Укол золгнесма что это
«Золгенсма»: истории детей, которые получили чудо-лекарство в числе первых
Препарат «Золгенсма» называют самым дорогим лекарством в мире. Одна и, к счастью, единственная необходимая его доза стоит 2 миллиона 125 тысяч долларов.
Создатели лекарства, швейцарская фрамкомпания Novartis, обещают, что «Золгенсма», являясь суперсовременной генной терапией, способна полностью излечить от спинально-мышечной атрофии первого типа, которая до сих пор считалась неизлечимым смертельным заболеванием.
Правда, тут же оговариваются: «если у пациента пока нет ярко выраженных симптомов». Другими словами, повернуть вспять уже наступившие в организме изменения лекарство не в силах, но не допустить новых оно вполне способно.
Производитель «Золгенсмы» официально добился разрешения на применение в США, его в мае 2019 года одобрило управление по санитарному надзору за качеством продуктов и медикаментов (FDA). В других странах препарат пока не применяется, а вот в Штатах, похоже, начинает складываться практика лечения с применением «Золгенсмы».
Компания Novartis заявила о том, что в клинических испытаниях «Золгенсмы» принимали участие 44 пациента в возрасте от 0,3 до 7,9 месяцев с массой тела от 3 до 8,4 кг.
Истории некоторых из них производитель опубликовал на своем сайте в качестве небольших рекламных роликов: родители и дети, которым уже исполнилось 3-4-5 лет, рассказывают о том, как проходило лечение и каких результатов им удалось достичь.
Мы проанализировали и уточнили эти истории, а также нашли ребенка, который получил дозу «Золгенсмы» одним из первых, сегодня ему уже 6 лет. Рассказываем, каких же результатов на самом деле можно добиться при своевременном введении препарата «Золгенсма».
«Врачи перестраховывались, доза оказалась незначительной»
Джексону Силва 6 лет, и он был одним из первых в числе испытуемых. Дозу «Золгенсмы» Джекс получил в августе 2014 года, в возрасте 7 месяцев. Он стал самым «взрослым» в своей группе тестируемых.
Тонкость состоит еще и в том, что, начиная исследования, и врачи, и представители фармкомпании перестраховывались, поэтому Джексону ввели минимальную порцию лекарства, боясь ненароком навредить.
Сегодня Джексон Силва живет в городе Коламбус в штате Огайо, у него есть любящие родители – Тара и Тим, невероятно бодрые дедушка Дэйв и бабушка Мария. Диагноз СМА 1-го типа Джексу поставили в три месяца, когда родители заметили, насколько неактивен их малыш, который к тому моменту должен был бы уже переворачиваться со спины на животик.
Услышав приговор врачей, семья не опустила руки. Именно благодаря дедушке Дейву они узнали о том, что есть возможность принять участие в испытаниях нового лекарства. Дейв Силва открыл фандрайзинговую кампанию по привлечению средств на лечение внука, которая успешно работает до сих пор: друзья семейства и просто неравнодушные люди бегают в пользу Джекса марафоны и жертвуют деньги.
Свое желание помочь дедушка Дейв сформулировал просто: он говорил, что самое страшное в диагнозе СМА для него было то, что внук постепенно должен был разучиться улыбаться. «Как можно жить без детской улыбки, более того – спокойно наблюдать, как она исчезает навсегда?» – писал он на страничке в Facebook, посвященной борьбе Джексона за жизнь.
После 3 месяцев здоровье Джексона ухудшалось на глазах. Мало того, что он не приобретал навыков, которые должны со временем появляться у младенцев, но и терял то, что было достигнуто: все хуже держал голову, слабел с каждым днем. В итоге Силва решились на экспериментальное лечение.
«Джексон был самым старшим из испытуемых на тот момент. Врачи еще не были уверены в том, будет ли лекарство безопасно для ребенка. Они перестраховывались. Вот почему Джекс получил небольшую дозу Золгенсмы, и получил, к сожалению, довольно поздно, – рассказала мама ребенка, Тара Кларк, в интервью «Милосердию».
