Формирование илеотрансверзоанастомоза что это
Способ формирования илеотрансверзоанастомоза
Владельцы патента RU 2272585:
Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении заболеваний правой половины ободочной кишки. Двумя восьмиобразными швами подшивают боковую стенку культи подвздошной кишки напротив выбранной для анастомоза гаустры. Посередине между наложенными швами накладывают третий восьмиобразный шов между свободной мышечной лентой и боковой стенкой подвздошной кишки. Четвертый восьмиобразный шов накладывают на сальниковую мышечную ленту на уровне середины выбранной гаустры. Напротив фиксированной культи вскрывают стенку поперечноободочной кишки. Выполняют прецизионным однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом тонко-толстокишечный анастомоз. Формируют инвагинационный клапан, прошивая сальниковую мышечную ленту двумя первыми восьмиобразными швами. Погружают соустье в просвет толстой кишки. Завершают формирование клапана, прошивая четвертым восьмиобразным швом боковую стенку подвздошной кишки. Способ позволяет создать анастомоз с арефлюксной функцией, не нарушая кровоснабжения стенки, стенозирования и рубцевания соустья. 8 ил.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения злокачественных опухолей и доброкачественных процессов правой половины ободочной кишки.
Известно, что правосторонняя гемиколэктомия до настоящего времени остается наиболее распространенной операцией при злокачественных опухолях правых отделов толстой кишки и при некоторых доброкачественных заболеваниях этого отдела кишечника. Тонкотолстокишечный анастомоз при правосторонней гемиколэктомии является самым сложным из всех видов межкишечных соустий, так как предполагает соединение не только двух разных по функции и диаметру кишок, но и, в какой-то мере, восполнение функции удаленного илеоцекального клапана. Большинство авторов в настоящее время пришли к пониманию необходимости создания заслоночной функции при формировании тонкотолстокишечного соустья.
Задачей предлагаемого изобретения является разработка конструкции илеотрансверзоанастомоза, обладающей арефлюксной функцией, при этом не нарушающей кровоснабжение кишечной стенки, не вызывающей стенозирования и рубцевания соустья.
Сущность предлагаемого способа заключается в том, выполняют анастомозирование конца подвздошной кишки в гаустру поперечноободочной и инвагинацию анастомоза с участком тонкой кишки в толстую, при этом формируют искусственный мышечный клапан путем соединения свободной и сальниковой мышечных лент над инвагинируемым участком тонкой кишки четырьмя 8-образными швами, причем тонкотолстокишечный анастомоз выполняют однорядным прецизионным швом мононитью.
Для наглядности способ иллюстрирован фиг.1-8, на которых
Способ осуществляют следующим образом.
После правосторонней гемиколэктомии подготавливают к анастомозированию культю подвздошной кишки (фиг.1). Для этого мобилизуют конец подвздошной кишки на протяжении 2,0 см путем перевязки 2-3 терминальных прямых сосудов, кровоснабжение мобилизованного участка кишки остается адекватным за счет внутристеночных коллатералей, расположенных в подслизистом слое.
Подготавливают конец ободочной кишки, для чего на протяжении 1,5 см очищают стенку кишки от жировых тканей (привесков). Формируют культю ободочной кишки однорядным прецизионным узловым серозно-мышечно-подслизистыми швами мононитью (PDS 5/0-6/0) (фиг.2).
Формирование инвагинационного клапана производят путем прошивания свободными концами угловых швов-связок (9, 11) сальниковой мышечной ленты (фиг.6). При этом гаустру вместе с соустьем погружают в просвет толстой кишки, фиксируя клапан к мышечному жому, созданному из двух тений. Завершают формирование клапана прошиванием предварительно наложенным на сальниковую тению швом-связкой (8) боковой стенки подвзошной кишки на расстоянии 2 см от анастомоза на середине расстояния между брыжеечным и противобрыжеечным краями кишки. Анастомоз инвагинируют в просвет поперечной ободочной кишки путем затягивания швов-связок (фиг.7). Таким образом из двух мышечных лент ободочной кишки четырьмя 8-образными швами-связками формируется арефлюксный инвагинационный клапан на 2 см выше тонко-толстокишечного соустья, наложенного однорядным узловым серозно-мышечно-подслизистым швом (фиг.8).
