Ускорение кровотока в легочной артерии у грудничка что это такое

Легочная гипертензия новорожденных

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных – это персистирование или возврат к состоянию констрикции артериол легких, из-за чего уменьшается кровоток в легких младенца, и возникает право-левый сброс крови.

Формы легочной гипертензии у новорожденных:

Первичную легочную гипертензию диагностируют у младенцев, которые недавно родились, и у которых нет яркой симптоматики и рентгенологических свидетельств патологии легких. После рождения в скором времени происходит развитие стойкой гипоксемии. Но уровень PaСО 2 в норме или незначительно снижено. Причиной может являться первичное нарушение функции механизмов легочной вазодилятации.

Вторичная легочная гипертензия новорожденного бывает при тяжелых, в основном паренхиматозных, болезнях легких. Это усложняет течение болезни и ухудшает прогноз. Легочная гипертензия у детей часто проходит вместе с синдромом аспирации меконием, респираторным дистресс-синдромом, пневмонией, диафрагмальных грыжах и прочих формах ЛГ. В таких случаях легочная вазоконстрикция имеет связь с гипоксией.

Первичная гипертензия легких у новорожденных встречается в 1-3 случаях из 1 тысячи. Диагноз типичен для переношенных и нормально доношенных детей. При кесаревом сечении ЛГН встречается в 5 раз чаще, чем при родах нормальным путем. Легочная гипертензия у недоношенных бывает редко – недоношенные среди общего количества детей с таким диагнозом составляют всего 15-35%.

Окружающая легочные артериолы гладкая мускулатура развивается только на 28-й неделе и позже – к концу гестации. Потому легочная гипертензия – не так проблема, которая актуальна для рожденных прежде срока детей. структура и функции сосудов легких эмбриона меняются, когда он растат. Обмен газа у плода совершается за счет плаценты, а не за счет легких. Менее 10%-ти смешанной крови, которая вышла из желудочка, циркулирует через легочную сосудистую систему, а большой процент крови из правого желудочка выходит в артериальный проток, попадает в аорту, откуда через восходящую аорту к верхним конечностям и голове.

Что провоцирует / Причины Легочной гипертензии новорожденных:

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных возникает во многих случаях по причине перинатальной гипоксии или асфиксии. Часто происходит мекониальное окрашивание околоплодных вод, или же в анамнезе фиксируют меконий в трахее. Гипоксия провоцирует возврат или персистирование выраженной констрикции артериол в легких, что является нормальным у плода.

Среди дополнительных причин выделяют преждевременное закрытие артериального протока или овального отверстия, что вызывает увеличение легочного кровотока у плода. Причиной может быть прием беременной нестероидных противовоспалительных препаратов. Также причина может заключаться в полицитемии – заболевании, при котором происходит нарушение тока крови.

Частая причина болезни – врожденная диафрагмальная грыжа. При этом диагнозе левое легкое очень гипоплазировано, потому большой объем крови идет в правое легкое. Еще одна причина – неонатальный сепсис. Какая бы ни была причина возникновения легочной гипертензии новорожденных, повышенное давление в легочной артерии вызывает аномальное развитие и гипертрофию гладкой мускулатуры стенок легочных артерий малого калибра и артериол, а также право-левый сброс крови через артериальный проток или овальное окно, что приводит к стойкой системной гипоксемии.

Патогенез (что происходит?) во время Легочной гипертензии новорожденных:

Нарушается функция эндотелия – внутренней оболочки сосудов. Начинается избыточная выработка сосудосуживающих веществ, а образование образования сосудорасширяющих веществ наоборот уменьшается. Происходит воспалительный процесс на уровне эндотелия капилляров, развивается тромбоз на определенном участке. В ответ на гипоксию возникает спазм легочных капилляров – снижается содержания кислорода. В патогенезе имеет важное значение избыточное разрастание мышечных компонентов сосудистой стенки легочных капилляров.

Выше описанные изменения становятся причиной сужения просвета сосудов легких. Также увеличивается сосудистое сопротивление и растет давление в системе легочной артерии. Это приводит к тому, что нагрузка на сердце становится значительно больше. Результатом становится сердечная недостаточность у новорожденного.

Симптомы Легочной гипертензии новорожденных:

Основными симптомами являются втяжение податливых мест грудной клетки, тахипноэ, снижение сатурации кислорода, выраженный цианоз. Кислородотерапия при этом эффективных результатов не дает. У младенцев с право-левым шунтом через открытый артериальный поток оксигенация в правой плечевой артерии выше, чем в нисходящей аорте. По этой причине цианоз может быть неодинаков. То есть сатурация кислорода на ногах приблизительно на пять процентов ниже, чем на верхней правой руке.

