Уретра для чего у женщин
Лечение уретрита у женщин
«Клиника АВС» приглашает женщин вылечить уретрит. После адекватной, грамотной терапии пациентки надолго забудут о своем заболевании. Качественные медикаменты, физиотерапевтическое лечение помогут справиться с недугом. Острый уретрит при своевременном обращении пройдет без следа и осложнений.
Виды заболевания и классификация
Одним из распространённых заболеваний органов мочеполовой системы у женщин является уретрит или воспаление мочеиспускательного канала. В 90% случаев этиологическим фактором служит инфекция.
В зависимости от течения заболевания существует острый и хронический уретрит. Острый менее опасен для здоровья при условии, если своевременно обнаружены симптомы и лечение препаратами уретрита у женщин было проведено опытным специалистом. Данная форма заболевания встречается в 90% случаев. Если препараты для лечения уретрита у женщин были подобраны без учета возбудителя, то заболевание может приобрести хроническую форму. В данном случае оно будет иметь волнообразное течение, при котором сменяется ремиссия и обострение.
Признаки уретрита
Этиология заболевания
Симптомы и лечение воспаления уретры у женщин – два связанных между собой понятия. Признаки проявления патологии зависят от возбудителей, которые попадают из нижних половых путей, например, при изменённом микробном составе вагины.
Согласно статистике уретрит и цистит у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Это связано с анатомической особенностью: мочеиспускательный канал шире и короче. К тому же рядом расположены половые органы, обсемененные различной микрофлорой.
Диагностика
Методы лечения
Если проявляются характерные симптомы, лечение воспаления мочеиспускательного канала у женщин окажется эффективным только при назначении антибактериальной терапии. Препараты могут назначаться в виде таблеток, растворов, а также местно в виде вагинальных свечей. При хроническом цистите и уретрите врач может проводить промывание растворами. Среди всех антибиотиков наибольшее предпочтение отдается азитромицину, ципрофлоксацину.
Чем лечить уретрит у женщин в период беременности? Врачом подбираются безопасные препараты, которые не оказывают негативное влияние на плод. В неосложнённых случаях проводится местная терапия.
Осложнения и профилактика
Что такое уретрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барашиков Д. В., уролога со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Наиболее частый путь передачи — половой, реже воспалительный процесс инициируется условно-патогенной флорой. Уретрит может быть вызван бактериями, грибками или вирусами (например, вирусом герпеса).
Причины заболевания
Чаще всего уретрит вызывают инфекции, передающиеся половым путём, и условно-патогенные микроорганизмы: гоноккоки, хламидии, микоплазма, менингококки, вирус герпеса, аденовирус, бледная трепонема, уреплазма. Вероятность развития заболевания напрямую связана с образом жизни: количеством незащищенных половых актов, снижением иммунитета и несоблюдением гигиенических мероприятий. В зоне риска находятся мужчины и женщины 18-35 лет, ведущие активную половую жизнь и не использующие барьерный метод контрацепции.
Гораздо реже уретрит инициируется сопутствующими заболеваниями, воздействием агрессивных веществ (спермицидных лубрикантов, спиртосодержащих растворов) или травмами.
Предрасполагающими факторами для развития уретрита могут служить:
Симптомы уретрита
У достаточно большого количества пациентов уретрит изначально протекает со стёртыми проявлениями (торпидная или вялотекущая форма). Пациенты предъявляют жалобы лишь на скудное отделяемое из уретры по утрам на нижнем белье. В некоторых случаях возможно «склеивание» и незначительная гиперемия наружного отверстия уретры, разбрызгивание мочи при мочеиспускании. Цвет и прозрачность мочи обычно не меняется.
При торпидных уретритах воспалительный синдром достаточно часто не ограничивается передней уретрой, а распространяется на задний отдел, предстательную железу и шейку мочевого пузыря.
Тотальный уретрит характеризуется частыми, императивными позывами к мочеиспусканию, болью внизу живота и промежности. Нередко имеется примесь крови в моче, либо примесь гнойного отделяемого. Воспалительная реакция в остром периоде длится от нескольких дней до трёх недель.
Патогенез уретрита
У мужчин микрофлора уретры остается постоянной на протяжении всей жизни. Её представляют стафилококки, дифтероиды, диплококки, палочки и анаэробы (пептококки, бактероиды, энтеробактерии и клостридии). Микроорганизмы заселяют лишь первые несколько сантиметров мочеиспускательного канала — на остальном протяжении он почти стерилен. Реакция в канале нейтрально-щелочная.
В норме у женщин микрофлора уретры представлена теми же бактериями, что у мужчин, но в большем количестве. В небольшом количестве в уретре присутствуют лактобацилы и кишечная палочка. Бактерии свободно размножаются, не вызывая при этом воспаления. В медицине этот процесс называется колонизацией.