– Сейчас, когда лекарство прошло одобрение FDA, дети получают гораздо большие дозы препарата. Мой сын, увы, не лучший пример того, как работает это лекарство, с тех пор много детей получали лечение, большинство – гораздо раньше, а кто-то и вовсе вскоре после рождения или на первом месяце жизни.
У них почти нет симптомов СМА. На этих детях очень хорошо видно, как действует “Золгенсма”».
Состояние Джексона Силвы на данный момент, увы, достаточно тяжелое. Он передвигается только на инвалидном кресле, питается через гастростому, зависим от аппарата ИВЛ.
Джекс тяжело переносит любую респираторную инфекцию, каждое ОРВИ для него оборачивается реанимацией.
Говорить ребенок почти не может, он общается с помощью планшета, в который закачаны специальные карточки системы PECS. Легким касанием руки Джексон выбирает нужную ему карточку и сообщает близким о своих желаниях. На планшете он смотрит мультфильмы, лихо управляясь с роликами на Youtube, и как все мальчишки, любит истории про супергероев.
Джексон с трудом держит голову. Но все же улыбается, то, чего так боялся его дедушка, не произошло, улыбка не исчезла. Не случилось и того, что обещали родителям врачи, прогнозировавшие для ребенка не более двух лет жизни. Джексону шесть, и он начал учиться в школе.
Его мама повторяет, что их результат – не лучший. Но важно понимать, что именно пример Джексона позволил врачам точнее рассчитать дозу препарата и в дальнейшем использовать его более эффективно.
Родственники мальчика ни в чем не винят медиков, напротив, они выступают за то, чтобы безнадежно больные взрослые и дети имели право на участие в клинических испытаниях новых препаратов, потому что это может спасти или продлить кому-то жизнь и даже основали общественное движение, которое промоутирует принятие соответствующего закона.
«Она не доживет до 3 лет, подыскивайте хоспис»
Тенли Филдс из города Луиза, штат Кентуки, сейчас 4 года. Врачи говорили, что она вряд ли доживет до трех, и предлагали ее маме Лакреции «подыскать для девочки хоспис». Тенли прошла лечение с применением препарата «Золгенсма» в возрасте 5,5 месяцев.
Видеоролик с ее историей – первый на сайте производителя, и в нем девочка представлена в радужных тонах.
Мама Тенли Филдс рассказывает о том, что диагноз ее дочери был поставлен немного с опозданием: ребенок родился на месяц раньше срока, и отставание в развитии родители были склонны объяснять тем, что малышка появилась на свет недоношенной. Но когда и в два месяца она не начала держать голову и совсем не двигала ногами, мама забила тревогу.
Около 3 месяцев после обследование и генетических тестов поставили диагноз СМА 1-ого типа.
Врач сказал тогда Лакреции: «Единственное, что вы можете сделать сейчас – это забрать ее домой и по возможности дать ей столько любви, сколько у вас есть. Ну и подыщите ей хоспис заранее. Она вряд ли проживет дольше 3 лет».
Сегодня Лакреция вспоминает, что проплакала без остановки три дня, но потом взяла себя в руки и нырнула в интернет. В сети она нашла информацию о клинических испытаниях, заполнила анкету, и Тенли взяли, она получила дозу «Золгенсмы» в возрасте 5,5 месяцев.
Мама девочки рассказывает, что улучшения заметила спустя месяц после вмешательства. Иногда Тенли удавалось удерживать голову. Она стала немного двигать ногами. Но основные риски – по дыханию и глотанию – сохранились.
Сейчас у девочки установлена гастростома, на всякий случай, хотя Тенли может питаться стандартным способом. Ночью ей проводят дополнительную поддерживающую кислородную терапию. Но в целом все хорошо: Тенли растет и развивается, отлично говорит, общается со своими многочисленными сестрами и братьями (ее отец ушел из семьи, но поддерживает с ребенком отношения).
На странице Тенли Филдс в Facebook увы, все совсем не весело. Мама девочки постоянно публикует фото из больницы и просьбы помолиться за ребенка. Тенли часто болеет респираторными заболеваниями, у нее также есть проблемы с пищеварением, регулярно случаются приступы рвоты, остановить которую медики могут далеко не сразу, и ребенок оказывается на грани обезвоживания. Есть проблемы со зрением.
