Шоковый зал в больнице что
Сервер медицинского оборудования МедКом
Партнеры
На форуме
Меню раздела
Партнеры
Противошоковая палата
Как организовать и сонастить противошоковую палату в лечебном учреждении
Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было спасти, если бы в первые часы после госпитализации были организованы своевременная диагностика и лечение пациентов.
К основным причинам летальности следует отнести: неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый «золотой час» после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) как период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера, должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при малой затрате времени на лечение, в хорошо оснащенной противошоковой палате.
Противошоковые палаты всегда являлись обязательной составной частью передовых полевых военно-медицинских лечебных учреждений, что подтверждает значимость этих подразделений для успешного лечения пострадавших от травм.
В современных клиниках передовых стран организации работы противошоковых палат также уделяется первостепенное значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997). Даже в больницах скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказанием ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к подобным подразделениям.
Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, поскольку пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реанимационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики, которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежурного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает возможности персоналу уделить ему максимальное внимание.
В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для госпитализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи:
1. Сохранения или восстановления жизненно важных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия).
2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика).
3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).
Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.
Само помещение должно иметь минимальную площадь 30 м2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми повреждениями лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными руками. Это необходимо для того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей различных специальностей. Помещение должно быть хорошо освещено и обладать независимой системой контроля температуры или нагревательными элементами. Должно быть обеспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержащих материалов, принадлежащих пациенту.
Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов команды, должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобиться.
Оптимальное оснащение противошоковой палаты
1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их работе. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в основную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой защитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады должен работать в таком фартуке. Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение первых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.
2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в больших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диагностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.
3. Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество, прежде всего в том, что можно производить повторные исследования в противошоковой палате и в течение операции.
4. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питанием. Доплеровская эхография применяется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не определяется пульс. Это может быть связано с ослаблением пульса при геморрагическом шоке или при повреждении сосудов. Если при этом не образуется однозначный сигнал, то требуется ангиография.
5. Наркозный аппарат и монитор.
6. Система отсасывания.
7. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов.
8. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых растворов для инфузионной терапии, необходимое количество систем для переливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как холодильник для хранения медикаментов, должен находиться в каждой противошоковой палате.
9. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступных ящиках в защитных упаковках.
10. Стеллаж с ящиками для медикаментов.
11. Операционная лампа.
12. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику.
Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интубации, коникотомии (трахеотомии), лапароцентеза.
Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следует обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагностику и стабилизацию жизненно важных функций в течение 1-го часа.
Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно, несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.
Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо открыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематически тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H. Tscherne (1998) рекомендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Гановерской клинике Unfallchiruigie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.
«Реанимация — это прежде всего команда»
Некоторое время назад мне пришлось оказывать помощь человеку, впавшему в инсулиновую кому,— неожиданно, в совершенно не приспособленном для этого месте, а именно — в музее. И вот когда у меня под руками юная девушка билась в конвульсиях, я поняла, что ничего не знаю о том, как спасать. Мой разговор с Денисом Проценко, главным специалистом по анестезиологии-реаниматологии департамента здравоохранения Москвы*, начался с его вопроса
— Вам жалко пять тысяч рублей?
— Вы в выходные тратите 5 тысяч рублей? Два билета в кино, попкорн-минералка, потом ужин в ресторане. Ведь тратите же?
— А вот я в прошлые выходные, невзирая на свои регалии главного специалиста города Москвы по анестезиологии и реанимации, заплатил 5 тысяч рублей и провел субботний день на Петровке, 25. Там находится НИИ общей реаниматологии, а при нем — открытые платные курсы первой помощи. Мне стало интересно, как они это делают, и я записался — как обычный человек с улицы.
— Что там была за публика?
— Меня больше всего пленило, что большинству слушателей курса было лет по 18-20. Не студенты-медики — обычные парни и девчонки. Они в свой выходной пошли не в кино или там кататься с горки, а на курсы первой помощи. И слушали, и делали все абсолютно увлеченно. Там, кстати, преподает Артем Кузовлев, один из идеологов сердечно-легочной реанимации и появления наконец-то автоматических электрических дефибрилляторов в общественных местах. Это отдельная очень важная социальная тема: будете за границей, обратите внимание, что в местах вместимостью больше 50 человек на стене обязательно будет надпись AED — Automatic Electronic Defibrillator.
— Каждое кафе на 15 столиков имеет дефибриллятор?
— Иначе не дадут лицензию.
— А как обстоят дела здесь?
— Это по-настоящему больная тема, Минздрав наконец-то начал ее прорабатывать только в начале этого года. По статистике, от внезапной остановки сердца в России умирают порядка 250 тысяч человек в год, а у нас нет дефибрилляторов даже в торговых центрах с гигантским количеством посетителей. Притом что это инструмент первой помощи, часто спасающий жизнь.
— Анестезиологи-реаниматологи — что это вообще за люди?
— Вот я — анестезиолог-реаниматолог. Мой отец начинал работать в реанимации в 70-х годах, когда эта профессия только возникла. На каникулах я подрабатывал санитаром. Но в 10-м классе у меня, ребенка из медицинской семьи, случился кризис: я решил, что продолжу в университете учить язык, как делал это в своей английской спецшколе. Отец тогда сказал: «Парень, язык — это не профессия». А потом у меня на письменном столе появились «Записки врача» Булгакова. Все, этого хватило. В принципе, у меня достаточно традиционная карьера: когда-то я мыл полы в отделении реанимации, потом работал в реанимационной бригаде, фельдшером на скорой, потом врачом, потом заместителем главного врача, потом защитил диссертацию, потом сам стал главным врачом. Я всегда был мотивирован сделать следующий шаг.