Диагностика Легочной гипертензии новорожденных:

Легочную гипертензию новорожденных подозревают у малышей, которые родились вовремя или позже назначенного срока, и у которых есть артериальная гипоксемия и/или цианоз. Также в диагностике помогает соответствующий анамнез. У ребенка отсутствует увеличение сатурации кислорода при дыхании 100 % кислородом, что является важным диагностическим признаком.

Методами подтверждения диагноза являются эхокардиография с допплерографией. Они подтверждают повышенное давление в легочной артерии. Также они необходимы для исключения врожденного порока сердца, который можно перепутать с рассматриваемым заболеванием. Рентген показывает, что легочные поля в норме или есть изменения, которые адекватны причине болезни:

Лечение Легочной гипертензии новорожденных:

У детей с диагнозом «персистирующая легочная гипертензия новорожденных» происходит нарушение слуха, задержка в развитии, функциональные нарушения. Терапию кислородом нужно начинать медленно, чтобы болезнь не развивалась далее. Кислород подается при помощи мешка и маски или аппаратной ИВЛ. Высокочастотная осцилляторная вентиляция позволяет расправить и вентилировать легкое, баротравма вместе с этим минимизируетс\.

При вдыхании ребенком оксид азота расслабляет гладкую мускулатуру сосудов, расширяет артериолы легких. Потому кровоток в легких увеличивается, оксигенация улучшается примерно у половины пациентов быстро. Начальная доза составляет 20 ррт, в дальнейшем ее нужно снижать, чтобы поддержать эффект.

При с тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности можно применять такой метод как экстракорпоральная мембранная оксигенация. Индекс оксигенации при этой форме болезни выше 35-40, несмотря на максимальную респираторную поддержку. Нужно поддерживать нормальные уровни электролитов, жидкости, кальция, глюкозы. Ребенок должен находиться в помещении с оптимальной температурой. Ему дают антибиотики, пока не получат результаты посева, когда можно будет понять, сепсис этот или нет.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Легочная гипертензия новорожденных:

Источник

Диагностика и лечение легочной артериальной гипертензии у детей

Представлены классификация и критерии диагностики легочной гипертензии, подходы к ее лечению у детей. Современная терапия легочной артериальной гипертензии уже сегодня дает возможность добиться значительного улучшения состояния больных.

The article provides classification and criteria of diagnostics of pulmonary hypertension and approaches to treatment of children with this diagnosis. Modern therapy of pulmonary arterial hypertension allows obtaining significant health improvement.

Повышение давления в малом круге кровообращения у детей представляет собой частое явление и наблюдается при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Первое патологоанатомическое описание легочной гипертензии (ЛГ) датировано 1865 годом, когда немецкий исследователь Julius Klob сообщил о находках при аутопсии в виде выраженных сужений мелких ветвей легочной артерии у пациента, имевшего прогрессирующие отеки, одышку и цианоз [1]. В 1891 году патоморфологическую картину легочной артериальной гипертензии (ЛАГ) неизвестной этиологии с выраженной гипертрофией правого желудочка сердца описал Ernst von Romberg [2]. В 1897 году Victor Eisenmenger представил пациентку, которая с детства страдала одышкой и цианозом. Впоследствии у ней возникло фатальное легочное кровотечение. При аутопсии был выявлен большой дефект межжелудочковой перегородки. Спустя 10 лет в 1901 году аргентинский врач Abel Ayerza сообщил о случае склероза легочных артерий, сопровождавшегося цианозом, одышкой, полицитемией. Два его ученика F. Arrillaga и P. Escudero впоследствии назвали этот синдром болезнью Аэрза [3].

Таким образом, уже около полутора столетий проблема ЛГ не теряет своей актуальности и привлекает внимание широкой медицинской общественности.

Классификация и критерии диагностики легочной гипертензии

Всемирные симпозиумы по проблеме ЛГ созываются каждые 5 лет. Последний 5-й, состоявшийся в 2013 году в Ницце, Франция, оказался рекордным по количеству участников — более 1000 врачей, исследователей, фармацевтов, производителей лекарственных препаратов. На нем было принято решение о поддержании общей философии, разработанной ранее в 1998-м, 2003-м и 2008-м годах в Эвиане, Венеции и Дана Пойнт систематизации ЛГ.