Однако обещанный докторами рубеж она перешагнула, что кажется ее родителям безусловным достижением. Они также гордятся успехами Тенли в школе и в скаутском движении.
«Мы знали заранее: вероятность рождения ребенка с СМА 25%»
В настоящий момент самыми впечатляющими из всех историй пациентов, получавших дозу «Золгенсма», являются истории Маттео Алмейды и Эвелин Вильереаль. Оба ребенка были продиагностированы очень рано и получили «Золгенсму» на втором месяце жизни. Оба ребенка абсолютно здоровы, они ходят и бегают, разговаривают, много и разнообразно двигаются, не испытывают проблем с дыханием и глотанием. Истории Маттео и Эвелин очень похожи.
Так, Маттео Алмейде сейчас 3 года, и он был диагностирован внутриутробно. Узнав о том, что СМА 1-го типа наследуется генетически, его родители прошли тестирование еще на этапе планирования беременности. К сожалению, пока тесты готовились, мама малыша Николь забеременела.
Узнав, что у них с мужем высокий риск, женщина сделала амниоцентез, и на сроке 5 месяцев беременности получила однозначный ответ: ребенок родится больным. Перед этим Николь и ее супругу говорили, что носительство генов означает буквально следующее: в 25% случаев у пары рождается больной ребенок, в остальных 75% случаев – совершенно здоровый.
Семья Алмейда попала в несчастливую статистику, но они были предупреждены заранее и успели все обдумать. К счастью, родителям Маттео удалось попасть на клинические испытания и получить генную терапию бесплатно.
Родители Эвелин Вильереаль также узнали о том, что их дочь больна, довольно рано. Елена и Милан уже имели опыт столкновения с СМА, их старшая дочь Жозефина умерла от этого недуга в 15 месяцев. Это произошло в России, откуда Елена родом, и на родине ее ребенку не смогли оказать помощи.
Вторая дочь родилась уже в США в 2014 году, и, осознавая риски, девочке сделали генетический тест сразу после рождения. Вероятность риска была такая же – лишь 25% за то, что и второй ребенок будет болен. Увы, диагноз СМА 1-го типа подтвердился, и Милан смог оперативно найти возможность принять участие в клинических исследованиях «Золгенсмы». Эвелин получила лечение в 8 недель, и сейчас почти ничем не отличается от своих сверстников, единственное, что отмечают родители, это небольшую слабость в ногах и то, что девочка чуть более утомляема.
Производители «Золгенсмы» говорят, что на имеющейся выборке наблюдали те или иные улучшения у 95% младенцев, получивших препарат.
В группе из 44 человек зарегистрирован лишь один летальный исход, причем проведенное расследование не выявило однозначной связи смерти ребенка с действием лекарственного препарата. С другой стороны, список побочных действий «Золгенсмы» велик, и главное из них – проблемы с печенью, вплоть до полного отказа этого органа.
Кроме того, не изучены долгосрочные последствия влияния препарата на организм, в том числе и возможные онкогенные риски. Наблюдение за детьми, получившими экспериментальное лечение 6, 5, 4, 3 года назад сейчас продолжается.
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.
Самое дорогостоящее лекарство в мире
Автор
Редакторы
Статья на конкурс «био/мол/текст»: Не так давно, в мае 2019 года, произошло знаковое событие в сфере лечения генетических заболеваний: Управление по санитарному надзору за качеством продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило препарат Zolgensma («Золгенсма», или онасемноген абепарвовек). Это лекарственное средство предназначено для генотерапевтического лечения спинально-мышечной атрофии (СМА). Сегодня «Золгенсма» является самым дорогим лекарственным препаратом в мире.
Конкурс «био/мол/текст»-2019
Эта работа опубликована в номинации «Свободная тема» конкурса «био/мол/текст»-2019.
Генеральный спонсор конкурса и партнер номинации «Сколтех» — Центр наук о жизни Сколтеха.
Спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.
Спонсором приза зрительских симпатий выступила компания BioVitrum.
Что такое СМА?
Спинально-мышечной атрофией, или СМА, называют смертельно опасное нейродегенеративное заболевание, в процессе развития которого у пациента происходит постепенная атрофия скелетной мускулатуры. В результате человек теряет или так и не приобретает способности ходить, самостоятельно стоять, сидеть без поддержки. Со временем возникает сколиоз и другие ортопедические проблемы. Также СМА-пациенты, если они не получают должного ухода и лечения, постепенно утрачивают способность самостоятельно дышать, глотать, кашлять. Пациенты с первым, самым тяжелым, типом СМА еще несколько лет назад, как правило, не доживали и до двух лет [1].
СМА возникает из-за потери участка хромосомы или точечной мутации гена SMN1, расположенного в пятой хромосоме. В результате этого нарушается синтез SMN-белка, недостаток которого приводит к гибели моторных нейронов и атрофии скелетной мускулатуры [2].
Для того чтобы болезнь проявилась, носителем рецессивной мутации в гене SMN1 должны быть оба родителя. Примерно каждый 40-й житель Земли является таким носителем.
Подробнее о причинах возникновения, диагностике, течении спинально-мышечной атрофии читайте в статье «Надежда для СМАйликов» [3].
Терапия спинально-мышечной атрофии до появления «Золгенсмы»
До недавнего времени методы лечения СМА сводились к поддерживающей терапии. Больным рекомендовали специальное питание, витамины, умеренные физические нагрузки, при необходимости — хирургическое вмешательство, искусственная вентиляция легких. К сожалению, до сих пор значительная часть СМА-пациентов получает лишь такое лечение.
Рисунок 1. «Спинраза» — первый препарат, одобренный для лечения СМА
С 2016 года сначала в США, а затем и в Европе для лечения спинально-мышечной атрофии стали применять препарат «Спинраза» (нусинерсен) [4]. Он позволяет существенно увеличить продукцию полноценного SMN-белка, что ведет к сглаживанию симптомов заболевания. Терапия тем эффективнее, чем меньше возраст пациента.
Стоимость препарата составляет несколько сот тысяч долларов в год, поэтому его закупка осуществляется не за счет пациента. Одна за другой страны разных континентов одобрили препарат и стали применять для спасения жизней своих сограждан. В некоторых государствах этот процесс сильно затянулся из-за бюрократических проволочек и нехватки финансирования.
В РФ «Спинразу» Минздрав одобрил в начале 2019. В свою очередь компания «Биоген», производитель «Спинразы», в апреле 2019 г. объявила об открытии в России «Программы расширенного доступа» для лечения СМА нусинерсеном. Благодаря этой программе доступ к препарату получили 40 детей из России, страдающих СМА I типа [5].
В августе «Спинраза» была включена в Государственный реестр лекарственных средств РФ. Однако охват больных все еще слишком мал. В Российской Федерации зарегистрировано около 800 СМА-пациентов, и далеко не все они получают инъекции «Спинразы».
Отличия «Золгенсмы» от «Спинразы»
После появления на фармацевтическом рынке «Спинразы» все ждали выхода принципиально нового препарата для лечения СМА, основанного на генотерапевтическом подходе. Лидером в данной разработке оказалась компания «Новартис» (Novartis), которая в 2018 году купила компанию «Авексис» (AveXis) за 8,7 млрд долларов, а в 2019 вышла на рынок c препаратом «Золгенсма» (Zolgensma, он же AVXS-101, или онасемноген абепарвовек) [6].
Рисунок 2. Логотип препарата «Золгенсма»
Чем же «Золгенсма» принципиально отличается от препарата «Спинраза»? Самое важное различие заключается в механизме действия: «Спинраза» исправляет дефект сплайсинга матричной РНК гена SMN2, но она никак не затрагивает ген SMN1, мутации в котором и являются основной причиной развития спинально-мышечной атрофии.
Действие же препарата «Золгенсма» направлено именно на ген SMN1. Благодаря использованию этого лекарственного средства, мутировавший или отсутствующий ген SMN1 замещается функционально полноценным геном [1].
