как могут протекать атипичные формы гриппа
Что такое грипп? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Грипп (Grippus Influenza, flu) — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, которые поражают преимущественно эпителиальные клетки трахеи. Характеризуется выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, трахеитом и в некоторых случаях геморрагическими проявлениями, склонен принимать эпидемический характер течения. Эпидемия может оказывать негативное воздействие на экономику в связи с убылью производительности трудовых ресурсов и создавать чрезмерную нагрузку для служб здравоохранения.
Этиология
Вирус гриппа относится к царству вирусов, подцарству РНК-содержащих вирусов и семейству Orthomyxoviridae. Включает несколько родов: А (человеческий индивидуум, птицы, млекопитающие), В (человек), С (человек).
Первое описание проявлений гриппа было сделано в 1403 году французом Этьеном Паскье. Вирус типа А был открыл в 1933 году учёными Смитом и Лендоу.
Какие возбудители гриппа вызывают эпидемии
Антигены вируса гриппа
Эпидемиология
Как долго болеют гриппом
Выделение возбудителя и длительность заболевания при неосложнённой форме составляет 6-7 суток (быстрое формирование иммунитета и элиминация вируса), при тяжёлой и осложнённой форме — до трёх недель. При этом характерно медленное формирование иммунитета, в т. ч. из-за возможного начального ослабления защитных механизмов (сопутствующие заболевания, возраст).
Основные пути заражения
Какие бывают факторы риска
Факторы, повышающие вероятность заболевания гриппом:
Повышенному риску тяжёлого течения гриппа и развитию осложнений подвержены:
Как отличить грипп от простуды
Симптомы гриппа
Инкубационный период длится от 12 до 48 часов (редко до трёх дней).
Как обычно начинается грипп
Исходное начало всегда острое (острейшее). Внезапно появляется озноб, нарастание температуры организма с максимумом к окончанию первых суток до 40 ℃. Характерна нарастающая волнообразная лихорадка, явственная всеобщая слабость, разбитость, усиление потливости, нарушения сна (бессоница), понижение аппетита. Явственно специфична болезненность в глазах, появляющаяся при движении глаз и надавливании, светобоязнь. Возникает головная боль с локализацией в области лба, периорбитальных областях, дискомфорт в мышцах. Возможно першение в горле, заложенность носа, чихание, осиплость голоса.
Когда появляются симптомы гриппа со стороны органов дыхания
К окончанию первых суток (т. е. уже на фоне яркой общеинфекционной интоксикационной симптоматики) появляется сухой кашель с нарастанием интенсивности. Кашель характеризуется упорством, мучительным протеканием с саднением и болями за грудиной различной интенсивности. В продолжение нескольких дней кашель переходит из сухого во влажный, начинает отходить мокрота, может произойти формирование вирусно-бактериальной пневмонии. Объективно привлекает внимание покраснение лица и шеи, инъекция сосудов склер (покраснение белков глаз), блестящая роговица глаз, усиленное потоотделение.
Когда состояние больного должно вызывать серьёзное беспокойство
Отдельного упоминания заслуживают новые, более агрессивные виды гриппозной инфекции (птичий, свиной грипп) при которых к вышеописанным поражениям могут присоединиться нарушения органов пищеварения, грозная специфическая гриппозная пневмония (имеет весьма характерную картину на рентгене в виде «пчелиных сот»). Кроме этого может развиваться так называемый «цитокиновый шторм», являющийся предиктором возникновения осложнений.
Юридические критерии постановки диагноза «грипп» в РФ:
Симптомы гриппа у детей
У маленьких детей при гриппе быстро нарастают симптомы общей инфекционной интоксикации: вялость, отказ от еды, тошнота и рвота на пике лихорадки, общая слабость, нарушения сна.
Для более старшего детского возраста характерна склонность к головокружению и развитию обморочного состояния. Среди детей достаточно распространено явление менингизма — симптомы менингита без воспаления мозговых оболочек. У детей при гриппе может происходить централизация кровообращения и нарушение периферического кровотока (спазм сосудов) — наблюдается тахикардия, артериальная гипертония, бледность кожи.
В отличие от гриппа у взрослых, катаральные явления (кашель) запаздывают на 1-2 дня и проявляются более скудно, нередко развивается ларингит (осиплость голоса), в целом осложнения у детей развиваются чаще.
Патогенез гриппа
Входными путями для болезнетворного патогена служит слизистая выстилка верхних дыхательных путей. Ведущими звеньями развития болезни являются эпителиотропные и отравляющие свойства вируса гриппа, аллергизация иммунной системы, иммунодепрессивное воздействие.
Механизм развития гриппа
Первичная репродукция патогена происходит в клетках мерцательного эпителия воздуховодных путей (бокаловидные клетки трахеи). Наблюдается повреждение метаболизма и целостности мембраны клеток с последующей гибелью и внедрением вирусных частиц в системный кровоток. Тем временем в месте воспаления происходит увеличение метаболических агентов воспаления, активизация врождённого иммунитета: гипертермия (перегревание) как ответная реакция на воспаление, усиление выработки интерферона и т. п.
