Фотоферез что это за процедура
Фотоферез
Фотоферез является одним из методов гемокоррекции. Основная его цель – с помощью ультрафиолетового излучения воздействовать на клетки иммунной системы. Перед данной процедурой необходимо обработать клетки иммунной системы специальными веществами, которые повысят их чувствительность к ультрафиолету.
С помощью фотофереза можно восстановить свойства лимфоцитов и прекратить агрессивный процесс против собственных тканей и органов.
После процедуры функциональность иммунной системы становится абсолютно противоположной. Ультрафиолетовые лучи способны устранить все провоцирующие факторы, которые привели к аутоиммунному воспалению различной локализации. А вот противовоспалительные процессы начинают активизироваться. В результате этого аутоиммунное воспаление стихает и начинается период длительной ремиссии.
Когда случается повторное аутоиммунное воспаление, то оно уже протекает с менее интенсивным характером. В результате подобного лечения пациент может полноценно жить и работать. Также с помощью данной методики можно не допустить инвалидности пациента. После других подобных процедур у пациента может наблюдаться снижение важнейших функций в организме, а именно – противоинфекционной и противоонкологической.
В чем суть фотофереза?
Когда в человеческом организме начинается аутоиммунный патологический процесс, то иммунная система начинает агрессивно вести себя по отношению к собственному организму. Также повышается активность клеток и различных веществ, которые способны поражать собственную ткань и орган. А те клетки, которые могут препятствовать подобным процессам, наоборот, стихают и бездействуют.
Следовательно, можно сделать вывод – для уменьшения или купирования хронических аутоиммунных воспалителений необходимо всяческими способами остановить агрессивный аутоиммунный процесс. Для этого врачи назначают специальные лекарственные препараты, которые способны угнетать функции иммунной системы человеческого организма.
В результате приема лекарств мы вызываем неправильную работу иммунной системы. Таким образом значительно снижается возможность бороться с инфекционными заболеваниями и появлением различных новообразований, в том числе и злокачественных.
Также медикаментозное лечение может закончиться серьезными осложнениями, а именно – нарушением обмена веществ, нарушением процессов кроветворения, поражением клеток костного мозга и других жизненно важных органов и систем.
С какой целью проводят фотоферез?
Данная процедура назначается пациентам для того, чтобы:
Как подготовиться к процедуре?
Перед тем как назначить данную процедуру, пациенту необходимо сдать некоторые анализы, которые помогут исключить или подтвердить наличие в организме гепатита В, гепатита С и вирус иммунодефицита человека. Если анализы не подтвердили наличие этих заболеваний, то с пациентом проводят беседу. Врач объясняет ему, как все будет проходить и какие возможны осложнения после процедуры. Если пациент согласен, то он подписывает соответствующий документ и пишет заявление о том, что он добровольно хочет пройти процедуру фотофереза в данном медицинском учреждении.
Особой подготовки к процедуре нет. Единственное – пациент должен выпить три таблетки аммифурина.
Иногда перед процедурой необходимо сдать кровь для проведения некоторых анализов. В таком случае пациент с утра не должен ничего кушать. Прием пищи разрешен только после того, как будут сданы все анализы.
Как проводят фотоферез?
В большинстве случаев фотоферез – это длительная терапия аутоиммунных патологических процессов. Лечение состоит из нескольких циклов. В каждом цикле две процедуры (два дня). Перед проведением второго цикла необходимо подождать одну неделю. Перед третьим – две недели, и перед четвертым, соответственно, три недели.
По различным показаниями врачи могут увеличить или уменьшить промежуток времени между процедурами. В таких случаях врач руководствуется результатами клинических проявлений.
Если постоянно проводить подобную процедуру, то можно избежать серьезных обострений и продолжительности аутоиммунных процессов. В одном цикле две процедуры. Процедуры делаются два дня подряд.
Продолжительность между циклами может колебаться от семи до тридцати дней. От того, какой объем крови обрабатывается и в каком состоянии находится пациент, зависит длительность процедуры. В среднем одна процедура занимает четыре часа.
Как правило, пациент с подобным диагнозом должен находиться на постоянном лечении. Если по каким-то причинам у пациента нет такой возможности, то нужно следить за его состоянием.