Различные инфекционные агенты, попадая на слизистую оболочку мочеиспускательного канала, адгезируются (сцепляются с поверхностью) и вызывают локальную воспалительную реакцию, либо персистируют (присутствуют в неактивном состоянии) в ней продолжительное время без клинических признаков заболевания.
Женщины более часто страдают клинически выраженными симптомами уретрита по сравнению с мужчинами, что связано с анатомическими особенностями строения мочеполовой системы — короткая уретра (около 1 см) и близкое расположение анального отверстия. Учитывая строение уретры, уретрит у женщин чаще приводит к развитию восходящей инфекции и может стать причиной бесплодия.
Классификация и стадии развития уретрита
Уретрит подразделяется по своей этиологии на:
По Международной классификации болезней МКБ-10 к уретриту и уретральному синдрому также относятся:
Классификация по локализации воспалительного процесса достаточно условная.
По глубине (степени) поражения выделяют (преимущественно у мужчин):
По клиническому течению выделяют уретриты:
Осложнения уретрита
Диагностика уретрита
Первоначально проводится стандартный осмотр и сбор анамнеза. Во время беседы врач должен выяснить, что именно беспокоит пациента, когда возникли первые симптомы, был ли в недавнем времени незащищенный половой акт, назначалось ли ранее лечение по поводу ИППП, имеются ли хронические заболевания.
Проведение 3-х стаканной пробы мочи позволяет косвенно определить уровень распространенности воспалительного процесса. Оценивается количество лейкоцитов в поле зрения:
Бактериологическое исследование (посев) отделяемого из уретры позволяет выявить патогенную и условно-патогенную микрофлору, ее титр (концентрацию) и чувствительность к антибиотикам. Диагностически значимым титром у женщин является 10х4, у мужчин — 10х3 КОЕ/мл.
Серологический метод – определение антител (иммуноглобулинов класса G, M и А) в венозной крови пациента к наиболее распространенным возбудителям уретрита. Используется как вспомогательный метод.
ПЦР – методика исследования отделяемого из уретры, крови или мочи, а также иных биологических жидкостей посредством полимеразной цепной реакции, с целью обнаружения в них определенных возбудителей.
Приемуществом метода является высокая чувствительность. Вероятность ложноотрицательного ответа ничтожно мала, а вероятность ложноположительного ответа составляет менее 1 %.
Наряду с лабораторными исследованиями, немаловажную роль играет проведение специфических исследований, таких как уретроцистоскопия или уретрография. В первом случае в мочеиспускательный канал вводят цистоскоп, с помощью которого визуализируют слизистую оболочку уретры, мочевого пузыря. При уретрографии диагностика проводится с использованием рентгеноконтрастного вещества и выполнения серии снимков для оценки проходимости и наличия патологических процессов в уретре.
Для исключения органических изменений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, выполняется ультразвуковое исследование органов малого таза и верхних мочевых путей (мочевого пузыря, матки, придатков, простаты и семенных пузырьков, почек).
Лечение уретрита
В случае обнаружения у себя симптомов уретрита, необходимо обратиться к квалифицированному специалисту: урологу, гинекологу либо дерматовенерологу.
Терапия зависит от типа уретрита и направлена на устранение его причины. При гоноррейном уретрите необходима консультация дерматовенеролога с последующей антибактериальной терапией и контролем излеченности пациента и его полового партнера.
Лечение мужчин, ведущих половую жизнь, как правило, включает в себя инъекции цефтриаксона для лечения гонореи и пероральный приём азитромицина для лечения хламидиоза. Если обследование исключает гонорею и хламидиоз, то может применяться антибиотик триметоприм или фторхинолон (например, ципрофлоксацин). У женщин лечение такое же, как и лечение цистита. Для лечения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, могут потребоваться противовирусные препараты.
При негоноррейных бактериальных и грибковых уретритах основным методом является назначение антибактериальной и антимикотической терапии после верификации диагноза и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам (мазок, ПЦР диагностика, исключение гинекологических заболеваний и других воспалительных процессов, имеющих сходную клиническую картину).
В некоторых случаях возможно назначение эмпирической терапии, основанной на опыте лечения и частоте выявляемости возбудителя, обычно при недостатке точных данных. Сначала назначается препарат, а в дальнейшем врач оценивает, насколько он эффективен.
Параллельно базовой терапии пациенту назначают препараты, стимулирующие общий и местный иммунный ответ. Также применяют препараты для стимуляции местного иммунитета и профиллактики рецидивов. Доказана высокая эффективность препарата Уро-Ваксом при негонококковых бактериальных уретритах, вызванных E. coli.
С целью эвакуации возбудителя из мочевых путей и восстановления применяют местную терапию, включающую в себя инстилляции водного раствора хлоргекседина, колларгола, уропротекторов.
Для купирования внезапных и непреодолимых позывов к мочеиспусканию применяют ингибиторы М-холинорецепторов (солифенацин), селективные агонисты бета3-адренорецепторов (мирабегрон) и блокаторы альфа-адренорецепторов (тамсулозин). Механизм действия данных препаратов направлен на расслабление гладкомышечных клеток (снятие спазма) в строме простаты, шейке и мышечной оболочке мочевого пузыря.
