как накладывать повязку при ранении правого глаза
Первая помощь при травме глаза
Автор:
Любая травма органа зрения должна стать поводом для беспокойства, даже когда на первый взгляд не произошло никаких существенных изменений. Ведь, одно и то же повреждение, при своевременном лечении, может обойтись без последствий, или, повлечь за собой серьезные осложнения, в отсутствии такового. Поэтому при любом произошедшем повреждении глаза необходимо своевременно обратиться за медицинской помощью.
Чего нельзя делать при травме глаза
Что делать обязательно
Раны век
Ощущение в глазу соринки (инородного тела)
Активное моргание, сопровождающееся слезотечением, как правило, вымывает из глаза маленькие соринки. Если этого не произошло, нужно сделать следующее:
В глаз попало химическое вещество
ВАЖНО! Глаза категорически нельзя промывать при попадании порошка негашеной извести. Кристаллы необходимо сначала полностью удалить с поверхности глазного яблока и век (взаимодействуя с водой известь выраба¬тывает тепло и может усилить ожог). В этом случае необходимо постараться удалить весь порошок сухой чистой салфеткой, и только потом тщательно промыть поврежденные ткани под проточной водой. Обращение в специализированный травмпункт обязательно!
Ожог пламенем
Ожог глаз ультрафиолетом (в солярии, кварцевой лампой, при сварочных работах)
Попадание суперклея
Кровотечение из глаза
Кровотечение может быть связано с проникающим ранением или тяжелой контузией глаз. При этом необходимо:
Торчащее из глаза инородное тело
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
Записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
location_on Семёновский переулок, дом 11 (м.Семеновская)
Диагностика, лечение и диспансеризация больных с ранениями глазного яблока
Структура статьи
Введение
Травмы глаз прочно заняли лидирующее место среди причин инвалидности по зрению в России, составляя 22,8% от числа лиц впервые признанных инвалидами. Основной задачей здравоохранения является профилактика глазного травматизма и обеспечение оптимальной медицинской и социальной реабилитации пострадавших. Ретроспективный анализ проблемы указывает на зависимость травматизма органа зрения от социально-бытовой, военно-политической и криминальной ситуации в стране и в мире. Анализ политической и экономической ситуации в стране позволяет прогнозировать высокую актуальность научных исследований в области офтальмологии именно в этом направлении (Р.А.Гундорова, 1997).
Травмы органа зрения можно разделить на промышленные, сельскохозяйственные, бытовые, детские. Для каждого вида травм существуют присущие ему особенности.
С чего начать осмотр больного с травмой глаза?
Прежде всего очень важно правильно и тщательно собрать анамнез травмы: где, когда и при каких обстоятельствах она произошла, что являлось травмирующим агентом, и каков механизм травмы, время, прошедшее от момента травмы до поступления больного, прививки, которые ранее проводились больному. Затем приступают к непосредственно к исследованию офтальмологического статуса больного, которое включает в себя:
1. Наружний осмотр век и пальпация костных краев орбиты.
2. Осмотр коньюктивы век и переходных складок, методикой фокального освещения глаза и выворот век.
3. Осмотр и пальпация слезного мешка, выяснение характера его содержимого.
5. Исследование зрачковых реакций.
6. Оценка цвета зрачковой зоны в проходящем цвете.
7. Проверка остроты зрения (хотя бы ориентировочная).
8. Ориентировочная оценка внутриглазного давления.
9. Осмотр глазных сред и глазного дна (если это возможно).
Все многообразие травм трудно уложить в рамки классификаций. Выделяют травмы глазницы, придатков глаза и глазного яблока. Рационально делить травмы на механические, термические, химические, лучистой энергией, вибрационные, токсические и др. Механические травмы в свою очередь подразделяются на тупые травмы (контузии) и ранения; последние бывают проникающими и непроникающими, отдельно выделяют сквозные травмы. По тяжести поражения травмы делятся на легкие, средние и тяжелые, однако для глазного яблока эта классификация является в известной степени условной, так как трудно предугадать течение раневого процесса в глазу. При сравнительно легких травмах, особенно проникающих, течение раневого процесса в глазу может быть тяжелым.