Согласно современной классификации, выделяют 5 групп вариантов легочной гипертензии в соответствии с клиническими, патофизиологическими и терапевтическими особенностями [4]:

I. Легочная артериальная гипертензия

1.1. Идиопатическая (первичная)
1.2. Наследственная

1.2.1. Ген BMPR2
1.2.2. Ген ALK1, эндоглин (с или без наследственной геморрагической телеангиоэктазией)
1.2.3. Неизвестной этиологии

1.3. Связанная с лекарственными и токсическими воздействиями
1.4. Ассоциированная с:

1.4.1. Системными заболеваниями соединительной ткани
1.4.2. ВИЧ-инфекцией
1.4.3. Портальной гипертензией
1.4.4. Врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты)
1.4.5. Шистосомозом
1.4.6. Хронической гемолитической анемией

1.5. Персистирующая легочная гипер­тензия новорожденных

I. Легочная вено-окклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз

II. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца

2.1. Систолическая дисфункция
2.2. Диастолическая дисфункция
2.3. Поражения клапанного аппарата сердца

III. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксией

3.1. Хронические обструктивные заболевания легких
3.2. Интерстициальные заболевания легких
3.3. Легочная патология со смешанными обструктивно-рестриктивными нарушениями
3.4. Нарушения дыхания во время сна
3.5. Альвеолярная гиповентиляция
3.6. Высокогорная легочная гипертензия
3.7. Пороки развития

IV. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических и/или эмболических заболеваний

5.1. Гематологические заболевания: миелопролиферативные заболевания, спленэктомия
5.2. Системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз легочных клеток Лангерганса, лимфангиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты
5.3. Метаболические расстройства: с нарушением обмена гликогена, болезнь Гаучера, патология щитовидной железы
5.4. Другие: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность

Согласно представленной классификации, варианты «классической» ЛГ, подразумевающие первичное и/или первоочередное вовлечение легочного артериального русла, объединены в I группу под названием «легочная артериальная гипертензия».

У детей описаны все формы ЛГ, включенные в классификацию. Однако наиболее часто встречаются ЛАГ вследствие пороков сердца и идиопатическая легочная гипертензия.

Критерием диагностики ЛАГ как у взрослых, так и у детей является повышение давления в легочной артерии > 25 мм рт. ст. в покое при нормальном давлении заклинивания в легочных капиллярах ≤ 15 мм рт. ст.

Вместе с тем предпринимаются попытки разработать терминологию, критерии диагностики и классификацию ЛГ применительно к педиатрии.

Учитывая, что системное артериальное давление (АД) у ребенка ниже, чем у взрослого, предлагается диагностировать ЛГ у детей при повышении соотношения систолическое давление в легочной артерии/систолическое системное АД более 0,4 [5].

Рабочей группой Института изучения заболеваний сосудов легких в 2011 году в Панаме была предложена терминология и классификация ЛГ, а наиболее точно гипертензионной сосудистой болезни легких у детей [7]. Согласно их рекомендациям, обязательным критерием гипертензионной сосудистой болезни легких у детей является повышение легочного сосудистого сопротивления более 3 ед. Вуда × м2. Это обусловлено тем, что в ряде случаев, например при левоправых системно-легочных шунтах, повышение давления в легочной артерии не сопровождается увеличением легочного сосудистого сопротивления, и у этих детей необходима скорейшая оперативная коррекция порока, а не медикаментозное лечение. Панамская систематизация является первой классификацией, применимой исключительно в педиатрии. В ней легочные гипертензивные сосудистые заболевания делятся на 10 категорий.

Классификация гипертензионной сосудистой болезни легких у детей

Таким образом, легочную артериальную гипертензию, соответствующую 1-му разделу классификации Дана Пойнта, можно встретить во 2-м, 3-м, 5-м и 10-м пунктах Панамской классификации.

По всей видимости, необходимо, объединив усилия экспертов, взять лучшее из двух классификаций и на их основе создать удобную для клиницистов систематизацию ЛГ.

Тактика диагностики и лечения ЛГ оперирует терминами доказательной медицины, такими как класс рекомендаций и уровень доказательности, а также учитывает функциональный класс тяжести заболевания (табл. 1–2).

Для характеристики тяжести ЛГ используется функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (табл. 3) [7].

В 2011 году в Панаме членами рабочей группы Института изучения заболеваний сосудов легких была предложена функциональная классификация ЛГ у детей отдельно для возрастов до 6 месяцев, 6 месяцев — 1 год, 1–2 года, 2–5 лет, 5–16 лет [6]. Учитывая, что разрешенные в России лекарственные препараты для лечения ЛГ у детей назначаются с 3 лет, в табл. 4 представлены функциональные классы тяжести ЛГ у детей 2–5 и 5–16 лет. Так как в целом представленные возрастные отличия не существенны, мы сочли возможным объединить эти возрастные группы.