— Почему именно реаниматология?
— Однозначно потому, что в ней очень рано приходит персональная ответственность, а для мужчины, мне кажется, это важная история. Почему именно в нашей специальности личная ответственность проявляется так явно? Допустим, ты решил стать хирургом. Институт, интернатура, ординатура, потом ассистируешь и продолжаешь учиться у старшего хирурга. Годам к 35 начинаешь оперировать сам, годам к 40 сформируешься как классный хирург и у тебя наступит персональная ответственность. А если ты анестезиолог-реаниматолог, то через два года после института ты приходишь в операционную и проводишь анестезию.
— Вам зачем эта ответственность? Масса людей от нее бегут в любых специальностях.
— Персональная ответственность — это принятие решений. Поэтому быстро приходит понимание того, что нужно совершенствоваться всю жизнь, остановиться нельзя. В последние годы очень сузилась специализация: кардиологи занимаются сердечно-сосудистой системой, пульмонологи — легкими, неврологи — инсультами. А анестезиологи-реаниматологи, или, как нас еще называют, интенсивные терапевты, занимаются пациентом в целом. Это некая смесь хирургии и терапии: ты не оперируешь, но, в отличие от терапевта, делаешь большое количество инвазивных манипуляций — катетеризируешь центральные вены, вводишь зонды, делаешь трахеотомию, дренируешь плевральные полости. Сейчас развивается ультразвуковая навигация, необходимая при дренировании, ее тоже нужно осваивать. Если 15-20 лет назад реаниматология фактически состояла из искусственной вентиляции легких, поддержания работы сердца, лечения шоков, то сегодня мы протезируем практически все функции организма, кроме — пока! — работы головного мозга. В общем, круче нашей специальности нет.
— Бытует мнение, что реаниматологи — люди с особым психотипом.
— Думаю, да. Мне кажется, в нашу специальность идут холерики. Мы спринтеры: шоковый зал, острая ситуация, быстрое оказание помощи, пациент выжил, ты — герой.
— Пациенты тоже считают вас героями?
— Наш мозг так устроен, что пытается хорошее оставить, а плохое забыть, вытеснить. Реаниматолог, увы, находится в зоне плохого. Поэтому человек не хочет помнить, что было больно, не хочет помнить трубку в носу, через которую его кормили, или трубку в шее, через которую он дышал, не хочет помнить реанимационные стены и одиночество. Кстати, о последнем — в Москве мы это побороли: открыли реанимационные палаты для родственников, сделали дело огромной важности.
— Расскажите про шоковый зал.
— Что входит в функции анестезиолога-реаниматолога в таких случаях? Обезболить?
— Обезболивание в этой ситуации, честно скажу, для нас далеко не на первом месте.
— Как долго вы готовы давать пациенту страдать от боли?
— Как правило, 15-20 минут. Это время нужно, чтобы обеспечить венозный доступ, дать объем жидкости, если мы говорим о большой кровопотере. Да, обезболивание — вещь гуманная, но оно срывает компенсаторно-защитные механизмы, меняет реакции. Например, в ответ на боль сосуды сужаются, а значит, замедляется кровопотеря, поддерживается артериальное давление. Как только мы больного обезболили, защитный механизм выключился, сосуды раскрылись, а крови больше не стало. Сердечный выброс упал, и больной умер. Это непростые решения, и принимать их приходится очень быстро.
— Как учат принятию таких решений? Что кроме практики может выработать автоматизм, когда счет идет на минуты?
— Гайдлайны и рекомендации. Доказательная медицина, Guidelines of management of bleeding — эти стандарты пересматриваются раз в четыре года, на основании статистики, больших проспективных исследований какие-то рекомендации меняются. А опыт, если мы говорим о мануальных навыках, приходит только со временем.
— Что главное для успешной реанимации?
— Команда! И бойцы невидимого фронта, от которых на 80 процентов зависит успех лечения реанимационного больного: медицинские сестры, о которых вспоминают незаслуженно редко. Я искренне нашими девчонками горжусь. Не только потому, что это профессионалы, а еще и потому, что именно они могут приглушить твои амбиции: вроде в сложный момент ты никого не звал, а рядом оказался коллега. Ты думаешь — случайно, а на самом деле опытная медсестра увидела, что нужны еще одни глаза, руки или голова, и тихонько дала сигнал правильному человеку. Сделать это деликатно — реально высокий класс среднего медицинского персонала.
— Откуда берутся такие люди?
— Как правило, это те, кто во время учебы в медицинском училище попал на практику в отделение реанимации. Точно так же, как мы, врачи, они подсаживаются на драйв, на эффект почти немедленного результата. При этом труд их, конечно, абсолютно титанический.
— Он адекватно оплачивается?
— Высокопрофессиональная реанимационная сестра у нас получает около 80 тысяч — я говорю не про оклад, а про зарплату, которую она вырабатывает в месяц со всеми дежурствами.
— Таких сестер хватает?