В основном лечение начинается в тот период, когда заболевание начинает обостряться. Главное – не пропустить этот момент. В противном случае исход может быть печальным.
Фотоферез относится к самостоятельным лечебным мероприятиям, но если есть серьезные показания, то дополнительно врач может назначить криоаферез, каскадную фильтрацию кровяной плазмы, иммуносорбцию. Эти процедуры помогают удалить из крови антитела, которые производят лимфоциты.
Фотоферез
Общая информация
Метод заключается в периодическом лейкаферезе, который осуществляют при помощи центрифугирования. Облучение выполняют через два часа после употребления лекарства. Его применяют как иммунотерапию, которая дает успех в 64 % ситуаций.
Если методологию рекомендуют в дерматологических целях, стоит помнить, что кисти и стопы не поддаются фотолечению. Однако все высыпания на шее, лице, плечах и туловище, бедрах и голенях можно излечить.
Процесс проведения процедуры
Подготовка
Перед началом лечения обязательно изучают историю болезни, обозначают биохимические показатели печени, креатинина, антинуклеарных анител. Потом выписывают офтальмологическое направление. Нужно учитывать, что фотометодика не дает полного выздоровления. Она является только предупреждает прогресс недуга.
Процедура фотофереза
Способ основан на специальных лекарствах, которые активируются под действием излучения. Это помогает избирательно уничтожить раковые клетки. По сути это двухступенчатый сеанс, при котором:
Также часто актуальны порфирины второй степени. При взаимодействии их с красным светом и другими сенсибилизаторами (фталоцианинами, хлоринами, пурпуринами) они дают лучший эффект.
Различают такие методы вмешательства:
Для того чтобы достигнуть желаемого терапевтического эффекта, необходим курс таких сеансов, поскольку просвечивается лишь малая часть клеток, нуждающихся в подпитке.
Реабилитационный период
После фотовоздействия возможно отбеливание кожи, если в некоторых зонах проступает пигментация. Это осуществляют только по рекомендации лечащего доктора. Открытые области тела скрывают под одеждой.
Показания
Методика показана людям, страдающим:
Фотоферез назначают как паллиативную терапию при сдавливающих легкие или при закупоривании пищевода образованиями в виде опухолей.
Реже ее предписывают при злокачественных скоплениях на эпителии, в мозге или мочевом пузыре.
Противопоказания
Запрещена методология при:
Осложнения
В некоторых случаях возникают такие последствия:
Со временем может развиваться солнечная геродермия, кератоз, лентиго, лейкоплакия.
Часто задаваемые вопросы о фотоферезе
Эта информация поможет вам узнать, что такое фотоферез, как подготовиться к этой процедуре и чего ожидать после ее проведения.
Что такое фотоферез?
Фотоферез или экстракорпоральная фотоиммунотерапия — это процедура, предназначенная для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина» (graft versus host disease, GVHD), когда донорский трансплантат стволовых клеток атакует нормальную ткань, или для лечения Т-клеточной лимфомы кожи (cutaneous T-cell lymphoma, CTCL).
Во время процедуры фотофереза у вас из вены берется некоторое количество крови. Затем белые кровяные тельца (лейкоциты) отделяют от других клеток вашей крови. Лейкоциты обрабатываются лекарством methoxsalen и ультрафиолетовым излучением, а затем вводятся обратно в вену вместе с другими клетками крови. Эти подвергнутые лечению клетки помогают иммунной системе бороться с реакцией GVHD и Т-клеточной лимфомой кожи.
Как подготовиться к фотоферезу?
За несколько дней до процедуры ваш медицинский сотрудник проверит, позволяет ли состояние ваших вен провести эту процедуру. Если не позволяет, вам введут центральный венозный катетер (ЦВК) в крупную вену под ключицей. Через CVC будет осуществляться забор крови для проведения процедуры фотофереза. В случае необходимости поставить вам ЦВК медицинский сотрудник предоставит вам о нем дополнительную информацию.
За 2 дня до процедуры
Вечером до процедуры
День проведения процедуры
Что происходит во время фотофереза?