Больной Г., 52 лет, находился на стационарном лечении в отделе колопроктологии РЦФХГ с 28.11.02 г. по 19.12.02 г. Поступил с жалобами на наличие стомы в правой подвздошной области, выпадение слизистой оболочки. Из анамнеза: оперирован 6 месяцев назад в районной больнице по поводу острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза (выполнена операция с выведением цекостомы). На основании проведенного исследования был установлен диагноз: Рак восходящего отдела ободочной кишки T4N1M0 III ст., II кл. гр. 07.12.02 г. больной оперирован: произведена правосторонняя гемиколэктомия под комбинированной анестезией (эндотрахеальный наркоз + спинномозговая анестезия). Ушита цекостома, смена перчаток и инструментария. Срединным доступом с иссечением послеоперационного рубца вскрыта брюшная полость. При интраоперационном исследовании: имеется стенозирующая опухоль восходящей ободочной кишки, в брюшной полости отдаленных метастазов не обнаружено. Петли тонкой кишки отведены в левую половину брюшной полости. Мобилизована правая половины ободочной кишки с 18 см терминального отдела тонкой кишки. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Иссечена стома из передней брюшной стенки. Культя поперечной ободочной кишки ушита однорядным швом мононитями, оментизирована прядью большого сальника. После подготовки конца подвздошной кишки, на расстоянии 6,0 см от ушитого конца ободочной кишки, наложен конце-боковой илеотрансверзоанастомоз однорядным прецизионным швом мононитью, после чего сформирован инвагинационный мышечный жом из свободной и сальниковой мышечных лент ободочной кишки четырьмя 8-образными швами, моделируя тем самым клапан баугиниевой заслонки. Окно в брыжейке ушито. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки по принятой в клинике методике. Ушивание колостомической раны на проточном дренаже редкими швами. Обычное послеоперационное течение. Швы сняты на 10-е сутки. На 12-е сутки выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.
Данным способом было прооперированно 40 больных с раком правых отделов толстой кишки. Несостоятельности анастомозов не было, все наложенные анастомозы выполняли арефлюксную функцию, что подтверждено рентгенологическими и эндоскопическими исследованиями. Средний койко-день составил 20 дней.
Использование способа позволяет добиться улучшения ближайших результатов операции: предупредить развитие анастомозита и несостоятельности анастомоза. При использовании способа улучшаются также отдаленные результаты операции: полностью исключаются рефлюкс содержимого толстого кишечника в тонкий и развитие рубцовых изменений в зоне анастомоза.
ИЛЕОТРАНСВЕРЗОСТОМИЯ
Илеотрансверзостомия (лат. ileum подвздошная кишка + [colon] transversum поперечная ободочная кишка + греч. stoma рот, отверстие, проход) — операция наложения анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишками. Операцию выполняют как заключительный этап правосторонней гемиколэктомии (рис., 1, 2 и 4) или она является самостоятельным вмешательством, направленным на выключение (рис., 3) или разгрузку (рис., 5) правой половины толстой кишки (обходной анастомоз).
Показаниями наиболее часто являются опухоли правой половины толстой кишки, множественные свищи слепой и восходящей кишки. В плановом порядке Илеотрансверзостомию обычно выполняют одномоментно с правосторонней гемиколэктомией (см.). С целью разгрузки или выключения правой половины толстой кишки И. чаще производят как паллиативное вмешательство при неоперабельных опухолях, при невозможности выполнить радикальную операцию или при осложнениях основного заболевания (обтурационная непроходимость, забрюшинный абсцесс и пр.).
Противопоказания — запущенная непроходимость кишечника с выраженными нарушениями кровообращения в стенке подвздошной кишки (см. Непроходимость кишечника) и перитонит (см.). В этих случаях очень велик риск возникновения недостаточности швов анастомоза, а потому более рационально наложение временной разгрузочной илеостомы (пристеночной или полной раздельной).