— Как главный реаниматолог Москвы могу сказать, что средний медицинский персонал в городе укомплектован на 85-86 процентов. При этом нужно понимать, что увеличить эту цифру никто не стремится — при стопроцентной укомплектованности люди будут работать на голую ставку.
— В чем сегодня принципиальное различие между российской и западной реанимацией?
— Прежде всего — именно в классе медсестер. На Западе уровень профессиональных знаний среднего медицинского персонала приближается к уровню российского дипломированного врача после первого года ординатуры.
— Этот разрыв реально сократить?
— В Москве мы пытаемся это сделать, в частности, вводим в медицинском училище элективные курсы: предлагаем факультативно пройти еще 544 часа занятий в больницах, где погружаем ребят в анестезиологию-реанимацию. В результате каждый год 120 человек остаются у нас в системе, приходя уже с набором базовых знаний и навыков. Но главное — они горят нашей специальностью, потому что во время учебы их зажгли люди с таким же отношением к профессии. Мне приятно, что после общения со мной человек принимает решение стать реаниматологом. Я ведь абсолютно искренне девчонок в это втягиваю, когда говорю: «Вот лежит умирающий больной. Я со своими знаниями — только 20 процентов успеха. А 80 процентов — это ты».
— Их рабочие условия способствуют достижению успеха?
— На Западе просчитана и документально закреплена продолжительность рабочей смены медсестры интенсивной терапии — 8 часов. Дальше она выгорает, она не способна принимать правильные решения. Поэтому там в течение 24 часов у одного больного сестра меняется трижды. А наши девочки работают сутками.
— Стало быть, за их выгорание и неспособность принять правильное решение расплачиваются больные.
— К сожалению. Но мы стараемся минимизировать это выгорание, правильно организовать работу внутри отделения. Опытная сестра наиболее тяжелый этап — с трех ночи до семи утра — всегда берет на себя. В это время происходит перестилание коек, что сопровождается определенными рисками: например, у больного может выскочить из вены капельница. И, конечно, старшие сестры делают это сами. Хотя, казалось бы, можно «сдедовать», взвалить на молоденькую. Но они никогда так не поступят — там своя культура.
— Только на Западе эта культура регламентирована, а здесь держится, условно говоря, на моральном облике.
— Да, исключительно на нем. Точнее — на моральном облике больницы, на той культуре, которую насаждают главный врач, заведующий отделением, старшая медицинская сестра.
— Довольно зыбкая основа, вам не кажется?
— Это вообще не основа, согласен. Но есть факты: на Западе по штатному расписанию на одну сестру приходится 2 пациента, у нас — 3. В условиях одновременного поступления большого количества пациентов — 4.
— Эффективно ли такое соотношение в ситуациях с большим количеством пострадавших?
— На случай чрезвычайных происшествий у нас есть дополнительный график, он включает в первую очередь тех, кто может быстро добраться из дома. Эта система работает — я хорошо помню «Норд-Ост», когда к нам на военных автобусах одновременно привезли 30 пострадавших. Мы все оперативно собрались, оказывали помощь, кого-то удалось спасти. К сожалению, не всех.
— Вам приходится сообщать о смерти родственникам умерших пациентов?
— Сейчас, когда я работаю главным врачом, нет, но за спиной колоссальный опыт такого рода. К сожалению, во времена моей учебы не было курсов медицинской коммуникации — я прошел их позже. Когда такие курсы появились, мы с Алексеем Светом, главным врачом Первой градской больницы, отправили туда всех заведующих отделениями. Как сказать маме, что ее ребенок погиб? Это целая наука: сигнальные слова, паузы в определенных местах. Мы же в свое время приходили к этому эмпирически. Так что да, я умею это делать.
И в целом — да, мы спокойно относимся к смерти. Что касается меня лично, главный вопрос, который я себе каждый раз задаю: все ли я сделал, чтобы ее предотвратить?
— Вы когда-то считали количество летальных исходов среди ваших пациентов, лично ваших?
— Нет. Но, наверное, можно прикинуть. Я работал лечащим врачом в отделении реанимации на 12 коек. За год через него проходит 2500 пациентов. Допустим, половину из них так или иначе вел я. Это 1250. Средняя летальность у нас — 20 процентов, умирает каждый пятый, то есть умрет 250 человек. Скажем, около половины из них уходит из жизни во время дежурства моих коллег. На мою долю остается 120.
— Нет, не с моим участием — с моим бессилием как врача. Я участвую не в смерти, а в спасении человека, такова моя позиция. А спивается тот, кто понимает, что упустил, недоработал. Если я уверен, что сделал все по максимуму — из-за чего мне пить?
— Какой случай из вашей практики ярче всего иллюстрирует современную реанимацию?
Есть ли жизнь между реанимацией и моргом
Противошоковый зал крупнейшего в Европе многопрофильного научного центра скорой помощи НИИ имени Н.В. Склифосовского — это последний рубеж обороны человеческой жизни. Здесь лежат самые экстренные пациенты. Их друзья и родственники проводят изнуряющие часы ожидания в приемном отделении. Напряженные лица мужчин, заплаканные глаза женщин. Вскакивают с узких металлических кресел, завидев человека в белом халате. Становятся в траурно-молчаливую очередь у телефона справочной. Делают все возможное, чтобы еще раз задать главный вопрос: «Доктор, ну как?!»