Ранение век и коньюктивы
Выглядят различно и нередко сопровождаются сочетанными повреждениями, которые не всегда определяются врачами по месту жительства. Размер и внешний вид раны века и кон-вы (коньюктивы) может не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глубжележащих отделов.
Ранение коньюнктивы нуждается в хирургической обработке если наблюдается расхождение краев раны или обнажается склера, что свидетельствует о повреждении теноновой капсулы.
Диагностика субконьюнктивальных разрывов склеры
Первым симптомом субконьюнктивального разрыва склеры, на который офтальмологи обратили внимание, было выпадение хрусталика под кон-ву (Мандельштамм, 1888г.). Кроме выхождения хрусталика, нередко наблюдалось и выпадение под кон-ву радужной оболочки, цилиарного тела, сосудистой оболочки и стекловидного тела (Шерешевская, 1959, Золотарева, 1961 и др.). Эти симптомы следует рассматривать как характерные для субконьюнктивальных разрывов склеры.
Чаще же приходится встречатся не с классической картиной, а со случаями без перечисленных симптомов.
Когда же можно заподозрить субконьюнктивальный разрыв склеры?
— обширное субконьюнктивальное кровоизлияние или ограниченное,
— появление колобомы радужки и смещение зрачка,
— внезапное массивное кровоизлияние в переднюю камеру и стекловидное тело,
— складки десцеметовой оболочки,
— просвечивание ососудистой оболочки под кон-вой,
— выпадение оболочек под кон-ву,
— свечение разрыва в виде красной полосы при диафаноскопии (Линник, 1964).
Несомненно, что перечисленные симптомы неравноценны по своей значимости, тем не менее следует признать, что резко выраженная гипотония, вызванная травмой, почти всегда свидетельствует о субкон-вальном разрыве склеры.
Следует сказать о «сипмтоме болевой точки», который возникает при надавливании стеклянной палочкой после местной анестезии, в области подозреваемого разрыва, вызывая сильную боль. Этот симптом может свидетельствовать не только о наличии разрыва, но и о месте его нахождения.
В дальнейшем больные подлежат лечению в специализированном стационаре.
Непрободные ранения роговицы и склеры
1. Скальпированное ранение роговицы, когда от нее отделился пласт поверхностной ткани или лоскут имеет тенденцию к заворачиванию краев и смещению.
2. Инородное тело в слоях роговицы.
Удаляется копьем или иглой, с последующим выскабливанием ободка из ржавчины, иначе заживление дефекта будет длительным.
После удаления инородных тел необходимо обязательно поставить цветную пробу Зейделя, закапать капли с антибиотиком или сульфаниламидами, заложить мазь и наложить повязку.
Проникающие ранения глазного яблока
Прямые признаки прободного ранения:
— сквозная рана роговицы или склеры,
— отверстие в радужке, выпадение оболочек,
— обнаружение инородного тела в полости глаза, выявленного визуально или на рентгенограмме.
— мелкая или, наоборот, глубокая передняя камера,
1. инстилляция обезболивающих и дезинфицирующих капель,
2. введение парабульбарно дексазона с антибиотиком, этамзилата,
3. введение противостолбнячной сыворотки и (или) анатоксина,
4. в/м р-ра антибиотика широкого спектра действия и обезболивающие ср-ва,
5. обзорная рентгенография орбиты (по возможности),
6. наложение бинокулярной асептической повязки,
7. направление больного в стационар или отделение офтальмологического профиля.
Диагноз сквозного ранения выставляется на основании следующих признаков:
экзофтальм с ограничением подвижности глаза, что связано с кровоизлиянием в ретробульбарную клетчатку,
абсолютная слепота, наступившая мгновенно после травмы, связана с повреждением зрительного нерва,
резкая болезненность при движении глазного яблока,
появление отека век, хемоза конъюнктивы особенно в области переходной складки,
наличие кровоизлияний под конъюнктивой, локализующегося вне зависимости от места нахождения входного отверстия,
длительное сохранение глубокой передней камеры, свидетельствующее о возможном выпадении стекловидного тела через выходное отверстие.