Массивное поступление вирусных частиц, продуктов распада клеточных структур и медиаторов воспаления в кровь обуславливает массивные токсико-аллергические процессы, закономерно сопровождающиеся повреждением эндотелия кровеносных сосудов и расстройствами микроциркуляции. Нарастает недостаток кислорода в крови и тканях (гипоксемия и гипоксия), развивается геморрагический дисбаланс различной степени выраженности.
При декомпенсации функциональных механизмов адаптации выявляется прогресс отёка головного мозга, острые сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, ДВС-синдром. В силу угнетения иммунологической реактивности и кроветворения закономерно происходит наслоение вторичной бактериальной флоры, развиваются осложнения, пневмонии.
Классификация и стадии развития гриппа
По клинической форме:
По течению:
По степени тяжести:
Алгоритм по определению степени тяжести гриппа приведён в таблице.
Осложнения гриппа
Чем опасен грипп во время беременности
Грипп, как правило, протекает тяжелее у беременных, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста. Чаще развивается пневмония, осложнения со стороны ЛОР-органов, возможны преждевременные роды. Отмечено отрицательное влияние высокой температуры при гриппе на развитие нервной трубки плода.
Диагностика гриппа
Когда следует обратиться к врачу
Подготовка к посещению врача
Для посещения врача при гриппе специальная подготовка не требуется.
Диагностика
Лечение гриппа
Выбор места, где больной будет проходить лечение, зависит от характера течения и выраженности клинических проявлений заболевания. Лёгкие формы могут остаться нераспознанными, особенно в межэпидемический период. В таких случаях больные могут быть оставлены в домашних условиях.
Люди со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами гриппа (признаки приведены в разделе с симптомами), особенно дети первого года жизни, беременные и пожилые люди, имеющие совокупность заболеваний, должны быть госпитализированы в инфекционный стационар или стационар общего профиля при наличии инфекционных отделений.
Лечение, направленное на борьбу с вирусом
Этиотропная терапия (воздействие на возбудителя) показана всем больным гриппозной инфекцией, независимо от тяжести заболевания. Эффективность медикаментов напрямую зависит от времени начала терапии по отношению к началу развития заболевания. Максимально эффективной будет терапия, начатая в первые 48 часов (на ранних этапах вирусной репликации и его необильного количества). Далее происходит прогредиентное уменьшение эффективности препаратов (концентрация вируса возрастает по экспоненте и препарат просто не успевает произвести локализацию).
Противовирусные препараты
Общее лечение. Лечение, направленное на устранение механизмов и симптомов заболевания
Патогенетическая и симптоматическая терапия проводится по общим показаниям и включает дезинтоксикационные мероприятия, борьбу с гипертермией, обезвоживанием, восстановление функции респираторной системы, поддержание функционирования сердечно-сосудистой системы и др.
В случае возникновения осложнений и неотложных состояний проводится комплекс интенсивных мероприятий по борьбе с патологией соответствующего профиля.
Лечение гриппа у беременных
При лечении беременных женщин применяются те же методы, что и для небеременных с учётом противопоказаний. При высокой температуре тела назначают парацетомол. Препаратом выбора противовирусной терапии, назначаемым как можно раньше, является осельтамивир.
Лечение гриппа у детей
CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США) для лечения детей от гриппа рекомендуют:
Домашние средства лечения
Меры, облегчающие симптомы гриппа:
Пациентам показано назначение стола № 15 по Певзнеру (разнообразная здоровая пища).
Мифы и опасные заблуждения в лечении
Распространённый миф: грипп можно вылечить антибиотиками. Антибиотики, или антибактериальные препараты, бесполезны в борьбе с вирусной инфекцией.
Прогноз. Профилактика
При отсутствии осложнений, своевременном и правильном лечении прогноз для жизни при гриппе благоприятный. В случае осложнённого течения и при отсутствии терапии возможен летальный исход.
Специфическая профилактика. Вакцины против гриппа
Основным эффективным, научно обоснованным путём предотвращения заболевания или его осложнений является вакцинация. В связи с регулярным видоизменением вируса гриппа Глобальная система эпиднадзора за гриппом и ответных мер ВОЗ (ГСЭГОМ) проводит регулярное наблюдение за вирусами гриппа, циркулирующими в сообществе людей, и регулярно даёт указания на необходимые изменения состава противогриппозных вакцин.
Проведение иммунизации очень важно для лиц из групп высокого риска развития серьёзных осложнений, а также для людей, живущих совместно с этой категорией лиц или осуществляющих медицинский и социальный уход за ними.
Рекомендации по вакцинации
ВОЗ рекомендует проведение ежегодной плановой вакцинации нижеперечисленным категориям населения:
Профилактическую вакцинацию от гриппа в РФ проводят бесплатно всем категориям населения, чтобы предотвратить его развитие и ослабить эпидемический подъём. Для групп определённых возрастов предусмотрены разного рода вакцины, чтобы не было нежелательных реакций из-за присутствия частиц вируса в живом или инактивированном виде. Октябрь считается оптимальным месяцем, когда стоит сделать вакцинацию от гриппа. К концу декабря иммунитет достигнет максимального уровня и сможет отразить атаку. Устойчивый ответ сохраняется полгода после введения вакцины, поэтому прививки нужно делать каждый год.