—Отвечать лучше по минимуму: состояние тяжелое, прогноз неясный, нужно время, чтобы понаблюдать динамику. И лишний раз не обнадеживать, — говорит энергичный и прямой как струна врач-реаниматолог высшей категории Станислав Бадыгов. — Не раз бывало: думаешь, что больной стабилизирован, планируешь завтра перевести в отделение, сообщаешь об этом родственникам, а ночью он умирает.
Бадыгов заведует отделением за широкой белой дверью под номером 1001. На золотистой табличке при входе написано: «Противошоковый зал».
Резкий щелчок — белый портал открывается. Бригада врачей «скорой», только что разгрузившейся у подъезда, вкатывает носилки. Пострадавший укутан до подбородка в голубоватую простыню. Забинтованный смуглый лоб, искривленный судорогой рот, выпученные, налитые кровью глаза. В них весь ад раздробленного, окровавленного тела, укрытого простыней.
— Открытый перелом левой голени… грудная клетка повреждена… перелом ребер справа… И, похоже, жидкость в животе. Вот, пощупайте, — с порога докладывают врачи «скорой».
— Позвоночник не сломан? — спрашивает Бадыгов. — Пальцами правой ноги можешь пошевелить? — обращается он к несчастному.
Тот, стоня от боли, старается, но пошевелить не может. Пальцев ног он не чувствует.
Белая дверь с щелчком закрывается.
Шок — это по-нашему
«Я в шоке!» — это манерное выражение, означающее крайнее удивление, еще недавно было в ходу, особенно у представительниц слабого пола. Загляни они в медицинскую энциклопедию, возможно, перестали бы кликать беду понапрасну.
«С оторванной рукой и ногой лежит такой на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело холодное, лицо бледное, как у трупа; пульс как ниточка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом, дыхание тоже едва различимо…» — читаем выдержку из классического описания травматического шока, составленного нашим выдающимся хирургом Николаем Пироговым еще в 70-е годы XIX века.
Есть и другие виды этой напасти: шок психический, анафилактический, кардиогенный, шок от переутомления при истощении, шок при большой потере крови. Картина везде примерно одна и та же: повреждение организма настолько велико, что все данные природой защитные компенсаторные реакции уже сломлены, а жизненно важные функции нервной системы, дыхания, кровообращения и обмена веществ разом сбоят. Со всеми возможными последствиями вплоть до летального исхода. Если, конечно, несчастный не попал в единственный в столице противошоковый зал.
— Без перчаток к больному не подходим, — предупреждает медсестра с особо подходящим для этих стен именем Надежда. — Всех пациентов изначально считаем ВИЧ-инфицированными. Поступают они сюда без предварительных анализов, часто прямо с улицы. А потом выясняется: у них и СПИД, и гепатит С, и сифилис. Целый букет!
Голубая простыня давно сдернута. Над поступившим пациентом ловко орудуют канцелярскими ножницами два медбрата, Алексей и Валентин.
— Леха, представляешь, сколько вещей мы с тобой попортили?
Они с треском режут заляпанные известью свитер и штаны потерпевшего. Выходец из Средней Азии по фамилии Ибрагимов работал на стройке где-то на юге Москвы. В это роковое утро он сорвался с крыши недостроенного дома.
Ошметки одежды опадают на кафельный пол — иначе раздеть многократно травмированного пациента невозможно. Когда тот остается совершенно голым, в руке у Валентина появляется пластмассовая трубочка.
— Вам необходимо поставить мочевой катетер. Это неприятно, придется потерпеть. Ваша главная задача — расслабить и не напрягать живот.
— Моча светлая! — кричит Валентин, чтобы слышали остальные доктора. И вполголоса сообщает мне: — Это хорошо, почки целы, меньше работы будет.
Бедолага-гастарбайтер поворачивает голову набок, его начинает тошнить. Он блюет, извиняется, плачет и снова блюет.
— Давайте шустрее! — подгоняет медбратьев доктор Бадыгов.
Этакий конвейер
Отделение рассчитано на 9 коек-каталок, которые редко бывают свободными. Чаще их количество увеличивается до 13, 15 и даже 18. Особенно во время крупных аварий, катастроф и терактов. Пожар в клубе «Хромая лошадь», взрывы в московском метро, в аэропорту Домодедово… При любых масштабных ЧС противошоковый зал — первый рубеж обороны.
— Много крови, много работы. Контингент очень тяжелый. Вспоминать об этом как-то не хочется, — хмурится медбрат Валентин, свидетель практически всех массовых поступлений.
Он выглядит усталым и отгоняет сон кипучей деятельностью: носится от больного к больному, ставит уколы, меняет капельницы, снимает электрокардиограммы. Как и большинство молодых сотрудников, он совмещает работу в «шоке» с учебой в мединституте.
— Следующий! — бойко выкрикивает медсестра Ирина. Красивые брови слегка нахмурены, длинная русая коса из-под медицинской шапочки, тяжелый крестик на толстой цепочке и выглядывающая из ворота медицинской рубашки татуировка на полшеи. Ирина только что закончила перевязку очередного пациента и готова взяться за нового.
— Тамаррра! Ко мне. Тамаррра, я сказал! Сюда иди. — орет, вырываясь, бинтами прикрученный к кровати сухощавый старик семидесяти с лишним лет.
— Врачи «скорой» говорят, что дедушка выпал из окна
12-го этажа, — рассказывает Ирина, набирая в шприц успокоительное. — Но верится с трудом. Потому что у него вообще ничего: ни ушибов, ни царапин. Может, в мусорный контейнер упал, кто его знает. Но перед этим дедушка слишком много выпил. И теперь пребывает в делирии, то есть белой горячке. «Горячый и совсэм бэлый!»