Медсестра/медбрат введет вам в руку иглу или подсоединит CVC к аппарату фотофереза. С помощью этого аппарата будет произведен забор крови, и лейкоциты будут отделены от остальных компонентов крови. Оставшиеся клетки крови введут вам обратно в вену на руке или через ЦВК.
Лейкоциты будут обработаны лекарством под названием methoxsalen, а затем — ультрафиолетовым излучением, что способствует активации этого лекарства. После этого подвергнутые лечению лейкоциты будут введены вам обратно в вену на руке или через CVC. Эти подвергнутые лечению клетки будут помогать иммунной системе бороться с реакцией GVHD или Т-клеточной лимфомой кожи.
В ходе процедуры используется еще одно лекарство — heparin, оно предотвращает свертывание крови в аппарате фотофереза.
Сколько времени занимает фотоферез?
Эта процедура обычно занимает около 2–3 часов. После ее окончания ваш медицинский сотрудник проверит ваш пульс и артериальное давление. Затем вы сможете пойти домой.
Как мне ухаживать за собой после фотофереза?
После прохождения процедуры фотофереза соблюдайте следующие предписания:
Каковы побочные эффекты фотофереза?
Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику?
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Контактная информация
Если у вас возникли какие-либо вопросы или опасения, позвоните в кабинет доноров крови (Blood Donor Room) по номеру 212-639-6178 или Отделение афереза Koch Apheresis Unit по номеру 646-608-3142. По указанным выше номерам можно звонить с понедельника по пятницу с 8:00 до 18:00. После 18:00, в выходные и праздничные дни звоните по номеру 212-639-2000.
Фотоферез что это за процедура
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
МДС/МПЗ — миелодиспластический синдром/миелопролиферативное заболевание
ОВ — общая выживаемость
оРТПХ — острая РТПХ
ПСКК — периферические стволовые клетки крови
РТПХ — реакция трансплантат против хозяина
ТГСК — аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
хРТПХ — хроническая РТПХ
ЭКФ — экстракорпоральный фотоферез
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) в настоящее время используется для лечения многих гематологических, онкологических и наследственных заболеваний. Число выполненных алло-ТГСК в мире увеличивается с каждым годом. Однако, несмотря на достигнутые успехи в этой области, одним из наиболее частых осложнений, которое приводит к ухудшению качества жизни пациентов, а нередко и к летальным исходам, является острая или хроническая реакция трансплантат против хозяина (РТПХ).
Хроническая РТПХ (хРТПХ) — наиболее частое позднее осложнение алло-ТГСК, распространенность которого варьирует от 30 до 70% у пациентов, которые прожили более 100 дней после трансплантации, наиболее часто диагностируется через 4—6 мес после алло-ТГСК.
У 5—10% пациентов данная реакция может развиться и через один год [1].
хРТПХ классифицируется в соответствии со следующими факторами:
— степень вовлечения и количество пораженных органов: «локальная» и «распространенная» форма (H.M. Shuiman, 1980) [2];
— отношение к факту предшествующей острой РТПХ (оРТПХ) (предложение Рабочей группы хРТПХ Национального института здоровья, США): вариант «прогрессивного» типа — хРТПХ развивается непосредственно как продолжение оРТПХ. При развитии хРТПХ после периода «покоя» в результате эффективного лечения оРТПХ говорят о «покоящемся» типе хРТПХ. У пациентов, имеющих классические признаки как острой, так и хронической формы РТПХ, чаще возникшие после 100-го дня после алло-ТГСК диагностируют «оверлап»-синдром. хРТПХ без предшествующей острой носит название вновь возникшей [3];
— степень тяжести поражения вовлеченных органов. После оценки степени поражения всех вовлеченных органов выделяют общую легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести [4].
Основой терапии хРТПХ являются иммуносупрессивные препараты. В качестве терапии первой линии в настоящее время используются глюкокортикостероиды (ГКС), часто в комбинации с ингибиторами кальциневрина или без использования последних [5]. В исследовании, проведенном S. Koc и соавт. [5], не выявлено значительных различий между группой больных, получающих ГКС в комбинации с ингибиторами кальциневрина, по сравнению с группой монотерапии ГКС. Однако в первой группе отмечены значительно менее выраженная токсичность, а также меньшая частота развития осложнений, связанных с длительным приемом ГКС, например, таких как остеопороз.