Клиническая картина легочной гипертензии

Клиническая картина ЛАГ у детей скудна и неспецифична. Основной жалобой обычно бывает одышка. Вначале одышка выявляется только при физической нагрузке, затем при прогрессировании заболевания появляется в покое, иногда сопровождается приступами удушья. Чем выше давление в легочной артерии, тем ярче выражена одышка [7]. При клиническом осмотре детей с идиопатической ЛГ обращает внимание бледность кожных покровов с яркой окраской щек, мочек ушей, кончиков пальцев, «малиновый» оттенок слизистых губ.

Синкопе у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией регистрируются в 30% случаев и являются грозным осложнением заболевания, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе. При возникновении обморока пациент автоматически переходит к IV, самому тяжелому функциональному классу легочной гипертензии, что отражает его важную прогностическую значимость.

Возможны приступы болей в грудной клетке, которые связывают с ишемией правого желудочка.

У детей обращает внимание усиленная пульсация во II межреберье слева и в эпигастральной области, обусловленная гипертрофией правого желудочка.

При аускультации II тон над легочной артерией резко усилен, акцентуирован, иногда приобретает металлический оттенок. Характерно наличие III тона, выслушиваемого справа от грудины, усиливающегося при появлении правожелудочковой недостаточности. Может выслушиваться систолический шум легочного изгнания вдоль левого края грудины, диастолический шум во 2-м межреберье слева из-за недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грехэма–Стилла), систолический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана в 5–6 межреберьях слева от грудины и на мечевидном отростке, усиливающийся при вдохе (симптом Риверо–Корвалло).

При возникновении признаков правожелудочковой недостаточности появляются периферические отеки, гепатомегалия, периферический цианоз. Из-за компрессии гортанного нерва расширенной легочной артерией может появиться осиплость голоса (симтом Ortner).

Диагностика легочной гипертензии

Чем раньше диагностируется ЛГ и начинается лечение, тем больше шансов предотвратить ремоделирование сосудов и остановить прогрессирование заболевания.

При обследовании очень важно обнаружить возможные первичные причины легочной гипертензии — пороки сердца, системные заболевания соединительной ткани, тромбоэмболические нарушения, портальную гипертензию, ВИЧ и т. д.

Мы рекомендуем проведение скринингового обследования таких детей.

В диагностике ЛГ используют допплерэхокардиографию, катетеризацию правого желудочка, электрокардиографию (ЭКГ), определение газового состава крови, рентгенографию, определение функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Однако для установления диагноза «легочная гипертензия» ключевыми являются только те методы обследования, которые позволяют определить давление в легочной артерии. Предварительно диагностировать ЛГ можно с помощью такого неинвазивного метода, как допплерэхокардиография, но наиболее точным методом, так называемым «золотым стандартом» диагностики ЛГ, является инвазивное измерение давления в правых отделах сердца посредством их катетеризации [4, 8].

Нами разработан алгоритм диагностики легочной гипертензии у детей, основанный на первичном эхокардиографическом исследовании у детей с симптомами ЛГ или из групп риска.

Обследование пациента с подозрением на ЛГ включает ряд исследований с целью подтверждения диагноза, определения клинической группы ЛГ и конкретизации нозологии внутри этой группы. ЛАГ и особенно идиопатическая ЛГ являются диагнозами исключения.

Эхокардиографический диагноз ЛГ маловероятен при скорости трикуспидальной регургитации менее 2,8 м/с и систолическом давлении в легочной артерии менее 36 мм рт. ст., при этом отсутствуют дополнительные признаки ЛГ. В случае наличия дополнительных эхокардиографических критериев диагноз ЛГ возможен. Также возможен диагноз ЛГ при скорости трикуспидальной регургитации более 2,9 м/с и систолическом давлении в легочной артерии более 37 мм рт. ст. Если скорость трикуспидальной регургитации более 3,4 м/с и систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст., диагноз ЛГ весьма вероятен.

К дополнительным эхокардиографическим критериям ЛГ относят: увеличение скорости регургитации на клапане легочной артерии, укорочение времени ускорения потока в легочной артерии, увеличение размеров правых камер сердца, нарушение формы и функции межжелудочковой перегородки, гипертрофию правого желудочка, дилатацию легочной артерии.

Определение насыщения крови кислородом имеет значение для дифференциальной диагностики ЛГ.

Снижение насыщения крови кислородом наблюдается при сбросе крови справа налево, а также при легочной гипертензии, сочетающейся с дыхательной недостаточностью (хронические обструктивные заболевания легких, массивная тромбоэмболия легочной артерии).

Исследование функции легких позволяет выявить обструктивные или рестриктивные нарушения.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — надежный метод дифференциальной диагностики хронической тромбоэмболии и идиопатической легочной гипертензии.

В диагностике и дифференциальной диагностике ЛГ важную роль играют также такие современные методы исследования, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Они дают возможность увидеть размеры полостей, сосудов, состояние стенок сердца, дефекты перегородок, тромбы, опухоли.