Решая вопрос об удалении инородных тел из глаза, необходимо иметь данные о времени пребывания осколка в глазу, характере его, локализации, величине, сопутствующих осложнениях в тканях глаза.
Тактика хирурга при свежих и старых травмах различается в зависимости от ряда причин. В связи с этим целесообразно остановиться на особенностях течения процесса при длительном прибывании в глазу химически активных инородных тел.
Одним из осложнений длительного пребывания в глазу железо- и медьсодержащих инородных тел является развитие сидероза и халькоза глазного яблока.
Анализ факторов, влияющих на развитие сидероза, показал, что судить о зависимости между степенью выраженности патологического процесса и величиной инородного тела не представляется возможным, однако, клинический опыт показывает, что изменения в переднем отделе проявляются в более ранние после травмы сроки при расположении осколка в передней камере, хрусталике, цилиарном теле, чем при локализации его в оболочках заднего отдела глаза.
Клиническая картина изменений в оболочках и жидкостях глаза при длительном пребывании в нем медьсодержащего инородного тела у большинства больных характеризуется явлениями халькоза.
Клиническая классификация металлоза глазного яблока (Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. 1975):
Предлагаемая классификация позволяет правильно подойти к выработке показаний к экстракции катаракты у больных с явлениями сидероза и халькоза. При 1, 2 и 3 стадии развития процесса операция экстракции катаракты может быть показана.
При далекозашедшей стадии удаление мутного хрусталика скорее всего не даст должного эффекта, в связи с чем операция нецелесообразна.
При проникающих ранениях глаза необходимо думать о внедрении инородного тела. Диагностика инородного тела в глазу складывается из следующих основных этапов:
1. Своевременное обнаружение инородного тела;
2. Установление его характера (магнитное, амагнитное);
3. Определение локализации осколка.
Для выявления инородного тела прежде всего необходимо тщательное клиническое исследование больного с помощью фокального освещения, биомикроскопии, офтальмоскопии, гониоскопии, циклоскопии, ультразвукового исследования.
Большое значение в диагностике и локализации инородных тел имеют рентгенологические методики.
Рентгенодиагностика инородных тел глаза складывается из двух этапов:
1. Установление самого факта наличия инородного тела в глазу или орбите, т.е. определение его;
2. Если инородное тело выявлено, установление его точного местоположения в глазу, т.е. его локализация.
Для выявления внутриглазных осколков необходимо производить обзорные снимки глазниц в двух взаимно перпендикулярных проекциях: передней прямой (носоподбородочной) и боковой. В тех случаях, когда тень инородного тела видна лишь в одной из названных проекций, необходимо произвести дополнительное рентгенологическое исследование глазницы в аксиальной проекции (Вайнштейн Е.С., 1989).
При обнаружении на обзорных снимках глазницы обнаружено инородное тело, приступают к его локализации по одной из рентгенологических методик. Если инородное тело хорошо видно на снимке в прямой проекции, его локализуют по методике Комберга-Балтина. В тех случаях, когда инородное тело плохо видно или совсем не видно на снимке в прямой проекции, но определяется в аксиальной и боковой проекциях, его следует локализовать по методике Абалихина-Пивоварова.
При исследовании каждого больного обычные, костные рентгенограммы в обязательном порядке следует дополнять обзорными бесскелетными снимками переднего отрезка глаза, т.к. мелкие и слабоконтрастные осколки, расположенные в переднем отделе глаза, часто могут быть видимыми только на этих снимках. Бесскелетные исследования следует производить даже в тех случаях, когда тень инородного тела определяется на обычных снимках, т.к. кроме него в глазу могут оказаться другие, менее рентгеноконтрастные осколки. Наиболее распространенной является методика, предложенная Фогтом. Суть бесскелетного исследования глаза заключается в получении рентгеновского изображения его переднего отрезка без наложения на него костных тканей, в результате чего удается получить тени очень мелких и малоконтрастных осколков.
При наличии множественных инородных тел показано применение стереорентгенограмметрической методики Вайнштейна-Урмахера.
