Узи при перитоните что покажет

Узи при перитоните что покажет

Клинические проявления:
• Периодическая коликообразная боль: при ущемлении кишечника боли не свойственен подобный коликообразный характер. Тонкокишечная непроходимость протекает болезненнее, чем толстокишечная непроходимость.
• Рвота с задержкой стула и газов: чем выше расположен участок непроходимости, тем чаще возникает рвота и больше ее тяжесть.
• Растяжение передней брюшной стенки

Диагностика: анамнез, аускультапия, пальпация; ультразвуковое исследование, простая рентгенография брюшной полости, эндоскопия. Ультразвуковые данные:
• Ограниченный участок двусторонней перистальтики.
• Расширенные петли кишечника, содержащие повышенное количество газа и каловых масс.
• Обнаруживаемые причины:

Безоар: инородное тело, нарушающее проходимость кишечника (гипер- или гипоэхогенное образование, часто с неровной поверхностью). Нередко дает акустическую тень. Может вызывать периодическую кишечную непроходимость, может мигрировать по отношению к исходной локализации. Выраженная симптоматика обычно возникает после внедрения инородного тела в область илеоцекальной заслонки.
Точность ультразвуковой диагностики: очень высока, до 100%. На ранней стадии более чувствительна, чем рентгенография.

Паралитическая кишечная непроходимость

Ультразвуковые данные:
• Отсутствие перистальтики, обычно во всем кишечнике.
• Расширенные петли кишечника.
• Токсический мегаколон: растянутые газом петли кишечника с истончением передней кишечной стенки.
• Задняя стенка кишечника не может быть оценена, так как она затеняется газом, в большом количестве присутствующим в просвете кишечника.

Точность ультразвуковой диагностики: как и при механической кишечной непроходимости.

Перитонит

Клинические проявления: тяжелое клиническое состояние, которое может включать шок, сердечную недостаточность или нарушение функции почек; напряжение передней брюшной стенки, диффузная или локализованная боль; задержка стула, тошнота, рвота, лихорадка.

Диагностика:
• Анамнез и клиническая картина: аппендицит; перфорация дивертикула, язвы при язвенной болезни или желчного пузыря; перенесенная холеци-спктомия или операция на общем желчном протоке; гангренозные изменения при кишечной непроходимости вследствие спаек (послеоперационных) или ущемления грыжи.
• Лабораторные параметры: признаки воспаления, выраженный лейкоцитоз.
• Ультразвуковое исследование.
• В редких случаях для идентификации патогенного микроорганизма проводится диагностический лаваж.
• Биопсия брюшины.

Ультразвуковые данные:
• Утолщение брюшины.
• Воспалительный перитонит может привести к срашению петель кишечника за счет образования спаек. При пальпации петли кишечника не отделяются друг от друга.
• Расширение кишечника (вследствие нарушения абсорбции) при отсутствии утолщения стенок и снижении или отсутствии перистальтики В результате может развиваться динамическая кишечная непроходимость.
• Перитонит обычно характеризуется наличием экссудата, содержащего большое количество клеток, вследствие чего свободная жидкость в брюшной полости содержит интенсивные внутренние эхо-сигналы.

Точность ультразвуковой диагностики: УЗИ редко позволяет диагностировать перитонит, однако обнаруживает сопутствующие ему изменения. Обнаружение инфицированной асцитической жидкости (при чрескожной пункции) подтверждает диагноз.

Источник

Узи при перитоните что покажет

а) Определение:
• Инфекционный или воспалительный процесс, затрагивающий брюшину или брюшинную полость

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Асцит и помутнение сальниковой/брыжеечной жировой клетчатки с симметричным и равномерным контрастным усилением и утолщением брюшины
• Локализация:
о Поверхность брюшины, сальника, брыжейки
• Распространение:
о Перитонит может быть локальным или распространенным

2. КТ при перитоните:
• Асцит ± многокамерные скопления жидкости или отграниченный абсцесс:
о Жидкость может быть слегка более плотной, чем выпот (от +15 до +30 единиц Хаунсфилда), но не такой плотной, как кровь
• Равномерное, симметричное утолщение и контрастное усиление брюшины (может быть локальным в области воспаления или распространенным по всей брюшине):
о Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины не всегда означает перитонит
— Могут носить ятрогенный характер (в результате оперативного вмешательства или других манипуляций, приводящих к раздражению брюшины, или появляются на ранних стадиях канцероматоза брюшины (изменения значительно чаще имеют узловой характер с неравномерным распределением, чем с равномерным и симметричным)
• Инфильтрация и помутнение жировой клетчатки брыжейки и сальника (локальное или распространенное)
• Наличие газа означает или перфорацию полого органа, или наличие газообразующей инфекции
• Другие диагностические находки могут объяснить причину перитонита (например, дивертикулит, аппендицит, гиподенсные узлы при туберкулезном перитоните)
• При хронизации воспалительного процесса (обычно после множественных острых приступов перитонита) брюшина может утолщаться с образованием равномерных извитых кальцинатов, инкапсулирующих и связывающих петли кишечника:
о Классические проявления склерозирующего перитонита в результате длительного нахождения на перитонеальном диализе:
— Выраженное утолщение брюшины и ее обызвествление может приводить к периодической обструкции тонкой кишки