Происходит это следующим образом: препарат содержит функционально полноценный ген SMN1, который находится внутри вектора. Задача вектора — быстро доставить его в мотонейроны тела (рис. 3).
Рисунок 3. Условное изображение вектора, входящего в состав «Золгенсмы»
Для создания вектора использовали аденоассоциированный вирус (adeno-associative virus 9, или AAV9). Это представитель семейства парвовирусов, который способен инфицировать клетки человека и других приматов, но при этом не является патогенным. Все это делает AAV9 отличным генетическим вектором. Собственный генетический материал вируса удалили и вместо него поместили функционально полноценный ген SMN1 (рис. 4).
Рисунок 4. Условная схема механизма создания вектора
После того, как ген прибывает в нужную локацию, вектор разрушается и выводится из организма.
СМА-пациенту необходима всего одна инфузия препарата «Золгенсма» в течение жизни, в то время как лечение «Спинразой» требует нескольких доз в год. Отсюда и стоимость «Золгенсмы»: 2 125 000 долл. США. Такая ценовая политика компании-производителя делает данный препарат самым дорогим лекарственным средством на сегодняшний день. Для сравнения, стоимость все той же «Спинразы» составляет 125 тыс. долларов за одну дозу. При этом в первый год лечения нужно шесть инфузий, в последующие периоды — три инфузии ежегодно.
Насколько оправдана такая цена препарата и какова же его себестоимость? «Новартис» не афиширует информацию относительно себестоимости «Золгенсмы», поэтому эксперты оценивают стоимость препарата по двум показателям: качество жизни пациента с учетом прожитых лет (QALY) и добавленные годы жизни (LYG). По данным Института клинико-экономической экспертизы (Institute for Clinical and Economic Review, ICER), исходя из показателя QALY стоимость «Золгенсмы» должна быть в пределах 1,1–1,9 миллионов долл. США; исходя из показателя LYG — 1,2–2,1 миллиона долл. США. Таким образом, можно сказать, что стоимость «Золгенсмы» завышена по отношению к оценкам экспертов [7].
При формировании своей ценовой политики компания «Новартис» отталкивалась от стоимости препарата «Спинраза». По задумке производителя в течение десяти лет на лечение СМА-пациента «Спинразой» необходимо будет потратить более 4 млн долларов, в то время как одна инфузия «Золгенсмы» стоит 2 млн 125 тысяч. Таким образом, в долгосрочной перспективе второй вариант более выгоден [8], [9].
Компания «Новартис» ожидала, что «Золгенсма» станет «блокбастером», то есть принесет более 1 млрд долларов за первый год продаж. Однако скандал, который возник вокруг «Золгенсмы», может не дать осуществиться этим планам. Летом 2019 г. компания «Новартис» сама сообщила FDA о манипуляции с данными при проведении тестирования препарата на животных. Если бы эти данные были известны FDA в мае, то разрешение на использование препарата «Золгенсма» «Новартис» получила бы позже, но сейчас принято решение не отзывать препарат [10].
Сумму в два с лишним миллиона долларов не в состоянии заплатить большинство СМА-семей, поэтому предполагается, что пациенты будут обеспечиваться жизненно важным лечением благодаря государственной поддержке или за счет страховых компаний. Кроме того, производитель «Золгенсмы» предоставляет пятилетнюю рассрочку на оплату генной терапии и дает возможность пациенту не выплачивать оставшуюся сумму, если препарат перестанет действовать [8]. Сегодня препарат «Золгенсма» доступен только для жителей США, так как FDA — это единственная организация, которая его одобрила. Также есть ограничения по возрасту и тяжести заболевания: пока препарат применяется только для пациентов до двух лет с первым типом СМА. В дальнейшем производитель планирует использовать препарат и для других групп людей, страдающих спинально-мышечной атрофией.
Важно также отметить, что «Золгенсма» вводится внутривенно. «Спинраза» же должна попасть в спинномозговую жидкость пациента, что создает ряд дополнительных проблем и рисков.