Техника операции
Доступ — срединная лапаротомия, трансректальный или параректальный разрезы (см. Лапаротомия). После ревизии брюшной полости определяют объем хирургического вмешательства. Если производится гемиколэктомия, то после мобилизации правой половины толстой кишки вместе с 20—25 см терминального отдела подвздошной кишки последнюю пересекают между двумя зажимами. Затем пересекают поперечную ободочную кишку в намеченном участке, просвет дистального отрезка ушивают трех рядным швом, причем первый ряд целесообразно накладывать с помощью аппаратов УКЛ, УО или НЖКА (см. Сшивающие аппараты). Отступя на 2—3 см от сформированной культи поперечной ободочной кишки, накладывают анастомоз между подвздошной и поперечной ободочной кишками двухрядным ручным швом. Соустье по типу бок в бок наиболее надежно и менее опасно, хотя опытному хирургу нередко проще и быстрее удается наложить анастомоз конец в бок. М. А. Кимбаровский (1948) предложил инвагинационный анастомоз конец в бок. Я. Д. Витебский (1968) пропагандирует способ инвагинационного анастомоза конец в бок с поперечным рассечением стенки поперечной ободочной кишки. Некоторые хирурги накладывают анастомоз и по тину конец в конец (рис., 4) или бок в конец.
При одностороннем выключении правой половины толстой кишки, без удаления ее, сначала также пересекают подвздошную кишку, дистальный конец ее ушивают и производят И. по одному из указанных выше способов.
Наконец, обходной илеотрансверзоанастомоз для разгрузки правой половины толстой кишки накладывают по типу бок в бок без пересечения нетель кишечника.
Осложнения
Одним из типичных осложнений во время Илеотрансверзостомии является перекрут приводящего конца подвздошной кишки на 360°. Для предотвращения такой ошибки рекомендуется до наложения соустья подшивание брыжейки подвздошной кишки к брыжейке поперечной ободочной кишки.
Наиболее тяжелое послеоперационное осложнение — недостаточность швов анастомоза, к-рая чаще развивается на 4—7-й день после операции.
Для предотвращения этого осложнения необходима тщательная хирургическая техника, коррекция нарушений обменных процессов, строгая диета (стол 0) в течение 4—5 дней (см. Лечебное питание, столы лечебного питания) и разгрузка дистальных отделов кишечника с помощью газоотводной трубки.
Исход
В ближайшие месяцы, а иногда и годы после Илеотрансверзостомии возможно ускорение пассажа по кишечнику, учащение стула до 3—4 раз в сутки, изредка нарушение общего питания. Обычно через 3—6 мес. эти явления проходят и стул нормализуется.
Библиография: Баженова А. П. и Островцев Л. Д. Рак толстой кишки, М., 1969, библиогр.; Витебский Я. Д. Обоснование выбора метода анастомоза на толстой кишке, Вестн, хир., т. 99, № 6, с. 55, 1968; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; Gоligher J. G. Surgery of the anus, rectum and colon, L., 1 975.
Формирование илеотрансверзоанастомоза что это
Колоректальный рак является злободневной проблемой современного здравоохранения [9]. При раке правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза в различных модификациях [1-5, 10-13]. Несмотря на появление новых шовных материалов и методик, частота развития несостоятельности анастомоза остается высокой и может достигать, по данным разных авторов, от 2 до 15% при общем уровне послеоперационных осложнений 7-33% [1, 4-7, 10-14]. Не существует единого и стандартизированного подхода к формированию илеотрансверзоанастомоза при правосторонней гемиколэктомии по поводу рака ободочной кишки. При операциях по поводу колоректального рака актуально в настоящее время, по данным литературы [4, 10-14], использование аппаратного шва вместо ручного [4, 11]. Нами проведен анализ применения циркулярных и линейных сшивающих аппаратов при формировании илеотрансверзоанастомоза конец в бок. Преимуществами скрепочного шва являются большая инертность по сравнению с таковой при использовании других шовных материалов, наименьшая воспалительная реакция; в результате сращение тканей происходит в условиях минимального воспаления и не формируются грубые рубцы [3]. Другое достоинство аппаратного шва заключается в стандартизации этапов операции. Результат лечения пациента менее зависит от квалификации хирурга [3]. При выборе способа наложения анастомоза мы исходили из предположения, что соединение конец в бок дает возможность формировать анастомоз при существенной разнице диаметров сшиваемых участков кишки, позволяет максимально сохранить интактной брыжейку кишки, избежать излишней скелетизации анастомозируемых участков [2].