— Тамаррра, твою мать! Ко мне.
Ирина делает укол, дедушка успокаивается.
Больному на соседней койке повезло меньше. Он в коме, заставлен частоколом капельниц, а изо рта торчит трубка аппарата искусственной вентиляции легких. От исходящего от него запаха спирта перехватывает дух. Как и дедушка-делирик, прежде чем попасть в Склиф, он принял лишнее. Потом спустился в метро и упал на рельсы. Край железнодорожного полотна пришелся как раз на височную долю. Расколотый, неестественной формы череп сейчас заботливо перевязывает нейрохирург. Травма несовместимая с жизнью. Через два часа этот крепкий с виду сорокалетний мужик умрет.
Рядом лежит женщина с жутко опухшим лицом и телом. На специальной горизонтальной стойке над кроватью приклеен листок с краткой историей болезни: «…найдена дома без сознания. Отравление неизвестными препаратами. Синдром длительного сдавливания мягких тканей».
Когда без чувств она скатилась с дивана на ковер гостиной, то всей массой тела придавила левую руку. Кровоснабжение конечности прекратилось, ткани стали постепенно отмирать. Родственники обнаружили ее через несколько часов, пытались поднять, перевернули на спину… Токсические продукты, образовавшиеся в раздавленных мышцах, попали в кровь и мигом разнеслись по организму. «Скорая» забрала ее уже в шоковом состоянии, с почти отказавшими почками и едва различимым дыханием.
Женщину скоро переведут в токсикологическое отделение. Левую руку спасти не удастся.
Еще двое в коме. Это экстремалы-мотоциклисты — завсегдатаи противошокового зала, как только сходит на дорогах снег. Только здесь они понимают, насколько коротка дистанция между седлом «стального жеребца» и инвалидной коляской.
— Андрей Николаевич, а ну-ка дыши давай нормально! — молодой, только закончивший ординатуру реаниматолог Илона Пак недовольно смотрит на медицинский монитор. Точнее, на показатель насыщения крови кислородом. Пациент, подключенный к монитору, слабо улыбается, шепчет из-под кислородной маски: «Буду стараться…»
— Допустим, у нас новое поступление, — рассказывает Илона. — Обычно это шоковые больные или пациенты с сочетанной (множественной. — «РР».) травмой. Ну, или те, которые находятся в критическом состоянии, но что и как с ними делать, неизвестно. Наша главная задача — вывести больного из шока и стабилизировать его состояние. Попутно ему проводят весь спектр анализов: определяют группу и резус-фактор крови, делают биохимию, ЭКГ, рентген, УЗИ, компьютерную томографию, а если надо — МРТ. На основании чего определяется профильность больного, и его переводят в реанимацию соответствующего отделения, будь то травматология, нейро- или сосудистая хирургия и так далее. Где ему сразу же оказывается дальнейшая помощь. Получается непрерывный процесс, этакий конвейер.
— А еще мы работаем на подхвате: к нам переводят пациентов из других отделений, когда там не хватает мест. В праздничные дни, например, токсика (токсикологическое отделение. — «РР») почти всегда закрыта, то есть переполнена. Наш народ слишком бурно все отмечает.
— Матушка, солнце красное, сейчас я вам помогу! — Илона подходит к бабушке, поступившей с тяжелой формой пневмонии. Бабушка старается откашляться, но еще сильнее заходится вязким удушливым хрипом. Доктор Пак берет в руки длинный капилляр и один конец подсоединяет к аппарату, похожему на тумбу на колесиках. Трубочка превращается в миниатюрный пылесос, с помощью которого сейчас будет высосана мокрота, скопившаяся в трахеях и бронхах.
Состояние Ибрагимова давно стабилизировали, а койку поставили под окном. Бедолага-гастарбайтер вцепился взглядом в облака, стараясь не замечать, как два травматолога, обезболив его поломанную голень, примеряют к ней электродрель с длинным и тонким сверлом. Со звуком, от которого цепенеет позвоночник, сверло погружается в ногу гастарбайтера в нескольких местах. Следом идут металлические шурупы, крепежи, пластинки… Нога становится похожа на запчасть от робота из фантастического фильма.
— Проблем у него еще море, — комментирует Станислав Бадыгов. — Вечером ему сделают операцию. Движение в нижних конечностях вряд ли восстановится. В лучшем случае он будет передвигаться на каталке.
Выясняется: выходцы из Средней Азии чуть ли не самые частые пациенты «шока».
— Их много… очень много, — говорит доктор. — Они работают в основном на стройках, тяжело травмируются и попадают к нам не то что без полиса, но часто даже без паспорта. Это большая проблема. Куда девать их после выписки, и то не всегда понятно. Работодатели от них открещиваются: травму заработал — мы тебя не знаем. Помер, не помер — нам все равно. Хорошо, у Ибрагимова родственники объявились.
«Родственники» — это толпа черноволосых людей, уже вторые сутки, и днем, и ночью, осаждающих вход в противошоковый зал.