Длительность терапии и схема отмены ГКС различны. Большинство авторов сходятся во мнении о необходимости использования минимальных доз и максимальном сокращении длительности терапии, однако в настоящий момент лечение продолжается до года, а иногда и более. Не стоит также забывать о неблагоприятных аспектах использования ГКС, к которым относятся повышенный риск развития инфекционных осложнений, гипергликемия, токсическое влияние на нервную систему, миопатия, а также распространенный остеопороз. Поэтому, хотя ГКС и остаются наиболее эффективной линией терапии хРТПХ, высокая токсичность ограничивает их использование.
Группа пациентов с хРТПХ, у которых не получено ответа на лечение первой линии, составляет почти 30%. Определение рефрактерности к ГКС отличается по данным различных исследований, но в основном включает прогрессирование клинических проявлений на фоне применения ГКС в суточной дозе 1 мг/кг в течение 2 нед, стабилизацию клинических проявлений на фоне терапии ГКС в суточной дозе 0,5 мг/кг в течение 4—8 нед и невозможность снижения суточной дозы ГКС ниже чем на 0,5 мг/кг [6, 7].
Список препаратов, используемых в качестве терапии второй линии, включает моноклональные антитела (анти-CD20, ингибитор α-фактора некроза опухоли), ингибиторы mTor, мофетил микофенолат, пентостатин, немедикаментозные методы (экстракорпоральный фотоферез — ЭКФ, мезенхимные клетки). Однако четких рекомендаций относительно очередности назначения или комбинаций отдельных из них не существует. Ввиду того что также не существует установленных предикторов ответа на лечение, для оценки эффективности рекомендовано избегать смены терапии одним средством или с использованием комбинации препаратов в течение 8—12 нед. В случае прогрессирования клинических проявлений альтернативная терапия может быть рассмотрена после 4 нед лечения [8].
В последние годы все большее внимание уделяется немедикаментозным методам лечения больных с хРТПХ, позволяющим достичь сопоставимо высокого уровня ответов на терапию и сопровождающимся потенциально меньшим риском развития как токсических, так и инфекционных осложнений.
ЭКФ — один из немедикаментозных методов терапии хРТПХ. Это лечебная процедура первоначально введена в клиническую практику для лечения кожной Т-клеточной лимфомы и широко применяется в терапии дерматологических заболеваний, таких как псориаз. Этапами ЭКФ являются аферез лимфоцитов периферической крови, добавление к полученному концентрату лимфоцитов фотоактивного вещества (8-метоксипсорален), ультрафиолетовое облучение концентрата лимфоцитов, который затем возвращают пациенту.
Эффективность ЭКФ определена при использовании в качестве терапии второй линии хРТПХ с поражением кожи и слизистых оболочек, с достижением полных ремиссий у 80% пациентов, а также при склеродермической форме поражения кожи [9, 10]. Подтверждена эффективность ЭКФ при поражениях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени и легких; частота достижения ответа составляет 60—70% [9, 11—13].
Оптимальные сроки назначения ЭКФ не установлены, но существуют данные о преимуществах более раннего назначения (менее 12 мес) ЭКФ по сравнению с отсроченным лечением [13—16]. При этом ответ на терапию увеличивает общую выживаемость (ОВ) пациентов и позволяет снижать дозы ГКС [13].
Одной из особенностей ЭКФ является необходимость установки центрального венозного доступа, поскольку проведение процедуры часто невозможно при использовании доступа из периферических вен. В свою очередь это связано с повышенным риском развития инфекции, требующим назначения системных антибиотиков [17]. Другой особенностью метода является высокая стоимость каждой процедуры, необходимость специально обученного персонала.
Цель настоящего исследования — оценить эффективность и факторы прогноза ЭКФ у пациентов с рефрактерными формами хРТПХ после различных видов алло-ТГСК в зависимости от клинических особенностей реципиентов и характеристик доноров.