Материал и методы
Нами проведен анализ результатов применения циркулярных и линейных сшивающих аппаратов для формирования анастомозов конец в бок у 90 больных, оперированных по поводу рака правой половины ободочной кишки в нашей клинике с 2011 по 2012 г. В контрольную группу включены 100 больных, которым был наложен биангулярный анастомоз конец в конец с применением линейных сшивающих аппаратов серии УДО в период с 2002 по 2005 г. В исследование были включены все больные, оперированные в данный период по поводу первичного рака правой половины ободочной кишки, без специального отбора, независимо от возраста, стадии, осложнений и других факторов. Распределение пациентов в зависимости от пола, возраста, стадии заболевания и локализации опухоли представлено в табл. 1. 
Течение основного заболевания осложнялось: кишечной непроходимостью в 25,5% наблюдений, в том числе декомпенсированной кишечной непроходимостью в 4%, субкомпенсированной кишечной непроходимостью в 21%. Абсцедирование опухоли было выявлено у 12% больных. Анемия легкой и средней степени отмечена в 69% наблюдений. Признаки местного распространения опухоли встречались у 21% больных, что потребовало расширения объема операций и проведения комбинированных вмешательств. По всем основным показателям в основной и контрольных группах не было статистически значимых различий.
Края культи поперечной ободочной кишки сопоставляли с помощью зажимов и культю ушивали линейным сшивающим аппаратом УДО-38. Использовали одну кассету. Линейный скрепочный шов погружали непрерывным серозно-мышечным швом. Линию циркулярного аппаратного шва при необходимости дополнительно укрепляли отдельными серозно-мышечными швами.
Результаты и обсуждение
Повторно оперирован 1 (1,1%) больной по поводу перитонита. У пациентки, ранее многократно оперированной на брюшной полости, сформировался абсцесс брюшной полости, что потребовало чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем.
В контрольной группе несостоятельность анастомоза развилась у 3 (3%) больных, во всех наблюдениях потребовалось выполнение релапаротомии. В группе сравнения у 8 (8%) больных отмечались явления анастомозита, что проявлялось клиническими и ультразвуковыми признаками инфильтрата брюшной полости, гипертермией, ослаблением перистальтики. В основной группе анастомозит был у 1 (1,1%) больного (р=0,02). Всем больным с данным осложнением потребовалось продолженное консервативное лечение до купирования симптомов и достижения клинического эффекта.
В контрольной группе умерли 2 больных, в одном наблюдении летальный исход был следствием несостоятельности анастомоза и перитонита.
Из группы наблюдения отдаленных результатов основной группы были исключены пациенты с IV стадией заболевания. Отдаленные результаты прослежены у 63 пациентов в сроки до 24 мес (медиана наблюдений 10 мес), 32 из них была выполнена фиброколоноскопия в сроки 7-12 мес. Ни у одного пациента в процессе наблюдения и обследования не было выявлено признаков развития рецидива злокачественного процесса, стриктуры анастомоза, воспаления культи, кишечного кровотечения из области анастомоза и других «болезней анастомоза».
В контрольной группе отдаленные результаты прослежены у 77 пациентов. В 2 наблюдениях были выявлены умеренные стриктуры анастомоза, не потребовавшие дополнительного лечения.
Таким образом, формирование илеотрансверзоанастомоза с использованием циркулярных и линейных сшивающих аппаратов является простым, надежным и универсальным методом лечения больных раком правой половины ободочной кишки. Данная методика позволяет статистически достоверно снизить уровень послеоперационных осложнений. Отмечена тенденция снижения риска несостоятельности анастомоза и количества послеоперационных летальных исходов.