Неспецифическая профилактика
Химиопрофилактика
Химиотерапевтические средства (иммуномодуляторы) для профилактики и лечения гриппа широко не используются в практике и не рекомендуются к применению, поскольку нет прямых доказательств эффективности этих препаратов.
ГРИПП: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ, НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
© Коллектив авторов, 2005
Поступила 09.02.05 г.
В.Н. САПЕРОВ, О.П. ЧЕПУРНАЯ, М.А. ЧЕПУРНОЙ
ГРИПП: КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ, НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ДИАГНОСТИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
Министерство здравоохранения Чувашской Республики,
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары
Освещены современные представления о гриппе, его этиологии и патогенезе, эпидемиологии, критериях диагностики и осложнениях. С учетом спонтанной антигенной изменчивости вирусов А и Б обосновывается неизбежность эпидемий и пандемий гриппа. При освещении профилактики заболевания приводятся преимущества отечественной вакцины Гриппол.
Update information about influenza, its etiology and pathogenesis, epidemiology, diagnostic criteria and complications. Inevitability of influenza epidemic and pandemic considering the spontaneous antigenic change of A and B viruses are proved. The advantages of the local vaccine Grippol are given while speaking about the disease prophylaxis.
Грипп – острое инфекционное вирусное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся высокой контагиозностью и быстротой распространения, острым началом, лихорадкой, выраженной интоксикацией и поражением дыхательных путей. Грипп – наиболее яркий представитель в группе так называемых острых респираторных заболеваний (ОРЗ). В эту группу входят острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ), а также микоплазменные и бактериальные ОРЗ. Основными этиологическими агентами ОРВИ, помимо вирусов гриппа, являются аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, вирусы респираторно-синцитиальной инфекции, парагриппа, а также вирусы ЕСНО и Коксаки (тип А и В). Всего клиническую картину ОРВИ могут вызывать около 200 вирусов.
ОРЗ во всех странах являются самой распространенной патологией. По статистическим данным, даже в межэпидемический по гриппу период распространенность ОРЗ среди населения составляет около 15%, что объясняется высокой контагиозностью этих заболеваний. Во внеэпидемический по гриппу период среди всех ОРЗ на долю гриппа приходится около 5%. Во время эпидемии гриппа удельный вес этого заболевания среди всех ОРЗ достигает 80% и более.
Для вирусов типа В и особенно типа А характерна изменчивость поверхностных антигенов, причем различают два вида изменчивости:
антигенный дрейф (частичное обновление антигенных детерминант). С антигенным дрейфом поверхностных антигенов вирусов типов А и В связана периодичность возникновения эпидемий;
антигенный шифт (полная замена фрагмента генома, кодирующего гемагглютинин и нейраминидазу). Такая изменчивость свойственна только вирусу типа А, она приводит к возникновению нового подтипа вируса А, что влечет за собой развитие пандемии.
Если бы не было антигенной изменчивости вирусов типа А и В, то у переболевших людей иммунитет к инфекции сохранялся длительное время. Благодаря антигенному дрейфу поверхностных антигенов у переболевших резко снижается резистентность к гриппозному вирусу типа А и В с измененными свойствами: создаются условия для эпидемии. И совершенно отсутствует иммунитет у переболевших гриппом к вновь образовавшемуся в результате антигенного шифта подтипу вируса А, что является основной предпосылкой для пандемии гриппа. Для вируса гриппа С характерна стабильность антигенной структуры, с ним связаны спорадические случаи заболевания и иногда небольшие вспышки в закрытых, особенно детских коллективах.
Эпидемиология. Источником инфекции при гриппе является больной с манифестными или стертыми формами заболевания. Особую опасность для заражения представляют больные в первые дни заболевания. В последние годы доказан факт передачи вируса гриппа А от птиц к человеку. Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный; наряду с этим не исключается возможность передачи вируса через предметы обихода.
Грипп протекает в основном в виде эпидемий (от небольших вспышек до пандемий). Во время пандемий число заболевших исчисляется сотнями миллионов и даже миллиардами. Этому способствует всеобщая восприимчивость к гриппу. Эта особенность течения заболевания отражена в его названии: слово «грипп» происходит от французского глагола gripper – схватывать, охватывать. Это название болезнь получила в 1743 г., задолго до открытия возбудителя болезни. Таким образом, термин «вирус гриппа» очень удачно отражает суть того заболевания, к которому он приводит, а именно – способность вируса «охватывать» огромные контингенты населения.
Как мы уже знаем, основную роль в развитии эпидемий гриппа играет антигенная изменчивость вирусов типа В и особенно типа А. К новому антигенному варианту вируса у населения отсутствует иммунитет, что является причиной быстрого распространения инфекции. В межэпидемический период вирус сохраняется в организме человека (а также в организме птиц и животных), что определяет спорадическую заболеваемость гриппом.
Икубационный период при гриппе колеблется от нескольких часов до трех суток.
Патогенез. Входными воротами для вируса гриппа и местом первичной локализации инфекции является слизистая оболочка дыхательных путей. Наиболее типичным является поражение слизистой оболочки трахеи, однако при тяжелых формах болезни в процесс вовлекаются все отделы воздухоносных путей, от слизистой носа до альвеол. Внутриклеточное размножение вирусов приводит к деструкции, гибели и отторжению клеток, особенно клеток мерцательного эпителия, что клинически проявляется катаральным воспалением дыхательных путей.