Осложнения раневого процесса:
— Внутриглазная раневая инфекция;
— Посттравматические изменения стекловидного тела;
— Посттравматические бельма роговицы;
— Травматическая отслойка сетчатки;
— Травматические гифемы и гемофтальмы
— Посттравматическая субатрофия глазного яблока.
Симпатическая офтальмия
Зависимость СО от особенности травм:
— Повторные операции, либо операции на травмированном глазу,
— Локализация в переднем отделе, преимущественно в корнеосклеральной зоне,
— Выпадение, ущемление увеальных оболочек,
— Асептический аутоимунный посттравматический увеит, травматическая катаракта,
Зависимость СО от сроков оказания ПХО:
— Не достаточно квалифицированная обработка раны;
— Частое развитие осложнений (травм.катаракты, вторичн. глаукомы, отслойки сетчатки и субатрофии глаза с потерей всех зрительных функций).
Факторы, способствующие развитию симпатической офтальмии:
1. Нарушение гематоофтальмического борьера при проникающей травме глазного яблока, осложненной выпадением и повреждением увеальных оболочек, миграция «забарьерных» увеаретинальных антигенов по лимфатическим путям кон-вы в лимфоидные органы и развитие аутоимунного посттравматического увеита.
2. Нарушение иммунорегуляторных механизмов иммунной системы, формирование клеточных и гуморальных аутоимунных реакций к увеаретинальным антигенам, S-аг сетчатки.
3. Различные факторы внешней и внутренней среды, включая иммуногенетические, оказывающие влияние на состояние иммунитета организма.
При обследовании больных СО (Л.Т.Архипова и др., 1976-1997) выявлены нарушения иммунного статуса, характеризующиеся:
— Снижением числа Т-лф преимущественно на фоне вялотекущего или рецидивирующего процесса, после длительного лечения стероидами;
— Снижением числа Т-хелперов и Т-супрессоров (СД4 и СД8) с дисбалансом индекса иммунорегуляции Тх/Тс;
— Снижением функциональной активности Т-лф (в тесте РБТ на неспецифический митоген ФГА) чаще при хроническом течении;
— Снижением концентрации IgG, A, M и диссиммуноглобулинемией.
Система иммунодепрессивного лечения включает 3 компонента:
1. Энуклеацию слепого симпатизирующего глаза как первичного источника антигенной аутосенсибилизации организма;
2. Иммунодепрессивное лечение с помощью стероидов и цитостатиков, подавляющих иммунопатологические реакции организма;
3. Противорецедивное иммунокоррегирующее лечение при хронических формах симпатического воспалания.
К вопросу об энуклеации симпатизирующего глаза
Большинство литературных источников и анализ института им.Гельмгольца показывают, что прогноз симпатической офтальмии улучшается при проведении энуклеации слепого травмированного глаза в ранние сроки после начала заболевания (от1-2 дней до 3-4 недель).
Однако, после проведенных в ин-те Гельмгольца исследований у больных с сохраненным симпатизирующим глазом (при остроте зрения в нем от предметного до 1,0), оказалось, что у них более благоприятное течение и высокая острота зрения, чем в группе больных у которых глаз был удален. Полагают, что это связано с тем, что в этой группе в травмированном глазу был менее тяжелый воспалительный процесс. Marak G.E. (1979) показал, что прогноз заболевания хуже, если процесс на травмированном глазу переходит на задний отдел увеа и сетчатку.
В НИИ им.Гельмгольца Л.Т.Архиповой и др. разработана схема лечения СО стероидами. Они назначаются с первых дней заболевания местно (в инстилляциях, под кон-ву и парабульбарно), учитывая, что более чем у 80% больных воспалительный процесс переходит на задний отдел увеа и сетчатку.
Принцип системного лечения:
2. Постепенное снижение дозировок: вначале на 5 мг (1 табл) преднизолона через каждые 5 дней, а затем начиная с 30 мг на 2,5 мг (1/2 табл), а с 15 мг на 1,25 мг (1/4 табл) через каждые 5 дней.