Илеотрансверзо-анастомоз с выведением слизистой фистулы
Подвздошно-толстокишечеая колостомия со слизистой фистулой выполняется, когда болезнь затрагивает большую часть терминального отдела подвздошной кишки с восходящей ободочной. Поперечно-ободочная кишка может стать идеальным местом для тонкокишечного шунтирования, поскольку у обычно не подвергается существенному ионизирующему облучению. Анастомоз на этом участке уменьшает длину толстой кишки, где происходит абсорбция кищечного содержимого, поэтому пациента ждет адаптация к более жидкому фекальному отделяемому, чем при нормальной длине толстой кишки. Техника проведения операции аналогична другим обходам кишечника с сквозным анастомозом подвздошной кишки в толстую.
Физиологические изменения
После наложения анастомоза между тонкой и поперечной ободочной кишкой, длина толстой кишки, где просиходит абсорбция содержимого кишечника, уменьшается. Это особенно справедливо, если процесс заболевания таков, что требуется отводящая накожная фистула. Пациент может «выбежать» из толстой кишки. Необходимо следить за тем, чтобы для анастомоза было доступно 20-25 см толстой кишки. Отличие в в качестве жизни пациента будут тем заметнее, чем больше жидкости толстая кишка сможет абсордировать из фекального потока.
Точки внимания!
Меры предосторожности те же, что и для других кишечно-кишечных анастомозов. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать несостоятельности шва и пролития содержимого кишечника в перитонеальную полость. Следует использовать предоперационные антибиотики. Перитонеальная полость должна быть тщательно очищена после процедуры. Закрытый всасывающий дренаж должен быть расположен рядом с анастомозом.
Техника выполнения
Методика илеотрансверзостомии со слизистой фистулой аналогична методике илеоскопической колостомии со слизистой фистулой.
Толстая кишка перекрестно зажата с помощью зажимов для кишечника. Крестообразный кусок проксимальной тонкой кишки примыкает к отверстию, выполненному выше ленты ободочной кишки, противоположной брыжеечной поверхности толстой кишки.
Техника анастомоза тонкой кишки в толстой кишке конец-в-конец такая же, как было показано ранее, в статье о технике анастомоза Гамби с илеоистостомией и слизистой фистулой.
Университет
Николай Сивец, заведующий хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, доктор мед. наук, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ:
— Спаечной болезнью называют патологические состояния, связанные с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний, при травматических повреждениях внутренних органов, в т. ч. при операционной травме. Относится к числу еще не решенных проблем абдоминальной хирургии. В большинстве случаев — неизбежный брак именно хирургии, а не хирурга. Врач, спасая больного от одного смертельного заболевания, вынужденно способствует возникновению нового.
Большой вклад в изучение спаечной болезни внес Н. И. Пирогов, первым в России выполнивший операцию под эфирным наркозом по поводу странгуляционной тонкокишечной непроходимости. В 1914 году немецкий хирург Эрвин Пайр опубликовал 157 случаев спаек брюшной полости после различных вмешательств и впервые поставил вопрос о необходимости профилактики развития спаек. Исследования продолжили В. А. Оппель, Ю. М. Дедерер, В. А. Блинов.
С развитием хирургии шире становился диапазон операций. Чаще возникали и болезненные состояния, обозначаемые как спайки, спаечная непроходимость, спаечная болезнь. Изучение процесса спайкообразования показало, что болезненные состояния, сопровождающие образование спаек, дают значительные варианты клинических проявлений, обозначаемых симптомокомплексом спаечной болезни. Установлено: в основе спаечного процесса лежат нарушения функции брюшины, связанные с гипоксией, развивающейся вследствие длительного воспалительного процесса, что приводит к нарушению ее фибринолитической функции (А. Н. Дубяга, 1987; Р. А. Женчевский, 1989; D. M. Scott-Combes, 1995; J. N. Thompson, 1995; S. A. Whawell, 1995).
Наличие спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию у женщин, угрожает кишечной непроходимостью. По данным ряда авторов, 1% перенесших операции на органах брюшной полости ежегодно лечатся от спаечной болезни. Внутрибрюшные сращения после манипуляций хирурга на органах брюшной полости возникают в 80–90% случаев. Частота развития рецидива острой спаечной непроходимости кишечника — 30–69%, повторные операции усугубляют состояние и приводят к летальным исходам в 13–55% случаев.