Вскоре в патогенез включаются иммунные нарушения, начинает вырабатываться большое количество провоспалительных интерлейкинов, фактора некроза опухоли. Под воздействием вируса гриппа образуются активные формы кислорода (радикалы кислорода), которые приводят к образованию высокотоксичных химических соединений, обладающих мощным цитотоксическим эффектом. Под действием окислителей повреждаются прежде всего мембраны клеток с утратой их барьерных функций. В результате этого вирус распространяется от клетки к клетке, приводя к их повреждению и гибели, и проникает в кровь. Проникновение вируса в кровь (виремия) и развитие интоксикации являются обязательной фазой патологического процесса. При этом вирус оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов (в основном в зоне микроциркуляции), преимущественно легких, сердца и центральной нервной системы. За счет поражения стенки сосудов, повышения их проницаемости и ломкости может развиться распространенный геморрагический синдром.
В легких за счет повреждающего действия свободных радикалов, повышения проницаемости сосудистой стенки, нарушения микроциркуляции, гемостаза и повреждения сурфактантной системы развивается локальный либо распространенный отек легочной ткани, иногда респираторно-токсический дистресс-синдром (РТДС). Повреждение центральной нервной системы связано как с поражением сосудов мозга, так и с непосредственным проникновением вируса (с последующей его репродукцией) в эпендиму и хориоидальный эпителий мозговых желудочков.
Вирус гриппа подавляет клеточный и гуморальный иммунитет, что часто приводит к присоединению вторичной бактериальной инфекции. Наиболее частым осложнением является пневмония, развитию которой способствует также угнетение под влиянием вируса гриппа двигательной активности мерцательного эпителия и связанное с этим нарушение дренажной функции бронхов. Массивная виремия и выраженная интоксикация могут привести к инфекционно-токсическому шоку, который проявляется угрожающими для жизни состояниями – острой сосудистой и сердечной недостаточностью, отеком легких и мозга, ДВС-синдромом, почечной недостаточностью.
Клиническая картина. Грипп начинается остро с развития катаральных явлений и интоксикации с преобладанием последней. Появляются озноб, резкая головная боль с преимущественной локализацией в лобно-височной области, боль при движении глазными яблоками, светобоязнь; боль в мышцах, особенно в области поясницы, суставах, резкая общая слабость. У некоторых пациентов, чаще у детей, наблюдается рвота.
Характерно быстрое повышение температуры тела, которая уже к концу первых суток достигает 38,5-40 0 С. Частота пульса, как правило, соответствует температуре тела, но иногда наблюдается относительная брадикардия. Продолжительность лихорадочного периода при неосложненном течении гриппа – от 1 до 5-7 дней, после чего температура снижается критически, реже – в виде короткого лизиса. Более короткий лихорадочный период, но зато с более бурным подъемом температуры до 40-41 0 С, отмечается при гриппе А.
При гипертермии часто наблюдается гиперемия лица, конъюнктивит и склерит.
Катаральный синдром при гриппе проявляется в виде ринита, фарингита, ларингита, но особенно характерен трахеит. При рините наблюдаются гиперемия и набухание слизистой оболочки носа, затруднение носового дыхания, появление необильных серозных или серозно-слизистых выделений. Следует помнить, что обильная ринорея для гриппа нехарактерна. Более того, не менее чем у половины больных выделения из носа вообще отсутствуют.
Поражение глотки, гортани и трахеи, в последующем и бронхов характеризуется чувством сухости, першения в горле, сухим упорным кашлем, сменяющимся кашлем с мокротой. При ларингите часто наблюдается охриплость голоса и афония, при трахеите – сухой саднящий кашель, часто сопровождающийся болями за грудиной. За счет присоединяющегося бронхоспазма появляются свистящие хрипы в груди, особенно на выдохе в положении лежа.
При осмотре практически у всех больных выявляются резкая гиперемия и отечность, при тяжелом течении – зернистость мягкого неба, дужек, язычка, миндалин, задней стенки глотки. При тяжелом течении гриппа может наблюдаться геморрагический синдром, проявляющийся носовыми кровотечениями, точечными кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках, микрогематурией.
При аускультации легких за счет поражения бронхов дыхание может быть с жестким оттенком, на фоне которого выслушивают рассеянные и кратковременные сухие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется своеобразная фазность изменений. В первые сутки заболевания выявляются тахикардия, тенденция к повышению АД, которые затем сменяются относительной брадикардией, гипотонией, глухостью сердечных тонов.
Некоторые авторы выделяют атипичные формы гриппа, которые характеризуются отсутствием одного из кардинальных синдромов (лихорадки или катаральных явлений).
По клиническому течению грипп подразделяется на легкие, среднетяжелые, тяжелые, а также молниеносные или гипертоксические формы. Наряду с этим выделяют неосложненный и осложненный грипп. Продолжительность заболевания при неосложненном гриппе (обычно при легком и среднетяжелом течении) не превышает 5-7 дней. Если заболевание продолжается дольше, то следует думать о присоединении осложнений или диагноз «грипп» был ошибочным.