Прогноз. Профилактика
Своевременное лечение бактериального уретрита и соблюдение рекомендаций гарантирует полное выздоровление. После санированного (пролеченного) бактериального уретрита возможно реинфицирование (повторное заражение) при незащищенных половых актах с инфицированным партнером. Поэтому при уретритах, вызванных ИППП, для профилактики рецидивов лечение обязательно должен проходить и половой партнёр.
Учитывая распространенность и многогранность клинической картины уретрита, а также риск развития осложнений, для профилактики рекомендуется придерживаться определенных правил поведения:
Женский мочеиспускательный канал
Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina, в длину намного короче мужского (от 3 до 4 см), однако шире раза в полтора. Он проходит через мочеполовую диафрагму и открывается в преддверии влагалища, в глубине половой щели.
Женская уретра выглядит как наружное отверстие округлой формы, окруженное твердыми на ощупь валикообразными краями. Она расположена параллельно влагалищу, и направлена вперед под лобковым симфизом. Просвет канала воронкообразно расширен у мочевого пузыря, при этом он сужается у наружного отверстия. Канал окружен соединительной тканью, более плотной в области нижних отделов влагалища. Стенка мочеиспускательного канала выстилается мышечной и слизистой оболочками.
Мышечная оболочка, tunica muscularis, формируется из наружного, кругового, слоя и внутреннего, продольного, слоя гладких мышц с примесью эластических волокон: они присоединяются к циркулярному слою канала и образуют сфинктер мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae. Слизистая оболочка, tunica mucosa, выстлана высоким призматическим эпителием и образует ряд продольно идущих складок, так что на разрезе просвет канала имеет звездчатую форму.
Наиболее крупная и высокая складка называется гребнем мочеиспускательного канала: он тянется от переднего угла мочепузырного треугольника до конца канала. В нижних участках канала на слизистой открываются устья протоков желез, glandulae urethrales, а на ее поверхности находятся лакуны мочеиспускательного канала, lacunae urethrales. Около наружного отверстия канала, по обеим его сторонам, открывается по одному общему протоку мелких желез.
Нормальная анатомия и физиология мочевого тракта
Что такое мочевыделительная система и как она работает?
Мочевой тракт представляет собой непрерывную систему полых органов, основной функцией которой является образование, сбор, транспортировка, хранение и выведение мочи.
Мочевыделительная система делится на верхний и нижний отделы. Верхняя мочевыделительная система состоит из почек и трубки, называемой мочеточником, которая транспортирует мочу из почки в мочевой пузырь.
Нижняя мочевыделительная система состоит из мочевого пузыря и другой трубки, называемой уретрой, которой заканчивается мочевыделительная система, она транспортирует мочу из мочевого пузыря наружу.
Функция мочевыделительной системы состоит в том, чтобы обеспечить выведение продуктов метаболизма из организма человека, регулировать водно-солевой баланс, а также хранить и транспортировать мочу.
Мочевая система работает в комплексе с легкими, кожей и кишечником, поддерживая баланс химических веществ и воды в организме. Взрослые выделяют от 800 до 2000 миллилитров мочи в сутки при обычном питьевом режиме потребления воды в сутки, а это 1.5-2 литра. Некоторые факторы влияют на повышение образования мочи в организме. Например, некоторые виды лекарств, такие как диуретики (мочегонные препараты), которые иногда используются для лечения высокого кровяного давления. Напитки, такие как кофе и алкоголь, также могут вызвать увеличение количества выделяемой мочи у некоторых людей.
Верхняя мочевыделительная система
Почки
Каждая почка покрыта фиброзной капсулой, которая защищает почку от травмы. Все болевые ощущения связаны с этой капсулой: сам орган не имеет болевых рецепторов. При повреждении, растяжении капсулы появляется боль разного характера и интенсивности.
Ткань почки или паренхима состоит из внешнего (коркового) и внутреннего (мозгового) слоев.
Система накопления мочи состоит из малых почечных чашечек, которые, сливаясь между собой по 2—3, образуют большую почечную чашечку, а они в свою очередь образуют почечную лоханку. Почечная лоханка переходит непосредственно в мочеточник.
Все функции, обычно выполняемые двумя почками, могут быть адекватно выполнены одной здоровой почкой. Некоторые люди рождаются только с одной почкой, а другие предпочитают пожертвовать одну почку для трансплантации человеку с почечной недостаточностью.
Основная функция почек заключается в том, чтобы поддерживать правильный баланс воды и минералов (включая электролиты) в организме.