Существует множество классификаций спаечной болезни, однако в практической работе чаще всего применяется классификация по Д. П. Чухриенко.
Масштабы спаечного процесса — от тотального до образования отдельных тяжей, фиксированных в двух точках. Как правило, спаечный процесс сильнее выражен в зоне операции. Часто петли кишок припаиваются к послеоперационному рубцу или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка.
Клинические проявления — от незначительных болей в животе до тяжелых форм острой кишечной непроходимости. Одна из основных жалоб — постоянная боль по всему животу без четкой локализации. Также отмечаются тошнота, нередко рвота, вздутие живота, урчание в кишечнике, затруднение отхождения газов и стула, желудочно-кишечный дискомфорт. Имеют место функциональные расстройства со стороны других органов, вовлеченных в спаечный процесс. При спаечной болезни с преобладанием болевого синдрома характерных изменений показателей периферической крови, функций печени, органов ЖКТ обычно не наблюдается.
Для установления диагноза «спаечная болезнь» необходимо провести рентгенологическое обследование ЖКТ, т. к. наличие лапаротомий в анамнезе еще не говорит о присутствии спаек в брюшной полости. Рентгенодиагностика основывается на обнаружении деформаций, необычной фиксации, сращений с брюшной стенкой в полипозиционном исследовании.
Лапароскопия до недавнего времени была противопоказана из-за высокого риска повреждения внутренних органов. Сейчас ее применяют при спаечной болезни как с диагностической, так и с лечебной целью.
Нередко эффективной в плане диагностики оказывается фиброколоноскопия.
Лабораторные данные не дают ничего патогномоничного.
Лечение трудное: никогда нельзя быть уверенным, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни, ликвидирует причины, вызвавшие спаечный процесс.
Вмешательства чаще выполняются по экстренным показаниям. В плановом порядке оперируются пациенты с хронической обтурационной и рецидивирующей спаечной непроходимостью.
В сложной ситуации оказывается хирург при наличии плотного конгломерата кишечных петель. Рациональным будет наложение выключающего обходного анастомоза; радикальным, оптимальным для больного — резекция всего конгломерата.
Самая серьезная проблема — рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника, собственно спаечная болезнь.
Операции различны — в зависимости от характера сращений и вида кишечной непроходимости. Наиболее частая — разделение спаек. Плоскостные спайки, вызывающие перегибы, перетяжки, образование двустволок, рассекают. Соединительнотканные тяжи иссекают у места их прикрепления. Десерозированные поверхности на кишке перитонизируют путем наложения узловых швов на стенку кишки. При рубцовых спайках, деформирующих петли кишок без нарушения питания стенки, обычно накладывают обходные анастомозы между петлями тонких кишок, между тонкой и толстой кишкой, реже — между отделами толстой.
Важен выбор доступа. Многих оперируют не по разу — передняя брюшная стенка у них с рубцами. Поэтому лучшим доступом большинство хирургов считает нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху. Доступ через старый операционный рубец чреват вскрытием просвета кишки.
Разрезы передней брюшной стенки должны быть достаточными. Брюшину не следует грубо захватывать и вытягивать на края раны; салфетки, введенные в брюшную полость, не фиксировать к брюшине. Необходимо избегать обширной эвентрации кишечных петель и высыхания висцеральной брюшины, их покрывающей. Кишечные петли укрывать влажными салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Во время операции нужен тщательный гемостаз, а излившаяся кровь должна быть своевременно эвакуирована. Важно предупреждать попадание на париетальную и висцеральную брюшину растворов йода, спирта, масел, мелких инородных тел, сухих антибиотиков.
Случай из практики
Больной К., 55 лет. Врач по специальности. Обратился в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска в плановом порядке для консультации с направительным диагнозом «спаечная болезнь брюшной полости с эпизодами кишечной непроходимости». Жалуется на периодическое вздутие живота, приступы болей последние 3 месяца, тошноту, задержку отхождения газов и стула.
В 1971 году в возрасте 10 лет оперирован по поводу острого деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. Проведена аппендэктомия, брюшная полость дренирована. Через 2 недели повторно оперирован в связи с развившейся ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью. Выполнена лапаротомия, спайки разделены.