В периферической крови при гриппе наблюдается лейкопения (в 1-2-й день часто бывает лейкоцитоз), нейтропения, эозинопения, умеренный моноцитоз; СОЭ нормальная или сниженная. Появление нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. На рентгенограмме органов грудной клетки в ранние сроки выявляют усиление сосудистого рисунка и расширение корней легких. По показаниям, в основном при развитии гриппа на фоне хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы, рекомендуется бактериологическое исследование мокроты.
Осложнения гриппа. Наиболее грозным осложнением гриппа, наблюдающимся при тяжелой и особенно при гипертоксической формах, является инфекционно-токсический шок (ИТШ), проявляющийся острой сердечной и сосудистой недостаточностью, отеком легких, отеком мозга, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Наблюдаются бледность и цианоз кожных покровов, тахикардия, пульс пониженного наполнения и напряжения (вплоть до нитевидного), падение АД. У больных гипертонической болезнью необходимо думать о развитии ИТШ даже при снижении АД до нормального уровня. По мнению некоторых авторов, ИТШ чаще развивается при гриппе, осложнившемся бактериальной инфекцией, например стафилококковой.
ИТШ, респираторный дистресс-синдром взрослых, кровоизлияние в головной мозг – наиболее частые причины смертельных исходов, наблюдающихся при тяжелых и гипертоксических формах гриппа.
Наиболее частым осложнением гриппа является пневмония, развивающаяся после 3-5-го дня заболевания у 15-30% больных. Основным этиологическим фактором пневмонии при гриппе является стафилококк. Поэтому если на фоне гриппа у больного развивается тяжелая пневмония, то необходимо прежде всего подумать о ее стафилококковой природе и назначить этиотропную терапию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.
Значительно реже возбудителями пневмонии при гриппе являются пневмококки, а из грамотрицательной микрофлоры – эшерихии, синегнойная палочка, клебсиелла.
Среди осложнений, встречающихся также довольно часто, следует отметить мастоидит бактериальной природы, синуситы, отит. Значительно реже наблюдаются кровоизлияния в вещество мозга, менингит, невриты, энцефалит, изредка – ДВС-синдром, миокардит, инфекция мочевых путей.
В результате снижения иммунологической реактивности после перенесенного гриппа часто обостряются хронические заболевания: бронхит, ХОБЛ, риносинуситы, тонзиллит, пиелонефрит, туберкулез, ревматизм. Наряду с этим, в связи с поражением при гриппе эндотелия сосудов после перенесенного гриппа, ухудшается течение атеросклероза и ишемической болезни сердца. С этим связано более частое развитие инфарктов миокарда, инсультов и других тяжелых осложнений сосудистой патологии при гриппе и в ближайший постинфекционный период.
Особняком стоят осложнения, наблюдающиеся только у детей: фебрильные судороги, нейротоксический синдром (нейротоксикоз) и синдром Рея (Рейе). Эти осложнения мы не имеем возможности осветить в данной статье.
Лабораторные методы специфической диагностики гриппа. Для быстрой диагностики применяют методы определения вирусных антигенов в мазках со слизистой оболочки носа или носоглотки. Для обработки мазка используют меченные флюрохромом типоспецифические сыворотки с последующим просмотром препарата под люминесцентным микроскопом (иммунофлюоресцентная реакция). Для определения специфических антигенов широко применяется также метод иммуноферментного анализа.
Второй метод направлен на выделение специфических вирусных ДНК в крови. Для этого прибегают к полимеразной цепной реакции. Этот метод отличается высокой чувствительностью и специфичностью. Для специфической диагностики используют также серологические реакции в парных сыворотках, полученных в начале заболевания и через 7-12 дней. Обнаружение антител (чаще гемагглютинирующих и комплементсвязывающих) к вирусу гриппа в первой сыворотке и их нарастание в четыре раза и более – во второй служит доказательством перенесенной гриппозной инфекции. Метод парных сывороток используется для ретроспективной диагностики гриппа.
Методы специфической диагностики гриппа должны применятся в практической работе. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра отдельно кодируются грипп с идентифицированным и неидентифицированным вирусом (коды соответственно I 10 и I 11).
Лечение. При гриппе госпитализации подлежат больные с тяжелыми и осложненными формами заболевания, а также больные с тяжелой сопутствующей патологией, например с тяжелой формой хронической обструктивной болезни легких, независимо от степени тяжести гриппа. Больных пожилого и старческого возраста рекомендуется госпитализировать даже при среднетяжелых формах заболевания.
При выявлении на дому или на приеме в поликлинике больного с признаками отека мозга, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности осуществляют немедленную госпитализацию, но еще до прибытия реанимационной бригады внутримышечно вводят 6 мл противогриппозного гамма-глобулина и 2 мг/кг массы тела преднизолона, при отсутствии противопоказаний, дополнительно к этому, 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола. Желательно начать антибактериальную терапию.