Окончание статьи читайте в следующем номере.

Л. И. Агапитов, доктор медицинских наук

Обособленное структурное подразделение научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Источник

Лечение легочной гипертензии у детей

Под легочной гипертензией (ЛГ) понимают состояние, при котором среднее давление в легочной артерии превышает 25 мм рт. ст. [1].

Под легочной гипертензией (ЛГ) понимают состояние, при котором среднее давление в легочной артерии превышает 25 мм рт. ст. [1].

Повышение давления в малом круге кровообращения у детей представляет собой частое явление и наблюдается при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы и аппарата внешнего дыхания. Распространенность легочной артериальной гипертензии составляет 15 случаев на 1 миллион человек [2]. Хронические заболевания легких в 80–90% случаев являются причиной формирования хронического легочного сердца и сопровождаются развитием ЛГ у 30–50% больных [3].

Современная классификация ЛГ была утверждена в 2008 г. на V Всемирном симпозиуме по легочной гипертензии, который состоялся в г. Дана-Пойнт (Калифорния, США) [4].

Классификация легочной гипертензии (2008 г.)

1. Легочная артериальная гипертензия:
1.1. Идиопатическая (первичная).
1.2. Наследственная.
1.2.1. Ген BMPR2.
1.2.2. Ген ALK1, эндоглин (с или без наследственной геморрагической телеангиоэктазии).
1.2.3. Неизвестной этиологии.
1.3. Связанная с лекарственными и токсическими воздействиями.
1.4. Ассоциированная с:
1.4.1. Cистемными заболеваниями соединительной ткани.
1.4.2. ВИЧ-инфекцией.
1.4.3. Портальной гипертензией.
1.4.4. Врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты).
1.4.5. Шистосомозом.
1.4.6. Хронической гемолитической анемией.
1.5. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.
1. Легочная вено-окклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз.
2. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца:
2.1. Систолическая дисфункция.
2.2. Диастолическая дисфункция.
2.3. Поражения клапанного аппарата сердца.
3. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксией.
3.1. Хронические обструктивные заболевания легких.
3.2. Интерстициальные заболевания легких.
3.3. Легочная патология со смешанными обструктино-рестриктивными нарушениями.
3.4. Нарушения дыхания во время сна.
3.5. Альвеолярная гиповентиляция.
3.6. Высокогорная легочная гипертензия.
3.7. Пороки развития.
4. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических и/или эмболических заболеваний.
5. Смешанные формы.
5.1. Гематологические заболевания: миелопролиферативные заболевания, спленэктомия.
5.2. Системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз легочных клеток Лангерганса, лимфангиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты.
5.3. Метаболические расстройства: с нарушением обмена гликогена, болезнь Гаучера, патология щитовидной железы.
5.4. Другие: опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность.

У детей наиболее часто встречается легочная артериальная гипертензия и ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксией.

Тактика лечения ЛГ оперирует терминами доказательной медицины, такими как класс рекомендаций и уровень доказательности, а также учитывает функциональный класс тяжести заболевания (табл. 1, табл. 2).

Для характеристики тяжести ЛГ используется функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (табл. 3) [5].

Ключевые принципы терапии повышенного давления в малом круге кровообращения были сформулированы экспертами международных кардиологических и пульмонологических сообществ в 2003 и 2008 гг. в рамках Всемирных симпозиумов по легочной гипертензии и утверждены в качестве базисных практических рекомендаций как в Европе, так и в США. Согласно данным рекомендациям у детей возможно использовать терапевтический алгоритм, аналогичный применяемому у взрослых (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности С) [1].

Целесообразна госпитализация пациентов в специализированные клинические центры. Детям с ЛГ необходим постоянный, динамичный контроль проводимого лечения и его коррекция при недостаточной эффективности. Основные цели при ведении пациентов с ЛГ — уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и повышение выживаемости.

Для всех без исключения больных ЛГ актуальны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения течения заболевания вследствие определенных обстоятельств и внешних факторов (табл. 4).

Больным ЛГ следует поддерживать адекватное состояние скелетной мускулатуры, выполняя ежедневные дозированные физические нагрузки, не вызывающие жалоб, что способствует улучшению качества жизни и уменьшению клинической симптоматики [6].

Профилактика инфекционных заболеваний является крайне важной задачей для больных ЛГ [7]. Следует рекомендовать пациентам вакцинирование от гриппа и пневмококковой инфекции.

Беременность и роды связаны с повышенным риском ухудшения течения заболевания и смертности у этой категории больных [8]. Всем пациенткам с ЛГ репродуктивного возраста должны быть рекомендованы соответствующие методы контрацепции.