Спустя 10 лет оперирован в одной из клиник Минска по поводу острой спаечной кишечной непроходимости: лапаротомия, спайки рассечены, кишечная непроходимость ликвидирована. Через год в другой клинике снова оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Имел место массивный спаечный процесс в брюшной полости. Войти в полость удалось только путем иссечения внутренних листков влагалищ прямых мышц живота в мезогастрии.
При ревизии органов брюшной полости выявлено массивное распространение спаек по петлям тонкого и толстого кишечника с вовлечением в процесс большого сальника, париетальной и висцеральной брюшины. В правой половине брюшной полости обнаружен конгломерат из петель тонкого кишечника, слепой, восходящей и правой половины поперечно-ободочной кишки. Попытка выделить петли кишечника из конгломерата безуспешна. Операция завершена наложением обходного илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».
Пациент выписан по выздоровлению. Около 20 лет выраженных симптомов нарушения пассажа по кишечнику не было.
Медленное ухудшение началось приблизительно 3 года назад, в течение последних 6 месяцев — интенсивное. Задержка стула и газов на 2–3 дня стала постоянным явлением. Пациент отказался от твердой и грубой пищи, стал есть мало. За 2 месяца до обращения в 6-ю ГКБ Минска принимал только жидкую пищу — часто, небольшими порциями. Для обеспечения пассажа по кишечнику менял положение тела и массировал переднюю брюшную стенку. Началось похудание, снижение работоспособности. В последние 3 недели рацион включал жидкие супы, детские гомогенизированные смеси и жидкий шоколад.
При первичном осмотре — пациент c пониженным питанием, однако без признаков истощения. Кожа обычной окраски, суховатая. Легкие, сердце — без особенностей. Живот не вздут. Имеются рубцы после аппендэктомии и верхнесреднесрединной лапаротомии. При пальпации живот мягкий, слабо болезненный в мезогастрии. По правому боковому каналу определяется инфильтрат без четких границ. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Клинический диагноз при поступлении: «спаечная болезнь брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику».
Общеклинические анализы пациента без существенных отклонений.
На рентгенограмме легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Усилен, обогащен легочной рисунок в прикорневых отделах, корни малоструктурные, несколько расширены. Сердце не расширено. Аорта уплотнена, развернута.
Выполнена фиброколоноскопия, к которой пациент во избежание острой спаечной кишечной непроходимости готовился сам в течение 2 дней (отказ от питания и питья; ни фортранс, ни очистительные клизмы не применялись). Проблем для осмотра кишечника при колоноскопии не возникло. Эндоскоп введен в купол слепой кишки. Просвет кишки обычный. В нем до печеночного угла незначительное количество промывных вод. Стенки кишки эластичны. Перистальтика, складки не изменены. Слизистая оболочка блестящая, розовая. Сосудистый рисунок в норме. Баугиниева заслонка хорошо выражена. Интубирован терминальный отдел подвздошной кишки. Просвет обычный, на слизистой уплощенные эрозии под фибрином. В просвете восходящей кишки большое количество сформированных каловых масс. В поперечно-ободочной кишке широкое устье илеотрансверзоанастомоза. Эндоскоп проведен в отводящую кишку на глубину 40–50 см. Просвет обычный. На слизистой множественные плоские эрозии на грани изъязвлений, под фибрином. Биопсия (3 фрагмента). Интубирована приводящая кишка на глубину до 35 см (без особенностей).
Заключение: состояние после наложения илеотрансверзоанастомоза (функционирует). Диффузный эрозивный илеит отводящей кишки (болезнь Крона?).
Рентгенологическое исследование кишечника с пассажем сернокислого бария решено не выполнять, дабы не спровоцировать острую спаечную кишечную непроходимость. Клиническая картина и данные колоноскопии достаточные для принятия обоснованного решения о выполнении хирургического вмешательства в плановом порядке.