Почки регулируют баланс минералов и таких веществ, как натрий, калий, кальций, фосфор, магний и бикарбонат и поддерживают нормальный состав крови. Изменения уровня натрия могут влиять на психическое состояние человека, в то время как изменения уровня калия могут иметь серьезные неблагоприятные последствия и вызывать нарушения в работе сердца, а также функционировании мышечного аппарата. Поддержание нормального уровня кальция и фосфора необходимо для здоровья костей и зубов.
Дополнительные функции почек включают в себя:
Мочеточники
Это фибромышечные трубки, которые отводят мочу из почечной лоханки в мочевой пузырь, имеют длину около 25-30 см и ширину 6-8 мм. Они входят в мочевой пузырь сзади и под углом, заканчиваясь в просвете мочевого пузыря в виде отверстий – устья мочеточников. Нижний отдел мочеточника сжимается стенкой мочевого пузыря пассивно во время хранения мочи и динамически во время опорожнения. По сути это клапан, который предотвращает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (т.е. останавливает мочу от обратного заброса в почки). Стенка мочеточника состоит из трех слоев, включая слой мышц, который помогает ему сокращаться и продвигать мочу из почки в мочевой пузырь. Небольшие порции мочи поступают в мочевой пузырь из мочеточников примерно каждые 10-15 секунд.
По длине мочеточника есть три физиологических сужения: на уровне перехода лоханки в мочеточник, место перекреста с общими подвздошными сосудами и в толще стенки мочевого пузыря. При мочекаменной болезни в местах сужения мочеточников могут застревать камни, вызывая почечную колику.
Как очищается кровь и образуется моча?
Здоровые почки фильтруют около 100 мл крови каждую минуту, удаляя отходы и дополнительную воду, чтобы образовать в конечном итоге мочу.
Разделяют три основных этапа формирования мочи:
В процессе очищения крови, почки удерживают все необходимые вещества и избирательно удаляют лишнюю жидкость и отходы жизнедеятельности организма.
Таким образом, почки обладают фильтрационной и концентрационной способностью.
Может ли быть изменение объема мочи у человека со здоровыми почками?
ДА. Количество потребляемой воды и атмосферная температура являются основными факторами, которые определяют объем мочи, который выделяет нормальный человек.
В зависимости от количества потребляемой жидкости изменяется количество выделяемой мочи: чем больше жидкости поступает в организм, тем больше ее выделяется и тем моча менее концентрированная, цвет ее становится светлым, вплоть до прозрачного. Если же количество жидкости снижается, то и количество выделяемой мочи становится меньше, она будет более концентрированной, а цвет темно-соломенным.
В летние месяцы из-за потоотделения, вызванного высокой температурой окружающей среды, объем мочи уменьшается. В зимние месяцы все наоборот – низкая температура, отсутствие потоотделения и больше мочи.
У человека с нормальным потреблением воды, если объем мочи составляет менее 500 мл или более 3000 мл, это может свидетельствовать о том, что почки нуждаются в более пристальном внимании и дополнительном обследовании.
Хирургия женской уретры
А.В. Куренков
К.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии СПб МАПО
C подробным докладом о хирургических методах лечения заболеваний уретры выступил сотрудник кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова д.м.н. Александр Викторович Куренков.
Актуальность проблемы
По словам докладчика, когда дело касается хирургии уретры у мужчин, ежегодно происходят переосмысления некоторых аспектов и вводятся новшества, однако относительно женщин тема освещается недостаточно. В то же время существует целый ряд заболеваний, требующих хирургии уретры у женщин: дивертикул уретры, парауретральная лейомиома, дилатация уретры у женщин, стриктуры, недержание мочи при напряжении и, наконец, рак уретры. Кроме того, оперативное вмешательство может потребоваться при наличии уретро-влагалищных свищей.
Дивертикулы уретры у женщин: статистика, причины, симптомы
Одно из заболеваний этого ряда – дивертикул уретры. Впервые оно было описано Уильямом Хеем в 1805 году. Дивертикулы происходят из стенки уретры и содержат фиброзную ткань с эпителием уретры. Хроническое воспаление приводит к потере эпителиального слоя и фиксации стенки дивертикула к подлежащей периуретральной фасции и передней стенке влагалища.
Дивертикул уретры у женщин – достаточно редкое заболевание: его распространенность варьирует от 0,6% до 4,7%. При этом этиология болезни обсуждается уже более 200 лет и продолжает оставаться спорным вопросом. Сегодня превалируют две теории происхождения дивертикулов уретрыу женщин: предполагающая врожденный характер заболевания (не подтверждается крайне редкими наблюдениями заболевания в педиатрической практике) и инфекционный характер (представляется более логичной).
При дивертикуле обструкция выводных протоков парауретральных желез приводит к их воспалению и абсцедированию. Образовавшаяся полость может прорваться в просвет уретры в результате травмы (коитус, влагалищные роды) или некроза ткани и стать уретральным дивертикулом или остаться без связи с уретрой, формируя парауретральную кисту, когда острая фаза воспаления закончилась. Дивертикул со стазом мочи внутри полости создает благоприятную среду для развития воспалительного процесса, что объясняет возможность повторного инфицирования дивертикула.