На сегодняшний день детально разработаны подходы к лечению легочной артериальной гипертензии, являющейся наиболее изученной патологией по сравнению с другими вариантами заболевания и имеющей специфические подходы к базисной терапии (рис.) [1].

В лечении легочной артериальной гипертензии используют:

В табл. 5 представлена неспецифическая терапия ЛГ.

Кислород. При снижении парциального давления кислорода менее 60 мм рт. ст. необходимы сеансы кислородотерапии [9].

Дигоксин. Изменившиеся за последние 10–15 лет представления о механизме действия и эффективности сердечных гликозидов привели к пересмотру тактики и ограничению их показаний при лечении ЛГ. Сердечные гликозиды могут назначаться в редких случаях мерцательной аритмии у больных ЛГ для урежения желудочкового ритма. Вопрос о длительной поддерживающей терапии сердечными гликозидами, скорее всего, должен решаться отрицательно.

Диуретики. При наличии признаков застоя крови в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит) показана терапия диуретиками и ограничение потребления соли и жидкости. Положительный эффект лечения диуретиками у больных с ЛГ основан на уменьшении объемной перегрузки правого желудочка и периферического венозного застоя.

Антикоагулянты. Использование антикоагулянтов в педиатрии является спорным, так как отсутствуют исследования у детей, подтверждающие их эффективность и безопасность. Вместе с тем доказано наличие нарушений в системе гемостаза при ЛГ [10]. Многочисленными исследованиями продемонстрировано, что назначение антикоагулянтов улучшало прогноз у пациентов с высокой ЛГ.

Единственным широко используемым препаратом остается непрямой антикоагулянт варфарин, преимуществом которого является возможность перорального приема. Вместе с тем при использовании варфарина могут возникнуть определенные затруднения из-за необходимости постоянного контроля за уровнем протромбина в крови, а также вероятности массивных кровотечений per diapedezem при передозировке препарата. При приеме варфарина необходимо поддерживать международное нормализованное отношение на уровне 1,5–2,5. Как альтернативу варфарину при его непереносимости или повышенном риске кровотечений следует рассматривать применение стандартного гепарина. Гепарин также не лишен недостатков, что сдерживает его широкое использование при ЛГ. Это и необходимость частого подкожного введения (до 4 раз/сут) с постоянным контролем за его действием, а также возможность развития серьезных побочных реакций, таких как кровотечение, тромбоцитопения, остеопороз. В последние годы успешно внедряется в практику новый класс антикоагулянтных препаратов — низкомолекулярные гепарины. Одними из наиболее доступных из этой группы являются надропарин кальция (Фраксипарин), эноксапарин (Клексан) и далтепарин (Фрагмин).

Вазодилятаторы. Препаратами первого ряда в лечении ЛГ считаются блокаторы кальциевых каналов. Это простой и дешевый подход к длительной терапии ЛГ.

Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться только у тех больных, у которых был выявлен положительный ответ на острый вазореактивный тест.

Ранее считалось, что до 40% детей с ЛГ являются так называемыми «ответчиками» при проведении теста. Однако в настоящее время установлено, что положительный ответ на острый вазореактивный тест отмечается только у 10–15% детей с ЛГ, и при этом лишь примерно у половины из них блокаторы кальциевых каналов оказывают клинически значимый гемодинамический эффект [11].

Не следует применять препараты этого ряда эмпирически в отсутствие данных о вазореактивности. При отрицательном вазореактивном тесте возможны выраженная системная гипотония, обмороки, правожелудочковая недостаточность.

При выборе блокатора кальциевых каналов следует учитывать частоту сердечных сокращений. При брадикардии назначается нифедипин или амлодипин, при тахикардии дилтиазем. Рекомендуется начинать с малых доз и постепенно повышать до максимально переносимых (под контролем системного АД и вероятных побочных эффектов).

В ситуации, когда в течение 2–3 месяцев отсутствует адекватный положительный эффект, который определяется как I функциональный класс по ВОЗ или II функциональный класс по ВОЗ с улучшением легочной гемодинамики, необходимо перейти к назначению так называемой специфической терапии ЛГ.

Таким образом, пациенты с ЛГ, которым не показано лечение блокаторами кальциевых каналов или у которых применение этих препаратов не было успешным, могут получить преимущества от других методов фармакотерапии.