Материалы и методы
В исследование включили 49 пациентов, которым выполнена алло-ТГСК в период с декабря 2009 г. по декабрь 2012 г. в клинике Института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой СПбГМУ. Возраст больных составил от 2 до 55 лет (медиана 22 года). Алло-ТГСК выполнена в связи с острыми лейкозами у 38 (79%) пациентов, с хроническими лейкозами — у 5 (10%), миелодиспластическим синдромом/миелопролиферативным заболеванием (МДС/МПЗ) — у 4 (8%4), с другими гематологическими заболеваниями — у 2 (3%). Пациенты, включенные в исследование, имели распространенную форму хРТПХ согласно классификации H. Shuiman (1980). К пораженным органам относились кожа (у 46), слизистые оболочки (у 29), печень (у 11), легкие (у 9) и ЖКТ (у 10). У 36 (75%) больных встречалась комбинация поражения нескольких органов-мишеней.
В качестве первой линии терапии хРТПХ 40 (83%) пациентов получили ГКС в дозе 1 мг/кг/сут, 6 (13%) — иматиниб в дозе 100 мг/сут (у 2 больных использовалась монотерапия, 3 пациента получали иматиниб в сочетании с мофетил микофенолатом, 1 — в комбинации с базовой иммуносупрессией такролимусом). Продолжительность лечения составила не менее 4 нед, после чего был оценен эффект и в отсутствие последнего принято решение о применении терапии второй линии. У 2 (4%) пациентов ЭКФ был выполнен в качестве первой линии терапии хРТПХ в связи со значимыми осложнениями (полинейромиопатия, инфекционные осложнения) предшествующего лечения ГКС оРТПХ; 18 (38%) больных получали ЭКФ в качестве терапии второй линии, 28 (58%) — в качестве третьей линии. Моноклональные антитела, такие как ритуксимаб, этанерцепт или инфликсимаб, в качестве терапии второй линии использовали у 12 пациентов. Комбинация ЭКФ и иматиниба использована у 19 больных, комбинация ЭКФ и мофетил микофенолата — у 12.
Максимальная продолжительность лечения составила 22 мес (медиана 6 мес). Число процедур варьировало от 1 до 58 (медиана 10). Частота выполнения — 2 процедуры каждые 2 нед.
Ответ оценивали по изменению клинических проявлений, что позволило выделить 3 категории ответа:
— полный ответ — полное обратное развитие всех проявлений хРТПХ (клинических, биохимических, гистологических);
— частичный ответ — регресс клинических проявлений более чем на 50%;
— отсутствие ответа — регресс клинических проявлений менее чем на 50%
Подробная характеристика группы пациентов представлена в табл. 1. 
Результаты
В результате лечения у 37 (77%) пациентов удалось достичь клинический ответ. Из них у 5 (10%) получен полный ответ, у 32 (67%) — частичный. Частота ответов на лечение у взрослых больных составила 82% (14 из 17), однако в данной группе полного ответа не удалось достичь ни у одного пациента. В группе пациентов детского возраста частота ответа составила 80% (12 из 15), из них полных — 27% (4 из 15).
Наибольшее число ответов достигнуто при поражении кожи — 34 (74%), слизистых оболочек — 22 (76%) и печени — 9 (82) (рис. 1). 
Рисунок 1. Ответ на терапию ЭКФ в зависимости от поражения различных органов-мишеней.
При оценке факторов, влияющих на достижение ответа на лечение с помощью ЭКФ, изучены тип алло-ТГСК, источник трансплантата, режим кондиционирования, профилактика оРТПХ, наличие предшествующей оРТПХ, тип хРТПХ, показатели периферической крови, данные о химеризме, персистенции цитомегаловируса (ЦМВ) перед началом ЭКФ (табл. 2). 
Статистически значимыми факторами ответа явились степень тяжести хРТПХ и количество тромбоцитов. Так, в группе хРТПХ средней степени тяжести частота ответа составила 93% по сравнению с группой тяжелой хРТПХ с частотой ответов 71% (р=0,03). Частота ответов у пациентов с количеством тромбоцитов более 100·10 9 /л достигала 82% против 57% у пациентов с количеством тромбоцитов менее 100·10 9 /л (р=0,04).
ОВ в группе пациентов, получивших ЭКФ в качестве терапии хРТПХ, составила 70%. Достижение ответа на лечение ЭКФ статистически значимо увеличивало ОВ до 84% в группе пациентов, имевших как частичный, так и полный ответ, против 33% в группе без ответа (р=0,000) (рис. 2,а). 