Среди злокачественных новообразований дивертикулов уретры превалирует аденокарцинома, что также подтверждает гипотезу происхождения дивертикулов из «окклюзированных» парауретральных желез. Среди осложнений дивертикулов уретры наблюдаются инфекции (острый или хронический уретрит), образование камней в полости дивертикула, а также малигнизация. Она встречается крайне редко и не превышает 5% от всех новообразований уретры. В гистологической структуре новообразований дивертикулов уретры у женщин преобладают аденокарцинома (61%), переходно-клеточный рак (27%) и плоскоклеточный рак (12%). В числе клинических проявлений заболевания выделяется классический комплекс «три Д»: дизурия, диспареуния и дриблинг (подтекание мочи после мочеиспускания). При этом такое сочетание не является достаточно распространенным: преобладают симптомы, как ургентность, поллакиурия, недержание мочи и боль. Результаты опубликованных работ позволили оценить процентное выражение симптомов, встречающихся при дивертикуле уретры, у 627 женщин. На первом месте по частоте встречаемости стоит поллакиурия (56%), почти так же выражена дизурия (55%), далее следуют рецидивирующие инфекции (40%) и пальпируемые болезненные опухоли в области уретры (35%), за ними – стрессовое недержание (32%) и подтекание мочи (27%), ургентность (25%), гематурия (17%), диспареуния (16%), гнойные выделения из уретры (12%) и задержка мочи (4%). Бессимптомно заболевание протекает только в 6% случаев.
Диагностика дивертикулов уретры
При физикальном обследовании пациенток с дивертикулом проводится осмотр и пальпация передней стенки влагалища, в ходе чего можно обнаружить болезненное или безболезненное образование с выделением гноя, мочи или крови из наружного отверстия уретры после надавливания на область дивертикула. Стоит учитывать, что размеры дивертикулов не коррелируют с наличием симптомов, однако при больших (более 1 см) дивертикулах почти всегда выявляется болезненное образование при влагалищном исследовании. Уплотнение в области дивертикула подозрительно в плане малигнизации или наличия камня в дивертикуле. Необходимо проводить и дифференциальную диагностику: кроме дивертикула уретры причинами пальпируемого образования в периуретральной области могут быть заболевания, которые подразделяются на две категории: эмбриональные (абсцесс Скениевой железы, киста Гартнерового протока, эктопическое уретероцеле, а также киста стенки влагалища) и неопластические (парауретральная миома и лейомиома, карцинома уретры,гемангиома, уретральное варикоцеле, эндометриоз и метастазы в стенку влагалища).
В ряде случаев при диагностике полезно выполнить уретроскопию. Для этого необходим так называемый «женский уретроскоп» с круговой манжеткой, предотвращающей вытекание жидкости. На фоне введенного уретроскопа выполняется пальпация с определением локализации, размеров и консистенции дивертикула. Устье дивертикула может быть визуализировано при надавливании на область дивертикула на передней стенке влагалища. При этом в просвет уретры из соустья выделяется содержимое дивертикула (гной, кровь, мутная моча). При подозрении на дивертикул уретры показана экскреторная урография, которая позволит исключить эктопию устья мочеточника.
Такой метод, как микционная цистография, на сегодня уходит в прошлое. До внедрения магнитно-резонансного исследования (МРИ) она рассматривалась многими как наилучший метод, способный подтвердить наличие, размеры и форму дивертикула уретры. В настоящее время микционная цистография больше не считается методом выбора в диагностике уретральных дивертикулов, поскольку она не обладает такой же чувствительностью, как МРИ. Часто встречающиеся ложноотрицательные результаты при использовании этого метода обусловлены неполным наполнением дивертикула вследствие низкой скорости потока мочи, локуляции (многокамерности) дивертикула и узкого входа в дивертикул.
В диагностике также применяется ретроградная урография с позитивнымдавлением, при которой используются двухбалонные катетеры Дэвиса или Траттнера: они устанавливаются в уретру таким образом, чтобы дистальный баллон располагался в области шейки мочевого пузыря. Дистальный, а потом проксимальный баллон раздувают, вводя в них по 20–30 мл воды, физиологического раствора или контрастного вещества. После того, как баллоныперекроют оба конца уретры, по третьему каналу 4–7 мл 30% раствора контрастного вещества. В уретру оно поступает через отверстие, расположенное на участке между баллонами. Вводимое под давлением контрастное вещество обтекает катетер и заполняет полость дивертикула. Ретроградную уретрографию с положительным давлением можно также выполнить с помощью модифицированного катетера Фолея (в силу низкой доступности катетеров Дэвиса и Траттнера в России).
Ультразвуковое исследование позволяет выявить как кисты, так и дивертикулы уретры, при этом дифференциальная диагностика этих заболеваний без визуализации устья дивертикула невозможна. Так, при обнаружении жидкостного образования, расположенного кзади от мочевого пузыря или ниже его, следует учитывать возможность дивертикула уретры.