Пациент оперирован под эндотрахеальным наркозом. Иссечен старый операционный рубец. Верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Свободная брюшная полость как таковая отсутствует. Массивный спаечный процесс после предыдущих операций. К передней брюшной стенке на всем протяжении операционного рубца «вмурованы» петли тонкого кишечника, поскольку брюшина передней брюшной стенки была удалена на предыдущей операции. С техническими трудностями выполнена мобилизация проксимального отдела тонкой кишки. Кишка имеет ригидную стенку, диаметр около 6 см. Выявлено, что в 150 см от трейцевой связки имеется илеотрансверзоанастомоз. Дальнейшая мобилизация позволила установить в области илеотрансверзоанастомоза конгломерат петель тонкого кишечника. Конгломерат разделен, однако сами петли тонкого кишечника со стороны слепой кишки рубцово изменены и признаны функционально несостоятельными. Пальпаторно определяется стриктура отводящего сегмента илеотрансверзоанастомоза. Прослежен ход тонкой кишки от трейцевой связки до илеотрансверзоанастомоза. Последний наложен антиперистальтически.
По правому боковому каналу имеется конгломерат петель тонкого кишечника, не разделенный на предыдущей операции. Попытка его разделения оказалась безуспешной. В результате тщательной ревизии установлено, что причиной нарушения пассажа по тонкой кишке являются множественные ее спайки и перегибы, конгломерат кишечных петель по правому боковому каналу, а также стриктура илеотрансверзоанастомоза. Спайки, насколько это возможно, разъединены. Петли кишечника расправлены по левой половине брюшной полости. Справа разделить петли тонкого кишечника без их повреждения нереально. Показана правосторонняя гемиколэктомия. Единым блоком мобилизован конгломерат кишечных петель, включающий около 80 см рубцово-измененной, со спайками подвздошной кишки, слепую, восходящую и правую половину поперечно-ободочной кишки с илеотрансверзоанастомозом. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена. Сформирован изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз «конец в конец» двухрядным швом. Анастомоз проходим, наложен без натяжения. Ушито «окно» в брыжейке кишечника. Частично восстановлена целостность брюшины правого бокового канала. Дренажная трубка по правому боковому каналу и в малый таз, а также по левому боковому каналу. Брюшная полость осушена. Рана передней брюшной стенки послойно ушита с наложением механического кожного шва. Повязка. Длительность операции — 9 часов 15 минут.
Макропрепарат: рубцово-измененные петли тонкого кишечника (около 80 см подвздошной кишки), слепая, восходящая и половина поперечно-ободочной с илеотрансверзоанастомозом общей длиной около 140 см.
Гистологическое заключение: фрагменты тонкой и толстой кишок с десквамацией эпителия в просвете, геморрагиями, очаговыми некробиотическими изменениями слизистого слоя толстой кишки, скудной лимфолейкоцитарной инфильтрацией в слизистом и подслизистом слоях. Со стороны серозы — разрастание фиброзной ткани с неоангиогенезом, лейкоцитарной инфильтрацией. В краях резекции — аналогичные изменения. Брыжейка с полнокровными сосудами, лимфатическими узелками с синусовым гистиоцитозом, участками фиброзной ткани.
Заключительный клинический диагноз: хроническая спаечная болезнь брюшной полости с тотальным спаечным процессом и нарушением пассажа по кишечнику. Рубцовая стриктура илеотрансверзоанастомоза.
Операция: лапаротомия, ликвидация спаечного процесса, правосторонняя гемиколэктомия с резекцией илеотрансверзоанастомоза и формированием нового илеотрансверзоанастомоза «конец в конец».
Послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены на 3-и–4-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан с выздоровлением. Стул на день выписки и позже — 3 раза в сутки. Признаков нарушения пассажа по кишечнику в ближайшем послеоперационном периоде не отмечается.
1. Операции при длительно протекающей спаечной болезни органов брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику предпочтительнее проводить в плановом порядке, в дневное время, подготовленной хирургической бригадой.
2. Во избежание повреждения петель тонкого кишечника лучшим доступом следует считать нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху.
3. Рационально накладывать выключающий обходной анастомоз; радикальный, оптимальный для больного вариант — резекция всего конгломерата.
4. Оперируя пациента со спаечной болезнью, необходимо соблюдать ряд известных мер, предупреждающих рецидив спайкообразования.
Медицинский вестник, 18 июля 2016