достоверной количественной оценки жирового содержимого в печени
4. УЗИ признаки стеатоза и стеатогепатита:
• Серошкальное УЗИ:
о Диффузная жировая инфильтрация печени:
— Диффузное увеличение эхогенности печени
— Повышенное ослабление ультразвука
— В норме эхогенность печени слегка превышает эхогенность почек или селезенки
— При стеатозе визуализация диафрагмы и внутрипеченочных сосудов может быть затруднена
— УЗ-градация стеатоза является субъективной и зависит от исследователя
о Стеатоз и фиброз печени часто существуют одновременно:
— Обусловливая схожие сонографические изменения:
Что ограничивает значение УЗИ в количественной оценке стеатоза и с целью контроля
о Стеатоз затрудняет визуализацию воротной и печеночных вен
о Ограниченная жировая инфильтрация:
— Гиперэхогенный узел
— Множественные сливные, гиперэхогенные очаги
о «Сохранные» участки: псевдоопухолевые варианты:
— Изменения по типу «мишени»: гиперэхогенная зона с центральным гиперэхогенным «ядром»
— Гипоэхогенный участок округлой или сферической формы в эхогенной печени
— При стеатозе обычно обнаруживается в пятом сегменте печени или около ямки желчного пузыря
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ без контрастного усиления или Т1 ВИ последовательности градиентного эха в «фазе» и «противофазе»
• Выбор протокола:
о Необходимо быть острожным при диагностике стеатоза на основании данных КТ в артериальной фазе контрастного усиления
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления определяются многочисленные гиподенсные очаги, которые ошибочно можно принять за множественное опухолевое поражение или инфекционный процесс. Эти очаги не так заметны на КТ с контрастным усилением (изображения не продемонстрированы).
(Справа) На Т1 ВИ GRE МР томограмме в «противофазе» у этого же пациента определяются ограниченные участки выпадения сигнала в каждом из очагов, что является признаком, характерным для мультифокального стеатоза. На GRE МР томограммах в «фазе» (не продемонстрированы) явных патологических изменений не выявлено. Диагноз стеатоза был подтвержден посредством биопсии печени под контролем УЗИ. 
(Слева) На сонограмме у женщины 37 лет с жалобами на боль в правом подреберье визуализируется печень с неоднородно повышенной эхогенностью (по сравнению с правой почкой), которая обусловлена стеатозом.
(Справа) На сонограмме у этой же пациентки на фоне диффузного жирового гепатоза определяется менее эхогенный участок интактной паренхимы печени, вплотную прилежащий к желчному пузырю, имеющий типичное расположение и вид. 
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 38 лет с нарушением функции печени, возникшим на фоне химиотерапии по поводу рака эндометрия, определяется выраженное увеличение размеров и диффузное снижение плотности печени (по сравнению с селезенкой). При исследовании биоптата печени подтвердился стеатогепатит, обусловленный химиотерапией.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этой же пациентки определяются относительно сохранные участки печени вокруг ямки желчного пузыря в виде «ободка», имеющие нормальную для ткани печени плотность.
в) Дифференциальная диагностика стеатоза и стеатогепатита:
1. Лимфома или метастазы:
• Диффузная инфильтрация при лимфоме может быть неотличима от неизмененной печени или стеатоза
• Опухоли сливного характера часто искажают кровеносные сосуды и желчные протоки
• Мультифокальная лимфома или метастазы обычно представляют собой четко очерченные гиподенсные образования:
о Изменения при стеатозе могут выглядеть аналогично О МРТ или ПЭТ позволяют подтвердить диагноз
2. Гепатиты:
• Токсической или вирусной этиологии
• В случае вирусного гепатита плотность печени обычно остается неизменной, если не происходит массивный некроз гепатоцитов (печень уменьшается в объеме, возникает асцит и т.д.)