При тяжелых формах лечение начинается с в/в иньекций стероидов по 1,0 в 10,0 физ.р-ра №3-4, с последующим переходом на таблетированные формы. При задних формах симпатической офтальмии, экссудативном хориоретините проводится пульс-терапия (в/в капельно в реополиглюкине по 16 мг через день №3, далее по 8 мг №3 через день, с последующим переходом на таблетки с 60 мг.).
Лечение стероидами проводится на фоне дачи солей калия, кальция и противодиабетической диеты. Длительность местного лечения составляет в среднем 8-10 мес., общего 5-6 мес. Лечение проводится под клинико-иммунологическим контролем, до стойкого подавления реакций к антигенам увеаретинальной ткани.
Частота и сроки диспансерного наблюдения
Как правило, устанавливаются индивидуально, в зависимости от характера повреждения и тяжести течения посттравматического процесса.
Примерная частота наблюдений больных с различными последствиями травмы глаза:
— при повреждении хрусталика частота наблюдений зависит от вида катаракты и положения хрусталика.
— при вторичной глаукоме частота осмотров зависит от компенсации процесса, но даже при полной компенсации больные должны обследоваться 2-4 раза в год.
Наложение повязок
Защита раны от заражения лучше всего достигается наложением повязки при соблюдении следующих правил:
1) нельзя касаться раны руками, так как на коже рук особенно много микробов;
2) перевязочный материал, которым закрывается рана, должен быть стерильным.
Перед наложением повязки, если позволяет обстановка, нужно вымыть руки с мылом и протереть их спиртом. При возможности кожу в окружности раны обрабатывают спиртом и смазывают 5% раствором йода – тем самым уничтожаются микробы, находящиеся на коже.
Сама повязка должна состоять из двух частей: стерильной салфетки или ватно-марлевой подушечки, которым непосредственно закрывают рану, и материала, которым их закрепляют. Наиболее подходящим для этого является пакет перевязочный. При наложении повязки пакет вскрывают, ватно-марлевую подушечку прикладывают к ране той поверхность, которой не касались руками. Подушечку прибинтовывают, а концы бинта закрепляют булавкой или завязывают.
При наложении повязок оказывающий помощь должен:
находиться лицом к пострадавшему, чтобы, ориентируясь по выражению его лица, не причинять ему дополнительной боли;
для предупреждения боли поддерживать поврежденную часть тела в том положении, в котором она будет находиться после перевязки;
бинтовать начинать лучше снизу вверх, разматывая бинт правой рукой, а левой придерживая повязку и расправляя ходы бинта;
бинт раскатывать, не отрывая от тела, обычно по ходу часовой стрелки, перекрывая каждый предыдущий ход наполовину;
конечности бинтовать с периферии, оставляя свободными кончики неповрежденных пальцев;
если не требуется давящая повязка для временной остановки кровотечения, накладывать обычную повязку следует очень туго, чтобы не нарушалось кровообращение в поврежденной части тела, но не слишком слабо, иначе она сползет. При наложении очень тугой повязки на конечности вскоре появляются посинение и отек;
при закреплении конца повязки узлом, он должен находиться на здоровой части, чтобы не беспокоить пострадавшего.
В зависимости от места ранения используются различные виды повязок: повязка в виде «уздечки» на теменную и затылочную области головы, повязка в виде чепца на волосистую часть головы, пращевидная повязка, круговая повязка, спиральная повязка, крестообразная или восьмиобразная повязка, пластырные повязки, косыночные повязки.
Повязка в виде «уздечки» на теменную и затылочную области головы. Для ее наложения после 2-3 закрепляющих ходов вокруг головы бинт ведут через затылок на шею и подбородок.
Далее делают несколько вертикальных ходов через подбородок и темя, после чего бинт ведут на затылок и закрепляют его круговыми ходами. На затылок можно также накладывать восьмиобразную повязку.
Повязка в виде чепца на волосистую часть головы накладывается следующим образом. Кусок бинта длиной примерно 0,5 метра кладут на темя его концы (завязки) спускают вниз впереди ушных раковин. Другим бинтом делают 2-3 фиксирующих хода вокруг головы, а затем, натягивая вниз и несколько в стороны концы завязок, оборачивают бинт вокруг них справа и слева попеременно и ведут его через затылочную, лобную и теменную области, пока не закроют всю волосистую часть головы.