Простагландины и их аналоги. Простаноиды — мощные вазодилятаторы с целым спектром дополнительных эффектов (антиагрегационным, антипролиферативным, цитопротективным). Благодаря этому простаноиды не только успешно снижают давление в легочной артерии, но и предотвращают (замедляют) ремоделирование легочных сосудов, препятствуют тромбообразованию в них. Доказано, что длительное использование внутривенных инъекций эпопростенола улучшает гемодинамику, функциональные возможности и выживаемость у пациентов с идиопатической легочной гипертензией и является предпочтительной терапией у многих тяжелых больных (прежде всего, при IV функциональном классе), хотя постоянное введение этого препарата остается неудобным в рутинной практике, а само лечение эпопростенолом довольно дорогостоящее.

В педиатрии доказана эффективность длительной терапии эпопростенолом в/в [12]. Доза препарата титруется в зависимости от клинического эффекта, субъективного и объективного. Начальная доза 2–4 нг/кг/мин, лечебная доза в диапазоне 20–40 нг/кг/мин. Учитывая необходимость постоянных медленных инфузий, постановки внутривенного катетера и ухода за ним, а также высокую степень индивидуализации дозировок в зависимости от массы тела пациента и переносимости препарата, практику введения эпопростенола рекомендовано ограничить теми центрами, в которых есть достаточный опыт использования этого препарата и системного наблюдения за получающими его пациентами. Трепростинил применяется при III и IV функциональном классе ЛГ.

Трепронистил для подкожного введения слишком болезненен при инъекции. В настоящее время также изучаются перспективы применения трепростинила в пероральной и ингаляционной формах. Илопрост является первым простаноидом, рекомендованным для лечения легочной гипертензии в виде аэрозоля для ингаляционного применения. Доза илопроста составляет 2,5–5 мкг/ингаляцию. В последние годы появляются сообщения о его эффективности в педиатрии [13]. Однако режим дозирования 6–12 раз в день вызывает затруднения у детей раннего возраста. Помимо ингаляционной, илопрост существует в пероральной и внутривенной формах. Влияние илопроста на долгосрочный прогноз остается еще недостаточно изученным. Берапрост — первый пероральный простаноид, доказавший свою эффективность в лечении ЛГ. Однако эффект берапроста недолговременный и при его приеме наблюдается много побочных эффектов. В настоящее время исследования берапроста в Европе и США прекращены.

Отмечено, что дети нуждаются в более высоких дозах простаноидов, чем взрослые, у них чаще развивается толерантность к препаратам, что требует постоянного контроля и коррекции дозы.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5. В настоящее время в лечении пациентов с ЛГ в качестве одних из наиболее перспективных препаратов могут рассматриваться силденафил и тадалафил. Исследования с силденафилом продолжаются очень активно, становятся все более масштабными и собирают все больше новых данных о перспективах монотерапии этим препаратом и его использования в комбинации с другими средствами для лечения легочной гипертензии. На данный момент FDA США одобрило применение силденафила в дозе 20 мг 3 раза в день перорально у взрослых с легочной артериальной гипертензией. В Европе утверждены аналогичные дозировки, однако долгосрочный эффект наблюдается при их повышении до 40–80 мг 3 раза в день [1].

Антагонисты эндотелиновых рецепторов являются наиболее изученными и приоритетными в лечении легочной гипертензии у детей.

Бозентан — пероральный антагонист рецепторов эндотелина А и В и первая молекула этого класса препаратов, которая была синтезирована и, следовательно, наиболее изучена. Препарат полностью блокирует нежелательные эффекты эндотелина при легочной гипертензии. Бозентан существенно замедляет темпы прогрессирования заболевания, способствует улучшению клинического течения ЛГ [14]. Показана высокая выживаемость пациентов с ЛГ, получавших бозентан [15].

По результатам последних исследований бозентан рекомендован в лечении ЛГ II функционального класса в США и Европе у детей с 2 лет, что делает его единственным разрешенным в педиатрии препаратом. В РФ бозентан используется в лечении легочной артериальной гипертензии у детей с 3-летнего возраста. Необходимо отметить, что бозентан — единственный зарегистрированный препарат для специфической терапии легочной артериальной гипертензии, имеющийся в данный момент на территории России. Детям бозентан назначают с учетом массы тела (табл. 6).

В терапии легочной артериальной гипертензии также возможно использование антагонистов эндотелиновых рецепторов ситаксентана и амбрисентана [1].

Вероятно, имеет смысл использовать комбинацию разных препаратов, учитывая различные точки приложения и возможность воздействовать на разные звенья патогенеза ЛГ, однако этот вопрос пока еще только изучается. Некоторые пилотные исследования уже подтверждают целесообразность такой тактики, и изучение эффективности и безопасности различных комбинаций лекарственных препаратов при легочной гипертензии проводится очень активно. Одной из наиболее сложных проблем при этом представляется суммирование побочных эффектов препаратов, которые, как правило, достаточно агрессивны для организма и в комбинации часто обусловливают неблагоприятный профиль безопасности. Пока что небольшие плацебо-контролируемые исследования демонстрировали перспективность комбинирования илопроста и бозентана, а также силденафила и эпопростенола.