Сегодня как наилучший метод идентификации и изображения дивертикулов уретры у женщин рассматривается МРИ. Оно позволяет лучше, чем любой другой способ, получить изображение мягкотканных структур и деталей анатомического строения исследуемой области, даже если дивертикул имеет многокамерное строение и не связан с просветом уретры четко определяемым соустьем. Кроме того, МРИ является неинвазивным методом, поскольку при его проведении не требуется катетеризация уретры. По сравнению с окружающими тканями дивертикулы уретры выглядят как магниторезонансный сигнал высокой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях и низкой интенсивности сигналом при Т1.
Классификация дивертикулов уретры
В клинической практике применяется классификация дивертикулов уретры по системе L/N/S/C3, что позволяет клиницисту оценить все факторы, относящиеся к наличию дивертикула уретры, перед дивертикулэктомией. В этой системе L – локализация (дистальная, средняя, проксимальная треть уретры с наличием или без распространения в сторону мочевого пузыря); N – число (одиночный дивертикул или множественные); S – размер (в сантиметрах по двум измерениям); С1 – конфигурация (простой, многокамерный, «складчатый»); С2 – сообщение с уретрой (проксимальной, средней, дистальной третью); С3 – удержание мочи.
Лечение дивертикулов уретры
Хирургическое лечение – дивертикулэктомия – рекомендуется пациенткам с симптоматическим течением дивертикула и/или при больших размерах дивертикула. Не рекомендуется одновременно с дивертикулэктомией выполнять коррекцию стрессового недержания мочи вследствие высокого риска рецидива недержания, обструкции или эрозии уретры. Вероятность развития стрессового недержания мочи оценивается с помощью уродинамического исследования и локализации дивертикула. Методом лечения стрессового недержания мочи после дивертикулэктомии является трансвагинальный слинг. Эта операция выполняется не ранее чем через 3 месяца после иссечения дивертикула.
Кроме того, существуют альтернативные методы лечения дивертикула. В 1979 году описан (Lapides J.) метод, который заключается в «открытии» дивертикула уретры в ее просвет с помощью ножа-электрода. В модифицированной технике Lapides используется детский резектоскоп 10 по Шарьеру с ножом Collins. Эндоскопическая дивертикулэктомия показана пациентам с первичным или рецидивным дивертикулом, расположенным в дистальной части уретры. Цель операции состоит в создании широкого соустья дивертикула с просветом уретры для свободного дренирования полости дивертикула. Вместе с тем, эндоскопическое лечение дивертикулов уретры, расположенных в средней и проксимальной порции уретры, не рекомендуется в силу высокого риска развития недержания мочи после операции.
Кроме того, в 1970 году описан (Spence and Duckett) метод марсупилизации дивертикула посредством трансвагинального рассечения всех подлежащих тканей в проекции устья дивертикула. Слизистая влагалища и уретры сближаются непрерывным абсорбируемым швом с оставлением катетера Фолея в мочевом пузыре на 2–3 дня. Этот метод лечения допустим только при локализации дивертикулов в дистальной трети уретры, поскольку марсупилизация дивертикулов, расположенных в средней и проксимальной части уретры, также почти в 100% случаев заканчивается развитием недержания мочи. К другим осложнениям марсупилизации дивертикулов относятся рецидивы, «влагалищное» мочеиспускание, а также разбрызгивание струи мочи при мочеиспускании.
Стоит также упомянуть редкие методы лечения дивертикулов, среди которых инцизия и заполнение полости дивертикула целлюлозой (Oxygel, Gelfoam), парциальная абляция дивертикула и трансвагинальное ушивание устья дивертикула.
Осложнения дивертикулов уретры
Необходимо помнить, что при неполном иссечении его стенки или области соустья дивертикул уретры может рецидивировать. Однако рецидива можно избежать посредством детальной предоперационной оценки и четкого представления о структуре дивертикула (система L/N/S/C3). Также для предотвращения рецидива необходимо ушивать рану без образования «мертвых» пространств и полостей.
Наличие рецидива определяется по жалобам, пальпируемому под уретрой образованию и рецидивирующей инфекции мочевых путей. При лечении рецидивных дивертикулов применяется лоскут Martius. Дистальные рецидивные дивертикулы небольших размеров могут быть успешно устранены трансуретральным методом или операцией Спенса (марсупилизация).
Уретровлагалищные свищи – хорошо известное осложнение хирургического лечения дивертикулов уретры. Причиной образование свищей является нарушение техники операции: выполнение вертикальных разрезов слизистой влагалища и уретры и ушивание раны уретры и влагалища в одном направлении. Ушивание уретровлагалищного свища рекомендуется не ранее, чем через 4 месяца с использованием лоскута Martius.