Если бы Ибрагимов смог поднять голову, он увидел бы напротив не совсем обычного для реанимации пациента. Коленки подтянуты к груди, руки нелепо переплетены, да и все исхудалое тело напряженно скрючено. Больной Николаев был наркоманом. В последний раз под кайфом ноги его подкосились, а затылок обрушился на угол письменного стола. Несколько тяжелых нейрохирургических операций уже позади. Теперь он подключен к аппарату искусственного дыхания, а на стоящей рядом капельнице висит пакет с внутривенным питанием. Все его основные жизненные функции под контролем вечно пикающей и жужжащей аппаратуры. Специальных учреждений для подобных больных в Москве нет. Ни одного.
Мать и жена навещают Николаева два раза в неделю. Целуют в лоб, гладят ладони, протирают тело влажными салфетками для грудничков. На стойке над кроватью они прикрепили пару маленьких иконок. Долго ли им еще там висеть? И пополнят ли они груду других иконок в картонной коробке рядом с телефоном на столе у входа, забытых неутешными родственниками? Никто из врачей сказать не берется. А сам Николаев зажал в правом кулаке дулю. Так и лежит. Шестой месяц.
Женский день
— Прямо первое января какое-то! С утра уже несколько ножевых и огнестрельных, — сокрушается коллега Бадыгова из общей хирургии.
— У нас пока тихо. Всего одно поступление: попытка суицида, — Станислав Бадыгов кивает в сторону ближайшей койки.
Там постепенно приходит в себя 24-летняя девушка Ксения. Пытается пошевелиться, но со стоном отказывается от этой затеи. Вместе с дневным светом через прищуренные глаза в ее мозг проникает кромешный мрак воспоминаний. Она тихо плачет. Просто потому, что громко не может — ей очень больно.
— Сиганула с шестого этажа из-за неудавшейся любви. Молодой человек вовремя не поздравил с 8 Марта, — медбрат Николай протягивает мне историю болезни.
«Компрессионно-оскольчатый перелом тела… краевой перелом позвонков… ушиб спинного мозга…»
Лифтами и коридорами мы везем несчастную девушку, которая никогда больше не будет ходить, в общую реанимацию. Ее долгий путь к «частичному выздоровлению» только начинается.
— А любовь-то стоила того? — спрашивает Николай.
— Я… не хотела… прыгать… — всхлипывает рыжая, стриженная под ежик девушка с милым веснушчатым лицом и грозной татуировкой на правом плече.
— А чего тогда прыгнула?
— Не прыгнула… поскользнулась… не удержалась…
— Да… трезвой я бы… никогда… не сделала… — Ксения содрогается от рыданий и боли.
190 неудавшихся самоубийц поступили в Склиф в первые десять дней 2013 года. Лиц до 30 лет среди них больше половины. Весной число суицидов, по статистике, возрастает.
— Им скучно жить, они ничем не увлечены, — говорил мне доктор, не раз возвращавший к жизни подобных пациентов. — Единственное, что у них остается, — это извращенное нашими медиа понятие о любви. Они цепляются за него, как за палочку-выручалочку. А когда и она ломается, решают покончить с собой. Но как же они потом раскаиваются. Жуткое зрелище.
Николай — самый опытный медбрат в отделении. Трудовой стаж — «за десятку перевалило». С журналистами он не особо разговорчив, но если почувствует искренний интерес, расскажет ворох занимательных историй.
Например, о том, как они с женой держали в руках билеты на мюзикл «Норд-Ост» и по уже забытой причине не пошли на представление. И как потом Николай едва держался на ногах после экстренного вызова на работу, когда принимали жертв теракта. Или другая история…
— Глубокая ночь, я на обходе больных. Вдруг чувствую затылком чей-то взгляд. Поворачиваюсь: посреди пустого зала стоит здоровенный мужик с огромной раной живота. Сразу узнаю в нем колото-резаного, поступившего еще вечером из Бирюлева. Видимо, он внезапно пробудился и еще не успел осознать, что находится в больнице. Как танк мужик прет прямо на меня с кулаками, начинает бить и валить. Я пытаюсь его уложить. Больной явно не в себе, но мне от этого не легче! На шум сбежались доктора… С тех пор я больше люблю спокойных пациентов, особенно тех, которые в коме.
Мы возвращаемся в отделение. Илона и Станислав возятся с новым потерпевшим.
Опять девушка. Сидит на кровати, обхватив шею руками, испуганно смотрит по сторонам. Задыхается. На мертвенно-бледном лице следы незавершенного макияжа, на голове несмытая краска для волос.
— Ну-ну, потерпите немного, все обойдется, — успокаивает ее Илона, надевая кислородную маску.
— Барышня прихорашивалась и одновременно кушала оливки. Подавилась косточкой, — поясняет клинический случай доктор Бадыгов.
Чтобы определить, где именно в дыхательных путях застряла косточка, приходят рентгенологи. Чтобы затем извлечь инородное тело, подтягиваются со своим жутким инструментарием бронхоскописты.
— Погодите, давайте еще понаблюдаем, — останавливает их Бадыгов. — Она ведь слюну глотает, да и дыхание постепенно нормализуется.
— Станислав Альбертович, нас больше ничто не беспокоит, — через пять минут сообщает Илона.
— Отлично! Зовите психиатра…
Жадно вдыхая полной грудью, девушка растерянно хлопает наполовину накрашенными ресницами. Из короткого разговора становится ясно: подобные проблемы случались с ней и раньше. Но стоит ей успокоиться, как внезапно образовавшийся в горле ком тут же исчезает.