Повязка на глаз также начинается с закрепляющих ходов против часовой стрелки вокруг головы, далее через затылок бинт ведут под правым ухом на правый глаз. Затем ходы чередуют: один – через глаз, другой вокруг головы. При наложении повязки на левый глаз закрепляющие ходы вокруг головы делают по часовой стрелке, далее через затылок под левое ухо и на левый глаз.
При наложении повязки на оба глаза после закрепляющих ходов чередуют ходы через затылок на правый глаз, а затем на левый.
Пращевидную повязку удобно накладывать на нос, губы, подбородок, а также на все лицо. Ее ширина должна быть достаточной, чтобы закрыть всю поврежденную поверхность, а длина – около полутора окружностей головы. Подготовленную повязку разрезают вдоль с двух сторон, оставив середину целой. например, по размеру подбородка.
На рану накладывают стерильную салфетку, затем неразрезанную часть повязки, концы которой завязывают сзади на шее и на темени.
Круговая повязка – удобна, когда необходимо забинтовать какую-то ограниченную область, например запястье, нижнюю часть голени, лоб и т.п. При наложении ее бинт накладывают на нужную часть тела, бинтую так, чтобы каждый последующий оборот полностью закрывал предыдущий.
Спиральную повязку начинают так же, как и круговую, делая на одном месте два – три оборота бинта для того, чтобы закрепить его, а затем накладывают бинт так, чтобы каждый оборот его закрывал предыдущий на две трети. Спиральную повязку в различных сочетаниях применяют при ранениях груди, живота, конечностей, пальцев кисти. При наложении спиральной повязки на грудь разматывают конец бинта длиной около 1 метра, который кладут на левое надплечье и оставляют висеть косо на правой стороне груди.
Бинтом, начиная снизу со спины, спиральными ходами справа налево бинтуют грудную клетку, далее ходом из левой подмышечной впадины бинт связывают со свободным концом через правое плечо.
Разновидностью спиральной повязки является колосовидная повязка. Она представляет собой спиральную повязку с перегибами. Ее накладывают на бедро, большой палец и др.
Крестообразная или восьмиобразная повязка, названная так по ходам бинта, описывающим восьмерку, удобна при бинтовании суставов, затылка, шеи, кистей рук, груди.
При некоторых ранениях груди, например, ножевых т осколочных, может нарушаться целость плевры и сохраниться постоянное сообщение плевральной полости с атмосферной. В области раны при входе и выходе слышны хлюпающие, чмокающие звуки. На выдохе усиливается кровотечение из раны, кровь пенится. При такой ране при оказании ПМП нужно как можно раньше прекратить доступ воздуха в плевральную полость. Для этого на рану накладывают ватно-марлевую подушечку из перевязочного пакета или сложенные в виде небольших квадратов салфетки из марли. Поверх них накладывают непроницаемых для воздуха материал (по типу компресса) – клеенку, полиэтиленовый пакет, оболочку перевязочного пакета, лейкопластырь. Края воздухонепроницаемого материала должны выходить за края ватно-марлевых подушечки или салфеток, накрывающих рану.
Герметизирующий материал укрепляют бинтовой повязкой. Транспортировать пострадавшего, необходимо в положении полусидя.
При небольших ранах, ссадинах быстро и удобно использовать пластырные повязки. Для этого лучше использовать бактерицидный лейкопластырь, на котором имеется антисептический тампон. После снятия защитного покрытия тампон прикладывают к ране и наклеивают к окружающей коже. В отсутствии бактерицидного тампона на рану накладывают гигиеническую салфетку и закрепляют ее полосками обычного лейкопластыря.
Для удержания перевязочного материала или для подвешивания поврежденной руки часто используют косыночные повязки. Несмотря на простоту ее наложения, нередко такая повязка является наиболее надежной и удобной.
Раневую поверхность закрывают стерильной салфеткой или чистой тканью, которые затем фиксируют косынкой. Такие повязки удобно применять при ранении головы, груди, промежности, локтевого, коленного и голеностопного суставов, кисти и стопы.