Комплексное лечение ЛГ при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей должно включать:

Наибольшая эффективность лечения достигается в случае, если оно начато в ранний период болезни с обязательным исключением курения у подростков, в том числе пассивного, и применением средств, повышающих реактивность организма (лечебная физкультура, массаж, использование климатических факторов, иммуномодуляторов).

Лечение проводится непрерывно с соблюдением преемственности между стационаром, поликлиникой и санаторием-профилакторием; важность этого принципа вытекает из особенностей течения хронических бронхолегочных заболеваний, для которых и в фазе ремиссии необходима постоянная поддерживающая терапия.

В лечении больных с бронхиальной обструкцией, осложненной ЛГ, применение адреналина, норадреналина, эфедрина требует особой осторожности, так как они, помимо бронходилятирующего действия, вызывают гипертензивные реакции в малом круге кровообращения.

Хотя гипоксия не является единственным этиологическим фактором ЛГ, однако развивающаяся гипоксемия у больных с хронической бронхолегочной патологией обусловливает необходимость применения кислорода в качестве терапевтического средства [16].

Специфической терапии ЛГ при хронической бронхолегочной патологии не разработано [1].

Часто используется медикаментозная терапия, направленная на снижение тонуса резистивных сосудов и включающая применение сосудорасширяющих средств различных групп [17, 18].

Терапия блокаторами кальциевых каналов имеет ряд ограничений и возможна не у всех больных. Следует помнить о возможности развития таких нежелательных эффектов, как усиление гипоксемии из-за увеличения перфузии плохо вентилируемых участков легких, системная гипотензия и тахикардия. Согласно последним данным группы экспертов ВОЗ при длительном применении обычных вазодилятаторов у пациентов с хронической бронхолегочной патологией и ЛГ обнаруживается их недостаточная эффективность.

В последние годы формируется представление, что применение ингибиторов АПФ целесообразно в лечении ЛГ при хронических бронхолегочных заболеваниях [19, 20]. Действие ингибиторов АПФ не ограничивается блокадой превращения ангиотензина I в активное прессорное вещество ангиотензин II. Другим их эффектом, также непосредственно связанным с инактивацией АПФ, является предупреждение деградации брадикинина, вызывающего релаксацию гладких мышц сосудов и способствующего высвобождению зависимого от эндотелия релаксирующего фактора — оксида азота. Кроме того, под влиянием ингибиторов АПФ снижается синтез других сосудосуживающих веществ (норадреналина, эндотелина-1). В последние годы выявлено положительное влияние ингибиторов АПФ на функциональное состояние эндотелия [21, 22].

Простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа и антагонисты эндотелиновых рецепторов пока не нашли широкого применения в лечении хронического легочного сердца. Существуют лишь единичные исследования, показывающие эффективность специфической терапии ЛГ при хронической бронхолегочной патологии [23, 24]. Тем не менее, данная группа препаратов, на наш взгляд, имеет широкие перспективы в педиатрии.

При наличии признаков застоя крови в большом круге кровообращения (периферические отеки, асцит) показана терапия диуретиками и ограничение потребления соли и жидкости.

Назначение сердечных гликозидов не показано, за исключением упорно прогрессирующей недостаточности кровообращения, когда они применяются по витальным показаниям. В остальных случаях вероятность развития побочных эффектов значительно превышает минимальное положительное действие препарата.

Профилактика гипоксической дистрофии миокарда предусматривает применение средств, улучшающих питание миокарда.

Хирургические методы лечения легочной гипертензии

Межпредсердное шунтирование. Замечено, что открытое овальное окно у больных с высокой ЛГ улучшает прогноз заболевания и увеличивает продолжительность жизни. Данные клинические наблюдения подтверждаются в эксперименте путем хирургической атриосептостомии [25].

Трансплантация легкого. Трансплантация легкого проводится при неэффективности медикаментозного лечения. В большинстве случаев для снижения давления в легочной артерии достаточно пересадки одного легкого. Двухлетняя выживаемость при трансплантации легкого составляет 60%. В отдаленные сроки у 50% больных развивается облитерирующий бронхиолит (проявление хронической реакции отторжения).

Легочно-сердечная трансплантация. Проведение операции оправдано на конечных стадиях высокой легочной гипертензии, особенно при сочетании с врожденными пороками сердца или кардиомиопатиями. На начальных стадиях заболевания даже успешно выполненная операция не увеличивает продолжительность жизни таких больных. ЃЎ

Литература

Л. И. Агапитов, кандидат медицинских наук

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий, Москва

Источник