Побочные эффекты «Золгенсмы»
Кроме высокой стоимости, у «Золгенсмы» есть и другие серьезные недостатки. Возможными побочными эффектами препарата являются:
Не рекомендуется использование «Золгенсмы» у недоношенных детей до достижения ими полного гестационного возраста.
По данным компании-производителя на момент регистрации «Золгенсма» в рамках клинических исследований была применена для терапии 44 детей в возрасте от 0,3 до 7,9 месяцев с массой тела от 3 до 8,4 кг. Такая небольшая выборка объясняется тем, что СМА является редким заболеванием, поэтому набрать большое количество пациентов за короткий период времени — не такая уж и простая задача.
С другой стороны, небольшая выборка означает, что количество побочных эффектов препарата может быть значительно выше, чем известно на данный момент. Так, производитель уведомляет, что один из СМА-пациентов, который участвовал в клинических исследованиях за пределами США, через 12 дней после инфузии препарата начал страдать от дыхательной недостаточности. Также у него были зафиксированы лейкоэнцефалопатия, приступы гипотензии и судорог примерно через месяц после начала лечения. Через 52 дня наступил летальный исход. Но пока сложно сказать, является ли подобное развитие событий реакцией на введение препарата или же эти симптомы появились бы у СМА-пациента и без использования «Золгенсмы».
Важно также отметить, что долгосрочное влияние препарата на организм человека пока неизвестно. Прежде всего, не ясно, будет ли экспрессия гена SMN1 в организме пациента поддерживаться постоянно или постепенно сойдет на нет. Чтобы ответить на этот вопрос, «Новартис» обязана постоянно собирать данные долговременного наблюдения. В разрезе стоимости это является ключевым риском для плательщиков. Компания-производитель пытается снизить эти риски, предлагая рассрочку на пять лет пациентам, с правом приостановить выплаты, если препарат не будет проявлять своего терапевтического действия. Однако если экспрессия гена прекратится после истечения пятилетнего срока, то никакой финансовой компенсации за это не предусмотрено.
Следующий шаг
Компания-производитель «Золгенсмы» планирует в будущем применять препарат для пациентов разных возрастов со СМА II и III типов. Также «Новартис» работает над регистрацией препарата за пределами США.
Рисунок 5. Рисдиплам — препарат для лечения спинально-мышечной атрофии, который находится на стадии клинических испытаний на людях
Появление «Золгенсмы» на фармакологическом рынке повлияло на продажи «Спинразы», поэтому компания «Биоген» уже проводит клинические исследования, направленные на усиление терапевтической активности «Спинразы» путем увеличения ее дозы [11].
Но «Спинраза» и «Золгенсма», возможно, недолго будут единственными препаратами для лечения спинально-мышечной атрофии. Компания «Рош» (Roche) уже достаточно давно ведет клинические испытания своего лекарственного средства (рисдиплама) и, по всей видимости, в ближайшие пару лет данный препарат также выйдет на фармацевтический рынок (рис. 5).
Рисдиплам, как и нусинерсен («Спинраза»), не влияет на ген SMN1, а модифицирует сплайсинг мРНК гена SMN2. Однако у рисдиплама есть существенное отличие: препарат принимается перорально и не требует введения в спинно-мозговую жидкость. Кроме того, рисдиплам подходит для всех типов СМА и в клинических испытаниях показывает более высокую эффективность, чем нусинерсен [12].
По прогнозам экспертов, цена препарата будет значительно ниже, чем «Спинразы» и «Золгенсмы», поэтому новое средство сможет составить серьезную конкуренцию уже существующим лекарствам [8].
Уже в конце 2019 года компания Roche планирует подать документы на одобрение препарата в FDA и EMA (Европейское медицинское агентство) [13].
Сегодня «Золгенсма» является одним из немногих одобренных генотерапевтических препаратов, и единственный — для лечения СМА. Данная технология является чрезвычайно перспективной и теоретически может подарить шанс СМА-пациентам на продолжительную жизнь высокого качества. Однако возможные побочные эффекты и высокая стоимость препарата пока не позволяют делать поспешных радужных выводов.