Большинство больных гриппом лечатся в домашних условиях. Почувствовав недомогание, лихорадку, больной не должен ходить в поликлинику, а должен вызвать врача на дом. Больных изолируют в отдельную комнату или ширмой; особенно строгая изоляция больных необходима при наличии в семье детей и стариков. Необходимо регулярное проветривание помещения. На протяжении всего лихорадочного периода следует соблюдать постельный режим, это способствует профилактике осложнений. В целях дезинтоксикации в домашних условиях назначаются обильное питье, облегченная молочно-растительная диета, теплое молоко, фруктовые соки, компоты, содержащие витамины и различные микроэлементы; потогонные средства (мед, отвар липового цвета, малины и т.д.). По мере улучшения состояния, снижения температуры тела и исчезновения признаков интоксикации пищевой рацион расширяется до обычного.
Во избежание вторичного инфицирования легких чрезвычайно важен уход за полостью рта, особенно при наличии кариозных зубов и хронического тонзиллита.
Медикаментозное лечение включает в себя этиотропные, патогенетические и симптоматические средства. В качестве этиотропного средства используется один из следующих противовирусных препаратов.
Арбидол внутрь до еды по 200 мг 4 раза в сутки в течение 3-5 дней.
Озельтамивир избирательно ингибирует нейраминидазу вирусов гриппа А и В и тем самым нарушает репликацию вирусов. Препарат назначают внутрь по 7,5 мг 2 раза в день в течение 5 суток.
Противовирусные препараты должны назначаться в первые часы или по крайней мере в первые два дня болезни, в более поздние сроки заболевания они малоэффективны. Ремантадин оказывает противовирусное действие только при гриппе А, озельтамивир – при гриппе А и В, арбидол, наряду с этим, при гриппе С и других ОРВИ. Кроме противовирусного действия арбидол обладает также интерферониндуцирующей и иммуномодулирующей активностью. Поэтому некоторые авторы [3] относят арбидол к индукторам интерферона. Следует подчеркнуть, что здесь названы лишь наиболее эффективные противовирусные препараты; наряду с ними используются и другие этиотропные препараты (дейтифорин, адапромин, рибавирин и др.).
Этиотропные препараты при гриппе рекомендуется сочетать с интерферонами и индукторами интерферона. В патогенезе гриппа и других ОРВИ большое значение имеет развитие состояния интерферонового дефицита. Интерфероны (α, β и γ) являются цитокинами, которые обладают антивирусным, а также иммунорегуляторным и антипролиферативным эффектами. Интерфероны стимулируют фагоцитоз, активность натуральных киллеров, ингибируют активность провоспалительных цитокинов (интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли), в связи с чем они оказывают противовоспалительное действие. Под влиянием интерферонов в клетках организма синтезируются ферменты, которые тормозят образование вирусных белков, расщепляют вирусные РНК и таким путем тормозят размножение вирусов. Благодаря указанным механизмам действия интерфероны и индукторы интерферона относятся к важнейшим патогенетическим методам лечения гриппа, ОРВИ и других ОРЗ.
Из интерферонов широко используются виферон, гриппферон, лейкоцитарный интерферон. В качестве примера назовем интерферон альфа, который у взрослых применяется интраназально по 3 капли (3000МЕ) в каждый носовой ход 6-8 раз в сутки в течение пяти дней. Из индукторов интерферона чаще используются анаферон, амиксин и циклоферон [2]. В частности, циклоферон (выпускается в виде 12,5% раствора для инъекций и в таблетках по 150 мг) при неосложненном гриппе и других ОРВИ дают по следующей схеме: в 1-й день 4 таблетки одномоментно, на 2, 4 и 6-й дни – по 2 таблетки (всего на курс 10 таблеток). При осложненных гриппе и других ОРВИ назначают однократно по 4 таблетки циклоферона в 1, 2, 4, 6, 8, 11 и 14-й дни лечения на фоне базисной терапии [1]. Следует подчеркнуть, что лечение интерферонами и индукторами интерферона, как и использование этиотропных средств, необходимо начинать с первых часов заболевания.
Независимо от сроков поступления и наличия осложнений всем больным с тяжелой и гипертоксической формами гриппа внутримышечно вводят донорский противогриппозный гамма-глобулин в дозе 3-6 мл (в зависимости от тяжести заболевания), при необходимости препарат вводят повторно с интервалами 6-12 часов.
При легкой и средней тяжести течения гриппа противобактериальные антибиотики не назначаются, за исключением лиц преклонного возраста и ослабленных сопутствующими заболеваниями, особенно хроническими и гнойными заболеваниями бронхолегочной системы. В этих случаях, а также при тяжелой и гипертоксической формах гриппа присоединение бактериальных осложнений практически неизбежно, что делает целесообразным назначение антибиотиков в течение 4-7 дней (азитромицин, рокситромицин, левофлоксацин, офлоксацин и др.).
Симптоматическая терапия. Из симптоматических средств часто используются муколитические и отхаркивающие препараты (значительно реже противокашлевые средства), а также нестероидные противовоспалительные препараты (при температуре у взрослых выше 38,5-39 0 С).
В настоящее время практически не применяются препараты, содержащие адреналин и эфедрин, предпочтение отдается имидазолинам [3], которые относятся к альфа-адреномиметическим средствам. При их применении активируются альфа-адренорецепторы сосудов слизистой носа, что приводит к их сужению. Благодаря этому уменьшается отек и гиперемия слизистой, снижается уровень назальной секреции, улучшается отток слизи из параназальных синусов; уменьшается отек слизистой в области глоточного устья слуховой трубы и улучшается аэрация среднего уха. У больного устраняются насморк и «заложенность» носа, восстанавливается носовое дыхание.