• Сочетанный отек стенки желчного пузыря и перипортальный отек
• Клинические проявления, позволяющие предположить правильный диагноз:
о Повышение сывороточного уровня ферментов печени у пациента, находящегося в тяжелом состоянии
3. Оппортунистические инфекции печени:
• Смешанная инфекция (вирусная, микобактериальная, грибковая и др.) у пациентов с иммунодефицитом
• Могут приводить к диффузному снижению плотности печени
• Для установления диагноза пациенту с острой симптоматикой и нарушением функции печени требуется биопсия
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метаболические нарушения:
— Сахарный диабет (50%), ожирение, гиперлипидемия
— Тяжелый гепатит, белковое голодание
— Избыточное поступление питательных веществ при парентеральном питании, мальабсорбция
— Беременность, воспалительная болезнь кишечника
— Муковисцидоз, синдром Рейе
о Гепатотоксины:
— Алкоголь (более чем в 50%), тетрахлорметан
о Лекарственные препараты:
— Тетрациклин, амиодарон, кортикостероиды, антиретровирусные препараты
— Салицилаты, тамоксифен, блокаторы кальциевых каналов
• Ассоциированные патологические изменения: о НАСГ
— Вариант неалкогольной жировой болезни печени:
Имеет место строгая ассоциация с метаболическим синдромом
— Наличие воспалительных изменений позволяет отличить НАСГ от «простого» стеатоза
— Обнаруживается у пациентов с гиперлипидемией и сахарным диабетом
— Может приводить к циррозу, ГЦР
• Накопление жира в печени обусловлено следующими факторами:
о Употребление этилового спирта, усиление синтеза жирных кислот в печени
о Воздействие тетрахлорметана и прием тетрациклина в больших дозах, снижение окисления или утилизации жирных кислот в печени
о Голодание, прием стероидных гормонов и алкоголя:
— Ухудшение синтеза липопротеинов в печени
— Мобилизация большого количества жирных кислот из жировой ткани
о Очаговый стеатоз на фоне сохранных участков чаще всего обусловлен изменением венозного кровообращения в печени:
— Вены желчного пузыря, желудка и других органов могут дренироваться непосредственно в венозную систему печени
— Хиломикроны из тонкой кишки не попадают в отдельные участки печени, из-за чего они остаются интактными на фоне жирового гепатоза
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Печень может весить 4-6 кг
• Структура печени мягкая, цвет на срезе-желтоватый, поверхность-«сальная»
д) Клинические особенности:
1. Проявления стеатоза и стеатогепатита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Заболевание часто протекает бессимптомно, в то же время нередко имеют место изменения печеночных проб о Увеличение печени у пациентов с ожирением и сахарным диабетом
о Пациенты, страдающие алкогольной зависимостью:
— В 1/3 случаев заболевание протекает бессимптомно
— В 2/3 случаев характеризуется «острой» симптоматикой: болью вверху живота справа, гепатомегалией и болезненностью печени
• Клинический профиль:
о Пациенты, страдающие ожирением, сахарным диабетом и алкоголизмом, не имеющие какой-либо клинической симптоматики, с увеличением печени и нарушением печеночных проб
• Лабораторные данные:
о Жировой гепатоз при отсутствии клинической симптоматики
— Печеночные пробы: повышение уровня ферментов печени или их нормальное значение
о Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит:
— Выраженное изменение печеночных проб
• Диагноз:
о Биопсия и гистологическое исследование
о Биопсия дополняет данные методов лучевой диагностики, однако при исследовании взятого образца (биоптата) возможен ошибочный результат:
— Биопсия необходима с целью дифференциальной диагностики простого стеатоза и стеатогепатита
— Лучевые методы диагностики не являются инвазивными и более применимы для обнаружения изменений и оценки ответа на терапию
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Острый жировой гепатоз:
— Злоупотребление алкоголем, беременность, воздействие тетрахлорметана
— Может проявляться желтухой, острой печеночной недостаточностью, энцефалопатией
• Прогноз:
о У людей, злоупотребляющих алкоголем, признаки жировой инфильтрации печени исчезают в течение 4-8 недель при условиях соблюдения диеты и воздержания от алкоголя
о Стеатоз разрешается в течение двух недель после прекращения избыточного парентерального питания
о НАСГ может прогрессировать вплоть до возникновения хронической печеночной недостаточности
о Стеатоз усугубляет повреждающее воздействие вирусов на печень
4. Лечение:
• Отказ от употребления алкоголя, устранение токсических факторов
• Коррекция метаболических нарушений:
о Программы по снижению веса, бариатрическая хирургия
• Липотропные агенты (холин) при наличии показаний:
о При этом пациентам необходимо воздерживаться от употребления алкоголя и контролировать уровень глюкозы в крови
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключить иные патологические изменения печени, которые могут имитировать очаговый или диффузный стеатоз
2. Советы по интерпретации изображений:
• Снижение плотности печени по сравнению с селезенкой
• Ключевым моментом для всех лучевых методов исследования является наличие неизмененных сосудов, проходящих сквозь очаг жировой инфильтрации
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2020