— Оливки оказались ни при чем. Это что-то неврогенного характера. Может быть, банальное самовнушение, — диагностирует Бадыгов.
Врачей противошокового зала легко отличить от докторов-консультантов, спускающихся сюда из других отделений. Последние прохаживаются меж коек, посматривают показания приборов, листают истории болезней, что-то печатают в своих планшетных компьютерах. Первые делают то же самое, только в несколько раз быстрее. Такова специфика их ремесла. Цена промедления в пограничных между жизнью и смертью состояниях слишком велика. Всего 10–12 секунд, и сознание навсегда покидает человека при остановке кровоснабжения мозга.
— Да что ж такое! Опять женщину везут, — переживает Илона.
Прямо перед глазами койка, на ней бездыханное обнаженное тело женщины. Ее два часа назад переехал КамАЗ. Что чувствует при таком зрелище далекий от медицины обыватель? Совершенную беспомощность и дикую панику. Но начинается мистика — команда реаниматологов берется за дело.
С треском рвутся пакеты с лекарствами и шприцами. Звенят подносимые капельницы. Пластмассовый контейнер с наклейкой «расходный материал» наполняется окровавленным инструментом.
— Международный женский день! Мадам, куда же вы перлись?! — приговаривает Бадыгов, мощными толчками выполняя искусственный массаж сердца.
Его четкие команды успокаивают. Его уверенные и точные движения завораживают. В них есть что-то от движений художника, оживляющего красками мертвенно-серый холст. Страх уходит, хочется помочь, поднести, поддержать…
— Адреналин, быстро! — командует Илона.
Медсестра Надежда подкатывает тележку с дефибриллятором.
— Заводи машину! — Станислав Бадыгов берется за электроды.
— О, уже гораздо лучше! — следит за датчиком давления.
Через 15 минут взмыленный Николай облегченно выдохнет: «Уфф… запустили сердце! А еще ночь впереди».
Женщины с инфарктом, колото-резаные мужчины, выпрыгнувший с восьмого этажа 22-летний наркоман… — все это действительно будет только ночью.
А утром Станислав Бадыгов сдаст смену, смахнет усталость холодным душем и отправится… опять на работу.
— Семью кормить надо, — просто объясняет он. — Большинство из нас, и я в том числе, подрабатывают на «скорой».
— Если судить по зарплате, моя специальность — это мое хобби, — признается мне потом один из его коллег. — Моя жизнь — сплошное хобби…
Неслучайные люди
— Да, со Станиславом Альбертовичем нам всем повезло. Каждый день в семь ноль-ноль он в отделении. Плюс дежурства и вторая работа. Всех больных помнит, всегда активный и в здравом уме. Мне иногда кажется, что их на самом деле двое братьев-близнецов, — расхваливает шефа Игорь Аканов, хотя энергичности ему самому не занимать. Худощавый бородатый 31-летний доктор Аканов в свободное от работы время колесит по московским улицам на реанимобиле, а дома его ждут любимая жена и четверо детей.
— Вообще, пятьдесят процентов моей любви к работе — в коллективе. Иду на работу как к себе домой. Мы не рядимся, кому что делать, ездим вместе отдыхать и не даем друг друга в обиду. Не то что товарищи вот этого студента.
Аканов смотрит на лежащего в полуобморочном состоянии молодого человека с перебинтованной головой и изувеченным лицом. Несколько часов назад учащийся знаменитого столичного вуза полез разнимать повздоривших приятелей. Но в Склиф доставили только его одного.
Я расспрашиваю Аканова, в чем секрет сплоченности коллектива докторов «шока». Оказывается, в ускоренных темпах естественно-профессионального отбора.
— Наши обязанности — нечто среднее между хирургией и терапевтией. Как терапевты мы должны ставить правильные диагнозы и уметь строить отношения с пациентами, их родными, врачами из других отделений и, естественно, между собой. Как хирурги — уметь работать руками. Если у тебя не получается, твои пациенты будут все чаще и чаще умирать. При нашей высокой динамике поступлений это видно сразу. Случайные люди здесь не задерживаются.
15.00. Дежурство доктора Аканова проходит в спокойном режиме. Кроме избитого студента отделение пополнилось дедушкой с гангреной обеих конечностей и прыгнувшей под поезд метро полусумасшедшей дамочкой. Дамочка отделалась легкой контузией, счастливо угодив в углубление между рельсами. Через час вертолет МЧС привозит из ближайшего Подмосковья пострадавшую в ДТП женщину с переломанными ребрами и разорванной селезенкой. Короче, рядовые, ничем не выдающиеся поступления.
— Этот пассаж читатель может не понять, — сомневается Аканов. — По крайней мере моя жена не всегда понимает. «Как ты можешь валяться на диване, когда у нашего ребенка температура?!» — кричит она иногда. «Дорогая, успокойся, он же не умирает», — отвечаю. И дорогая хватается за голову.
— Люди… люди… где вы? — доносится из глубины зала.
Игорь направляется к койке седовласого старика, несмотря на преклонный возраст, довольно мощного телосложения. По мере приближения доктора старик вдруг начинает срывать с себя капельницы и орать благим матом.
— Зачем эти трубки?! Зачем эти капли?! Люди, помогите! Фашисты! Фашисты кругом.
Старик пытается встать и убежать. Аканов резко укладывает его обратно на койку.