Рисунок 2. ОВ обследованных пациентов в зависимости от достижения ответа на лечение ЭКФ (а), наличия предшествующей оРТПХ (б), наличия или отсутствия поражения ЖКТ (в), комбинации ЭКФ и других иммуносупрессивных агентов (г). ПО — полный ответ; ЧО — частичный ответ. ОВ не зависела от возраста пациентов: у взрослых (старше 21 года) — 68%, у подростков (14—21 год) — 61%, в группе пациентов детского возраста (младше 14 лет) — 83% (р=0,39).
При оценке факторов, влияющих на общую выживаемость, не выявлено зависимости от вида алло-ТГСК, источника трансплантата, режима кондиционирования (табл. 3). 
При оценке влияния препаратов для профилактики оРТПХ не получено статистически значимых различий, однако существует тенденция к увеличению ОВ в группе больных, у которых в качестве профилактики оРТПХ использовался циклоспорин А. ОВ в этой группе составила 82% против 48% в группе пациентов, получавших такролимус (р=0,072).
Наличие предшествующей оРТПХ у пациентов, получавших ЭКФ, также достоверно не снижает ОВ, однако в группе пациентов без предшествующей оРТПХ ОВ составила 100% (р=0,128) (рис. 2, б).
Статистически значимых различий по достижению ответа на лечение ЭКФ в группах с вовлечением различных органов-мишеней не получено. При этом поражение ЖКТ достоверно ухудшает выживаемость пациентов, получавших терапию ЭКФ: 76 и 50% без вовлечения и с вовлечением ЖКТ соответственно (р=0,021) (рис. 2, в).
Статистически значимых различий между группами с более ранним назначением ЭКФ (до 60-го дня от начала проявлений хРТПХ) и группы пациентов, которым ЭКФ была назначена в более поздние сроки, не получено (ОВ равна 75% в группе с более поздним началом ЭКФ против 60% в группе больных, которым ЭКФ назначен до 60-го дня от дебюта хРТПХ). Полученные результаты могут быть связаны с тем, что в течение 2 мес хРТПХ до ЭКФ пациент успевает получить 1—2 линии терапии в непрерывном режиме. Группа пациентов, получившах комбинацию ЭКФ с иматинибом или мофетил микофинолатом, демонстрирует более высокую выживаемость по сравнению с группой пациентов, у которых ЭКФ применяли в качестве монотерапии либо в комбинацию с ГКС (рис. 2, г).
В ходе проведения данной работы оценены инфекционные осложнения у пациентов, получавших ЭКФ. Общая частота развития инфекционных осложнений составила 73% (n=35), из них бактериальные инфекции встречались у 64% (n=31) пациентов, грибковые — у 56% (n=27), реактивация ЦМВ-инфекции — у 27% (n=13). Ассоциированные с центральным венозным катетером инфекции встречались у 4 (8%) больных, синуситы, чаще имеющие грибковую этиологию, зарегистрированы у 9 (18%) пациентов, частота развития инфекций мочевыводящих путей составила 33% (n=16), а инфекционных поражений легких — 56% (n=27).
Обсуждение
хРТПХ — одно из основных поздних осложнений алло-ТГСК, влияющее не только на ОВ, но и на качество жизни пациентов. Правильность диагноза и определение степени тяжести являются важными при решении вопроса о назначении системной терапии и выборе иммуносупрессивных препаратов. Выбор ЭКФ в качестве терапии хРТПХ, сроки его назначения, а также продолжительность курса лечения, необходимость комбинации с другими иммуносупрессивными препаратами остается выбором лечащего врача и решается в случае каждого пациента индивидуально, так как конкретных рекомендаций на настоящий момент не существует.
В несколько ретроспективных и проспективных исследованиях показана эффективность ЭКФ при лечении больных с хРТПХ [10—16, 18]. В исследовании, проведенном D. Couriel и соавт. [19], общая частота ответа составила 61%, ответ у пациентов с поражением слизистой оболочки рта зарегистрирован в 77% случаев, при вовлечении печени — в 71%, ЖКТ — в 66%, при поражении кожи — в 59%. Процедура хорошо переносилась, серьезных токсических эффектов не зарегистрировано.