В качестве примера докладчик поделился собственными наблюдениями: в период с 1991 по 2015 годы с дивертикулами наблюдалась 31 пациентка в среднем возрасте 37,8 лет (19–59 лет). У 23 женщин наблюдался многокамерный дивертикул. Локализация – у 18 пациенток в проксимальной уретре, у 10 – в средней и у 3 – в дистальной. Только у одной из пациенток обнаружен камень в дивертикуле.Среди симптомов преобладали дизурия (72,2%), диспареуния (50%), промежностная боль (45,5%) и рецидивирующие инфекции мочевых путей (40,9%). Реже всего – в 5,2% – встречалось постмикционное подтекание. У 28 пациенток (90,3%) была выполнена дивертикулэктомия, а у 3 (9,7%) – марсупилизация. Рецидив дивертикула наблюдался у 3 пациенток (9,7%), недержание мочи – у 4 (12,9%), двум из них выполнен среднеуретральный слинг.
Опухоли уретры
Другое заболевание, требующее хирургического лечения, – парауретральная лейомиома. Это редкая доброкачественная мезенхимальная опухоль, состоящая из гладкомышечных волокон парауретральной области. Впервые она описана Бюттнером в 1894 году. Крайне важно понимать, что это новообразование не малигнизируется. Как правило местом локализации является проксимальная уретра. Клинические проявления заболевания – рецидивирующая ИМП, затрудненное мочеиспускание, дизурия и пальпируемое образование при влагалищном обследовании. В диагностический комплекс входят урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи, цистоуретроскопия, УЗИ + трансвагинальная игольчатая биопсия, а также МРИ (изогипоинтенсивное изображение на Т1-взвешенных изображениях и изогиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях.
Из-за редкости заболевания четкого протокола лечения не существует, однако в 2004 году было высказано предположение (Kobayashi T.), что лейомиома является эстроген-зависимой опухолью. Характерно, что уретральные лейомиомы увеличиваются во время беременности, когда уровень эстрогена повышен, и регрессируют в послеродовом периоде (Bhandarkar D.S. et al., 1992). Из-за возможности гормонального влияния описано (Tantbirojn P. et al., 2006) консервативное лечение аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ).
Стриктуры и дилатация уретры у женщин
Далее докладчик коснулся темы стриктур уретры у женщин и дилатации уретры – одной из самых противоречивых процедур в урогинекологии. В 1999 году при опросе урологов в США (штат Техас) 21% специалистов со стажем работы более 10 лет назвали дилатацию уретры у женщин весьма успешным методом лечения уретрального синдрома, но в то же время ни один из 42 урологов с меньшим стажем работы не счел этот метод полезным (Lemack G.F. et al.). В седьмом издании Campbell’s Urology (Walsh P.C. et al., 1998)говорится, что «не существует никаких объективных данных, доказывающих пользу этой формы лечения». В последующих изданиях источника эти положение и формулировка не претерпели изменений. Тем не менее, когда в США была проведена оценка репрезентативных данных на национальном уровне в отношении дилатации уретры у женщин (1992– 2000 гг.), выяснилось, что эта процедура проводится так же часто, что бужирование у мужчин со стриктурами уретры (Santucci R.A. et al., 2008).
Самым популярным методом дилатации уретры у женщин является расширение уретры металлическими бужами Hegar (также используются для расширения шейки матки) и бужом Van Buren. В редких случаях используется безножевой уретротом Otis. Менее травматичен, особенно для слизистой, метод баллонной дилатации, при котором происходит медленное и постепенное расширение уретры. Это подтверждается наблюдением 4 женщин, выполнявших дилатацию уретры баллонным катетером самостоятельно ежедневно в течение 3 месяцев с сохранением проходимости уретры (Zimmern P.E., 1997).
Размер наружного отверстия женской уретры: что считать нормой?
Крайне важен вопрос о том, до какой степени проводить дилатацию уретры. Еще в 1936 году отмечено, что, если «калибр» наружного отверстия мочеиспускательного канала менее 30 F, рецидивы инфекции нижних мочевых путей неизбежны (Stevens W.E., 1936). Позднее указывалось, что «нормальная женская уретра» должна иметь просвет >24 F, тогда у таких пациенток не будет признаков рецидивирующего течения ИМП (McCannell D.A., Halie W., 1982). Некоторые авторы рекомендуют гиперрастяжение уретры до 45 F, что, по их утверждениям, даст лучшие результаты по сравнению со стандартной дилатацией (Essenhigh D.M. et al., 1968, Park J.M. et al., 2001). В публикации 2012 года указывается, что расширение до 41 F, сопровождающееся разрывами меатуса, является необходимой мерой лечения дистальных сужений уретры (Romman A.N. et al., 2012).