Все антиконгестанты имидазолинового ряда по длительности действия делятся на три группы. К препаратам короткого действия (до 4-6 ч) относятся нафазолин (нафтизин, санорин), тетризолин (тизин) и инданазолин (фариал). К препаратам средней продолжительности действия (до 8-10 ч) относится ксилометазолин (галазолин, ксимелин, длянос, отривин), а препаратом длительного действия (до 12 ч) является оксиметазолин (називин).
Оптимальным препаратом считается оксиметазолин (називин), который является единственным препаратом, разрешенным к применению у новорожденных и детей грудного возраста (в виде 0,01% раствора). Это связано с тем, что називин среди антиконгестантов обладает наименьшим токсическим действием и почти не оказывает отрицательного влияния на мерцательный эпителий. У детей от 1 года до 6 лет используется 0,025% раствор препарата, у детей школьного возраста и взрослых – 0,05% раствор називина 2-3 раза в сутки. Удобны для применения лекарственные формы в виде спрея: називин спрей 0,05%, ксимелин спрей 0,1%, назол спрей 0,05%.
При длительном применении антиконгестантов или нарушении режима дозирования моут развиться атрофия слизистой носа, а также медикаментозный ринит. Суть его заключается в том, что возникает рефрактерность сосудов слизистой носа к адреномиметикам, что приводит к развитию вторичной назальной вазодилатации. Клинически это проявляется рецидивом отека и гиперемии слизистой носа с нарушением носового дыхания и «заложенностью» носа, несмотря на проводимую терапию. Поэтому применение антиконгестантов не должно превышать 3-5 дней.
Лечение осложнений гриппа. Наиболее частым осложнением гриппа является пневмония, чаще стафилококковой природы. В этом случае назначают оксациллин 6-12 г в сутки внутривенно или внутримышечно, линкомицин – 1,8-2,4 г/сутки и другие антистафилококковые антибиотики. У больных с отягощенным преморбидным фоном, у лиц пожилого и старческого возраста этиологическим фактором пневмонии, помимо стафилококка, могут быть грамотрицательные микроорганизмы: клебсиелла, гемофильная и синегнойная палочки и другие. В этих случаях к лечению добавляют цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы. При подозрении на стафилококковую пневмонию назначают также противостафилококковый гамма-глобулин от 4 до 20 мл или противостафилококковую плазму 50-100 мл внутривенно.
Стандартная терапия при РДСВ не разработана. Рекомендуются следующие методы лечения [5]:
1. В связи с наличием острой дыхательной недостаточности и резко выраженными нарушениями газового состава артериальной крови рекомендуется, прежде всего, проведение ИВЛ. В целях уменьшения возможности баротравмы и предупреждения альвеолярного коллапса рекомендуются так называемые защитные режимы вентиляции с использованием низких дыхательных объемов, ограниченного давления в дыхательных путях и высокого положительного давления в конце выдоха. Основная задача ИВЛ – обеспечить адекватную доставку кислорода в ткани.
2. При часто наблюдающемся дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) проводится инфузионная терапия. Однако в условиях высокой проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны коллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло, что может усилить отек легких. В связи с этим инфузии проводят под контролем определения ОЦК и объема внеклеточной жидкости, а объем инфузии ограничивают 20 мл/кг/сутки.
3. В связи с повышенной проницаемостью сосудов легких при РТДС можно считать патогенетически обоснованным применение глюкокортикостероидов. Однако назначение высоких доз гормонов (метилпреднизолона в общей суточной дозе 30 мг/кг, разделенной на 4 введения внутривенно каждые 6 ч) в раннем периоде РТДС не привело к заметному улучшению результатов лечения. Тем не менее считается целесообразным начать пробную терапию глюкокортикостероидами у больных, у которых не удается достичь перелома в течении болезни при обычной терапии [5].
Профилактика. Общеоздоровительные мероприятия, способствующие повышению неспецифической резистентности организма, к которым относятся занятия физкультурой, обливания и обтирания, регулярные прогулки и пребывания на свежем воздухе, нельзя сбрасывать со счета, но эффективность этих мероприятий при гриппе и других ОРВИ не столь очевидна. Более доказуема роль закаливающих мероприятий по профилактике сезонных ОРЗ, вызванных бактериальной флорой.
Решающее значение для профилактики гриппа, по мнению ВОЗ, имеет вакцинация. Она является наиболее эффективным методом снижения заболеваемости и смертности от гриппа. Как известно, проводится и химиопрофилактика гриппа, однако это не может служить равноценной альтернативой вакцинации.
Все современные гриппозные вакцины являются трехкомпонентными, то есть содержат гемагглютинин и нейраминидазу (главные антигены вируса) трех вирусов гриппа, циркулирующих среди населения – А (H 1 N 1 ), А (H 3 N 2 ) и В. Как уже говорилось, гемагглютинин и нейраминидаза подвержены постоянной изменчивости. В связи с этим специальные лаборатории, работающие под эгидой ВОЗ (такие лаборатории имеются и в России), выделяют от больных штаммы вирусов гриппа и решают вопрос, какие штаммы являются актуальными в этом сезоне и в ближайшее время. На основании этого даются рекомендации: антигены каких вариантов (подтипов) должны быть включены в новую вакцину.