Данные, полученные в настоящем исследовании, соответствуют мировым тенденциям. Общая частота ответов составила 77%, наилучшие результаты зарегистрированы при поражении печени (82%), слизистых оболочек (76%) и кожи (74%). Частота ответов при поражении ЖКТ достигала 60%, однако ОВ пациентов с данным поражением была значительно ниже, чем у больных без поражения этой локализации (50% против 76%; р=0,021).
По данным итальянской группы во главе с C. Messina [16], достижение ответа на терапию ЭФК является прогностически значимым фактором, улучшающим ОВ в группе пациентов с хРТПХ. Пятилетняя выживаемость составила 69% в группе ответивших на терапию и 12% в группе без ответа (p=0,001). В нашем исследовании получены сходные результаты: ОВ в группе пациентов, ответивших на терапию ЭКФ, составила 84% против 33% в группе не получивших ответа (р=0,000).
При оценке факторов, влияющих на достижение ответа при терапии ЭКФ, и ОВ пациентов с хРТПХ D. Couriel и соавт. [20] выделяют следующие: к факторам, улучшающим прогноз, относятся вновь возникшая форма хРТПХ, количество тромбоцитов более 100·10 9 /л, меньшее количество линий иммуносупрессивной терапии; к факторам ухудшающим прогноз относились кожное поражение по типу склеродермы, прогрессивный тип хРТПХ, значительное увеличение активности лактатдегидрогеназы (более 1000 ед/л).
В ходе нашего исследования также проведен анализ факторов, улучшающих эффективность терапии ЭКФ. Большее количество ответов получено в группе пациентов с хРТПХ со средней степенью тяжести по критериям Рабочей группы хРТПХ Национального института здоровья [4] по сравнению с группой тяжелой степени хРТПХ (93% против 71%; р=0,02) и уровнем тромбоцитов более 100·10 9 /л (82% против 57%; р=0,04). К факторам, увеличивающим выживаемость, относились достижение ответа на терапию ЭКФ (84% против 33%; р=0,00), отсутствие поражение ЖКТ (50% против 76%; р=0,021). При включении циклоспорина А в профилактику оРТПХ также имелась тенденция к увеличению ОВ по сравнению с группой, в которой для профилактики использовался такролимус (82% против 48%; р=0,07).
Важным преимуществом терапии ЭКФ является возможность уменьшения доз ГКС, применяемых с целью терапии хРТПХ. Снизить дозу ГКС удается у 30% пациентов, получавших ЭКФ [21]. В нашем исследовании уменьшить дозу ГКС более чем на 50% удалось у 10 (21%) пациентов, полностью отменить — у 18 (37,5%).
Частота возникновения инфекционных осложнений во время лечения ЭКФ сопоставима с таковой в случае применения других иммуносупрессивных препаратов. Необходимость постановки центрального венозного катетера значимо не увеличивает частоту ассоциированных инфекций, которая составила в нашем исследовании лишь 8%. Присоединение инфекционных осложнений у больных этой категории в основном обусловлено иммунодефицитным состоянием в структуре хРТПХ и длительной терапией этого осложнения
Заключение
ЭКФ — эффективный и безопасный метод лечения больных с рефрактерными формами хРТПХ. Ответ на данный вид терапии является прогностически значимым фактором, улучшающим ОВ пациентов с хРТПХ. Наибольшую эффективность данный метод демонстрирует при поражении кожи, слизистых оболочек и печени. Вовлечение ЖКТ является неблагоприятным фактором, ухудшающим ОВ. Фактором, неблагоприятно влияющим на ОВ пациентов, которые получали терапию ЭКФ, является наличие предшествующих хРТПХ клинических проявлений оРТПХ. Назначение ЭКФ в ранние сроки после установления диагноза хРТПХ не дало существенного преимущества; напротив, использование комбинации с другими иммуносупрессивными препаратами, такими как моноклональные антитела, иматиниб, мофетил микофенолат, было более эффективно и может быть рекомендовано для лечения при хРТПХ средней и тяжелой степени.