На сегодня существует несколько публикаций, где делается попытка установить нормальные значения просвета женской уретры. Так, отмечалось, что у девочек младше 14 лет просвет наружного отверстия уретры в среднем составляет 14 F (Graham J.B. et al., 1967). Далее до наступления половой зрелости наблюдается постепенное и пропорциональное возрасту увеличение просвета уретры с 14 F до 22 F (Immergut M.A., Wahman G.E., 1968). Средний нормальный калибр у 250 женщин в возрасте 20–90 лет составил 22 F во всех возрастных группах (Uehling D, 1978)
Методика определения «калибра» уретры состоит в последовательном введении бужей прогрессивного размера до тех пор, пока не будет зафиксировано сопротивление при извлечении инструмента. Этот маневр отражает субъективное тактильное впечатление врача относительно безопасных пределов растяжимости (обратной жесткости) мочеиспускательного канала как статического и нединамического органа. В экспериментальной модели уретры длиной 5–7 см и диаметром ≥10 F не было выявлено обструктивного характера скорости потока при нормальном диапазоне давления мочеиспускания (Tanagho E.A., McCurry E., 1971). На практике в Великобритании и США большинство урологов расширяют уретру до 32 F, в то время как 86% опрошенных детских урологов ограничиваются бужами от 20 до 26 (Masarani M., Wills R.G., 2006).
Для обезболивания при дилатации классической рекомендацией является использование терминальной анестезии с введением анестетика в мочеиспускательный канал и экспозицией в течение 10 минут до начала процедуры (Glenn J.F., 1983). В 1980 году отмечалось (Ostergard D.R.), что при применении местной анестезии во время офисной дилатации уретры до 38 F только 10% пациенток испытывали достаточно неприятные ощущения, которые потребовали прекращения процедуры. При этом отмечено, что в Великобритании до 90% урологов использовали общую анестезию, в то время как те же 90% их коллег из Техаса (США) использовали местную анестезию или вовсе обходились без нее (Lemack G.F. et al., 1999).
Причины и клиника СБУ
Стриктурная болезнь уретры (СБУ) составляет 4–13% в этиологии инфравезикальной обструкции у женщин (Nitti V.W. et al., 1999; Groutz A., Blaivas J.G., 2000). Как правило, СБУ – результат уретральной хирургии у женщин (дивертикулэктомия, реконструктивная хирургия уретровлагалищных свищей, операции по поводу недержания мочи, ТУР новообразований мочевого пузыря) и очень редко – повторных процедур дилатации уретры (Keegan K.A., Nanigian D.K., Stone A.R., 2008). Также стриктуры женской уретрымогут быть результатомтравмы(затяжных родов) или продленной катетеризации мочевого пузыря. Фиброзные изменения слизистой с распространением на спонгиозное уретры – следствие инфекционных процессов, таких как гонорея и туберкулез (Stevens W.E., 1923), либо лучевой терапии.
Клинические проявления стриктур уретры у женщин не отличаются от симптомов инфравезикальной обструкции: это слабая струя мочи, дриблинг, рецидивирующие инфекции мочевых путей и гиперактивность мочевого пузыря.
При диагностике наличие стриктурыможет подтверждаться невозможностью провести катетер Нелатона >12 F (SmithA.L. et al., 2006), также наблюдается патогномоничный симптом ощущения рубцовой ткани при проведении гибкого цистоскопа 17 F (Blavias J.G. et al., 2012). Также при постановке диагноза применяется КУДИ (исследование давление/поток) и цистография опорожнения.
Согласно проведенному анализу данных PubMed и MedLine, с 1923 по 2000 гг. в англоязычной литературе отдавался приоритет дилатации уретры при удовлетворительных результатах, причем пациенткам предлагалась продленная интермиттирующая катетеризация катетерами соответствующего размера (Stanton, 1923, Stevens W.E., 1923, Takao M. et al., 1992, SmithA.L. et al., 2006). Однако начиная с 2000 года стали появляться публикации, в которых дилатация уретрыу женщин сСБУподвергается серьезной критике. В частности, указывается на рецидивызаболевания у 16 из 17 пациенток, подвергавшихся уретральной дилатации (Blavias J.G. et al., 2012). При этом авторы отметили только 2 рецидива после уретропластики.
Говоря об уретропластике, необходимо понимать, что критическимифакторами для выбора хирургического доступа являются локализация, протяженность стриктуры и сохранение удержаниямочи. В качестве вариантов рассматриваются вентральная уретропластика слизистой половой губыи влагалища (дистальные стриктуры) и дорсальная буккальная уретропластика (протяженные и проксимальные стриктуры).
В целом хирургия женской уретры – та область урогинекологии, которая характеризуется противоречиями, отсутствием определенных стандартов в диагностике и лечении. Основная причина этой ситуации в том, что хирургические заболевания женской уретры достаточно редки. Современные публикации, посвященные теме, либо охватывают небольшие серии больных, либо представлены так называемыми «case report»: наблюдениями отдельных случаев из практики. В рамках одного выступления докладчик ярко и полно представил слушателяммаксимальное количество новой и интересной информации по заявленной теме.