В зависимости от технологии изготовления вакцины делятся на живые и инактивированные. Инактивированные вакцины, в свою очередь, подразделяются на цельновирионные, расщепленные (сплит-вакцины) и субъединичные.
В нашей стране зарегистрированы и используются 10 вакцин, из них пять – отечественного производства. К ним, в частности, относится два варианта интраназальной живой вакцины: для детей и взрослых. Среди отечественных вакцин (а также среди зарегистрированных в России импортных вакцин) мы отдаем предпочтение гриппозной полимерсубъединичной тривалентной вакцине Гриппол, первой отечественной вакцине нового поколения, которая не имеет аналогов в мировой практике. Она разрешена к применению у детей начиная с 6 месячного возраста. Вакцина разработана институтом иммунологии под руководством академика Р.В. Петрова.
Отметим два ее несомненных достоинства. Во-первых, она содержит в три раза меньше антигенов, чем другие вакцины. Благодаря этому, а также за счет высокой степени очистки протективных антигенов вакцина практически полностью лишена реактогенности, не дает местных и общих реакций и совершенно безвредна [4]. Во-вторых, главная особенность Гриппола, отличающая его от других вакцин, наличие в ее составе иммуномодулятора полиоксидония. Благодаря этому Гриппол, несмотря на более низкое, чем в других вакцинах, содержание антигенов, не уступает им по выработке иммунитета. Немаловажное значение имеет и относительно небольшая себестоимость Гриппола. Гриппол вводят однократно внутримышечно в количестве 0,5 мл (1 доза). Шестилетний опыт применения Гриппола показал его высокую эффективность. Особо следует отметить, что Гриппол обеспечивает не только защиту от гриппа, но и снижает заболеваемость ОРЗ среди привитых в 2,4 раза по сравнению с контрольной группой [4].
В список лиц, вакцинация которых проводится по эпидпоказаниям, включены: лица старше 60 лет; страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ; дети дошкольного возраста; школьники; медицинские работники; работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений; воинские контингенты.
Вакцинация против гриппа также рекомендуется каждому желающему как средство индивидуальной защиты от заболевания. Особенно важна вакцинация детей от 6 мес. до 1,5 года, у которых наблюдается высокая заболеваемость и смертность от гриппа. Это связано с тем, что к 6 мес. у ребенка перестают работать материнские антитела, он становятся беззащитными перед вирусом гриппа. Эффективность вакцинации составляет 70-90%. Если после вакцинации возникает заболевание, то оно протекает в более легкой форме. После вакцинации через 14-28 суток вырабатывается типоспецифический иммунитет, который сохраняется в течение 6-12 месяцев.
Так называемая экстренная профилактика гриппа показана в период эпидемии гриппа лицам, находящимся в контакте с больными в семье (внутриочаговая профилактика) или в коллективе (внеочаговая профилактика). Продолжительность внутриочаговой профилактики колеблется от 2 дней при прекращении контакта с источником инфекции до 5-7, если больной не изолирован и контакт с ним не прекращен. Длительность внеочаговой профилактики составляет до 15-20 суток.
Экстренная профилактика гриппа особенно показана лицам, не привитым против гриппа, ослабленным другими заболеваниями, часто и длительно болеющим, у которых нередко развиваются осложнения и высок риск неблагоприятных исходов заболевания.
Для экстренной профилактики гриппа используется один из следующих препаратов: 1) ремантадин внутрь после еды, запивая водой, по 100 мг (взрослым) 1 раз в сутки; 2) арбидол внутрь до еды по 200 мг 1 раз в сутки (взрослым и детям старше 12 лет); 3) озельтамивир внутрь по 7,5 мг 2 раза в сутки (взрослым и детям стершее 12 лет); 4) интерферон альфа интраназально по 3 капли (3000 МЕ) в каждый носовой ход 2 раза в сутки (взрослым).
При любом методе экстренной профилактики дополнительно рекомендуется ежедневно 2 раза в день (утром и вечером) смазывать слизистую оболочку носа оксалиновой мазью. Такие смазывания можно использовать в качестве самостоятельного метода профилактики гриппа (обычно в течение 3-4 недель).
Исаков В.А. и др. Применение таблеток циклоферона в терапии гриппа и ОРЗ // Поликлиника. 2004. №3. С. 12-15.
Коровина М.А. Новые технологии в профилактике и лечении респираторных заболеваний у детей // Поликлиника. 2004. №3. С. 29-31.
Коровина М.А., Заплатникова А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра: Пособие для врачей. М., 2004. 45 с.
Некрасов А.В. и др. Перспективы использования вакцины Гриппол в условиях пандемии гриппа // Эпидемиология. Вакцинопрофилактика. 2003. №3. С. 17-20.
Eaton S., Moss M. Острый респираторный дистресс-синдром. Секреты пульмонологии. Пер. с англ. М.: Мед пресс-информ. 2004. С. 488-493.