Появляется медбрат Михаил — короткая бородка по периметру квадратного подбородка и фигура как у нападающего из американского футбола. Одним только внешним видом он успокаивает больного. Раньше Михаил был фельдшером в элите «скорой помощи» — спецбригаде по перевозке психбольных.
— Здесь работать немного тоскливее, — откровенно признается Михаил. — Замкнутое пространство, как в банке. Одни и те же лежат. Ну, привозят иногда интересных. А на «скорой» — разнообразие! Едешь на вызов и еще не знаешь: то ли в тебя сегодня кислотой брызнут, то ли ножом пырнут, то ли из винтаря пальнут. Это спасает. От депрессии. С другой стороны, тут реально хороший коллектив. Чувствуется, все врачи в молодости и горшконосами санитарили, и медбратьями пахали. Не то что некоторые — сразу после института приходят и давай умничать!
К сожалению, Михаил удаляется, чтобы отвезти на МРТ очередного больного. Как раз в это время у старика начинается повторный приступ сумасшествия.
Игорь, я и еще один медбрат (с габаритами не в пример Михаилу) пытаемся удержать старика на кровати. Аканов колет успокоительное.
— Перестаньте! Перестаньте ставить на мне опыты! Лю-ю-юди-и-и. Где вы-ы-ы. — не унимается старик. Он на секунду замирает, потом делает резкий рывок и… глубоко вцепляется зубами в предплечье Аканова.
Доктор терпит и продолжает делать свое дело: еще раз вводит шприц с белесой жидкостью в вену буйного пациента.
— Дед, больно, отпусти! — доктор терпит из последних сил.
Старик быстро слабеет.
— Люди-люди… перестаньте… — тело мякнет, голова откидывается на подушку.
На все отделение раздается мирный богатырский храп.
— А знаешь, почему так произошло? — раздраженно спрашивает Аканов с уже перебинтованной рукой. — Потому что дедушка не наш пациент. Он должен лежать в отделении по профилю своего заболевания, в тихой палате с приглушенным освещением. Но там нет мест, и он лежит у нас, где постоянный шум и всегда горит свет. И постепенно сходит с ума! А почему нет мест? Да потому что больниц не хватает, а те медучреждения, что с начала 90-х построили или реконструировали, не покрывают нужд мегаполиса, население которого выросло в полтора-два раза! Склиф, напомню, единственный скоропомощной институт в столице.
С национальными особенностями организации медицины Аканову предстоит войти в клинч еще раз после полуночи.
— Мне подойти к пациенту и сказать: «Вам скоро умирать» или как? — Игорь разговаривает по телефону со старшим врачом оперотдела по Москве.
— Понятно, — кладет он трубку.
— Мне предлагают обследовать больного, которого на самом деле нужно срочно брать на операционный стол, — доктор встает
из-за стола. — Ладно, поехали на КТ. Есть надежда, что диагноз не подтвердится.
Речь идет о новом пациенте, поступившем переводом из другой больницы, где у него диагностировали «расслоение аневризмы грудного отдела аорты». Тяжелое и довольно редкое заболевание, при котором нарушается строение стенок главной и самой большой артерии в организме человека. По непонятным еще науке причинам стенка аорты расслаивается, образуется так называемый ложный кровяной ход, и кровоснабжение нижних конечностей, почек, спинного мозга… постепенно прекращается. Все увеличивающееся поперечное давление в какой-то момент приводит к разрыву артерии. Выживают лишь 20–30 процентов пациентов, даже если они вовремя доставлены в больницу.
Кардиохирург разводит руками:
— Бардак какой-то… Мы еще вчера сообщили в оперативный отдел, что профессор, специализирующийся по данному вопросу, сейчас за границей, на международном симпозиуме.
— «Ничего не знаю, у меня написано, что Склиф сегодня дежурит по аневризмам» — так мне ответили в оперотделе, — говорит Аканов. — Хотя, по идее, сказать должны были примерно следующее: «Сейчас мы быстренько найдем другого специалиста и пришлем его к вам. Готовьте операционную».
Мы отвозим больного в кабинет компьютерной томографии. Уроженец Западной Украины, по профессии сантехник, он просит позвонить жене. Аканов дает свой мобильный.
— Жуткая ситуация, мы фактически смертника везем, — говорит Игорь шепотом. — Несколько лет назад я такого же на КТ привез. Он улыбался, с медсестрами заигрывал, потом вдруг вскрикнул — и все.
Пациент помещен на лежанку томографа. Мы стоим перед широким монитором. В черно-белых тонах появляются очертания грудной клетки, белых позвонков, темного сердца. Над ними серое неправильной формы пятно.
— Это аорта. Видишь, как расширилась? Плохо.
Аканов вновь начинает бомбардировать звонками оперотдел, ставит в известность администрацию института.
Уже завтра «смертника» переведут в другую больницу, где успешно прооперируют. Сантехник с Западной Украины стремительно идет на поправку.
— Когда такие чудеса случаются, они укрепляют. Хотя бы веру в то, что все не так безнадежно в нашей медицине, — грустно улыбается Игорь.
Для сотрудников склифовского «противошока» существует еще один разряд укрепляющих чудес — когда пациент их специально разыскивает, чтобы сказать элементарное спасибо. Тяжелые «шоковые» больные выздоравливают в других отделениях. Их благодарность достается другим специалистам. О людях, вырвавших их из когтей смерти, они зачастую не помнят.