3. МРТ при перитоните:
• Наличие асцита (гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный на Т2-ВИ):
о ± многокамерные скопления жидкости или отграниченные абсцессы с периферическим контрастным усилением
о Наличие перегородок и усложнение структуры скопления жидкости лучше всего визуализируется и оценивается на Т2 ВИ
• Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины на Т1-ВИ с контрастированием:
о Может быть локальным или распространенным в зависимости от места и выраженности инфекционного/воспалительно-го процесса
• Утолщение и воспаление сальника и брюшины (в большинстве случаев дает гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)

4. УЗИ при перитоните:
• Свободная жидкость в полости брюшины ± признаки многокамерности или усложнения структуры (внутренние септы, дебрис, кровоизлияния и т.д.)
• Сальниковый и брыжеечный жир, в частности, прилежащий к первичному источнику инфекции/воспаления, может выглядеть эхогенным и гиперваскулярным при цветовом допплеровском картировании в результате воспалительной реакции в нем
• УЗИ, как и МРТ, является наилучшим инструментом диагностики многих причин перитонита, локализованных в полости таза:
о Например, расширенная маточная труба с уровнем «жидкость-дебрис» (пиосальпинкс) или объемные образования придатков матки со сложной структурой (тубо-овариальный абсцесс) могут послужить причиной распространенных воспалительных изменений в области таза

5. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Диагностика асцита: для визуализации на прямой рентгенограмме необходимо более 500 мл жидкости:
— Затемнение в области флангов
— Нечеткий контур поясничных мышц
— Смещение петель тонкой кишки к центру
— Смещение наружного края печени кнутри (признак Hellmer): наблюдается у 80% пациентов с выраженным асцитом
— «Собачьи ушки» в области таза визуализируются у 90% пациентов с выраженным асцитом
— Смещение кнутри слепой кишки и восходящей ободочной кишки наблюдается у 90% пациентов с выраженным асцитом
о ± Свободный газ (обычно в случаях перфорации полого органа или при наличии газообразующей инфекции)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением при туберкулезном перитоните определяется асцит, контрастное усиление париетальной брюшины и кальцинаты в утолщенном сальнике.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с перитонитом после панкреонекроза определяются большие многокамерные скопления жидкости с заметным утолщением и контрастным усилением прилежащего листка брюшины.

в) Дифференциальная диагностика перитонита:

1. Канцероматоз брюшины:
• Метастатическое поражение сальника, брюшины или брыжейки (чаще всего при раке яичника или злокачественных опухолях ЖКТ)
• Асцит с узловым поражением, утолщением и уплотнением сальника (± дискретные опухолеподобные поражения брюшины):
о Возможны несколько вариантов поражения: мелкоузловой, узловой (основная часть узлов имеет размер больше 5 мм), утолщение большого сальника (вследствие слияния метастазов в сальнике в одно большое объемное образование)
• Чаще всего сочетается с другими проявлениями метастатической болезни и лимфаденопатией
• Равномерное, симметричное утолщение брюшины с контрастным усилением при КТ/МРТ редко может быть обнаружено на ранних стадиях, когда оно симулирует перитонит; намного чаще брюшина выглядит неравномерно утолщенной и с наличием узлов

2. «Доброкачественный» асцит:
• Нет признаков утолщения брюшины, повышенного накопления контраста, или формирования множественных камер
• В анамнезе нет клинических проявлений перитонита; пациенты не испытывают приступов внезапного ухудшения состояния и не страдают от боли в животе
• Множество различных причин «доброкачественного» асцита:
о Цирроз, застойная сердечная недостаточность, гиперволемия, перитонеальный диализ, хроническая почечная недостаточность и др.

3. Псевдомиксома брюшины:
• Накопление желатинозного содержимого в полости брюшины, чаще всего в результате разрыва муцинозной опухоли аппендикса
• Дискретные гиподенсные образования, подчеркивающие контуры печени и селезенки и смещающие петли кишечника к центру
• В содержимом могут обнаруживаться обызвествления
• Медленно прогрессирующее заболевание со склонностью к хронизации (в отличие от перитонита)

4. Гемоперитонеум:
• Внутрибрюшинная гематома высокой плотности:
о Свободная лизированная кровь (от +35 до +45 HU); сгустки крови (+60 HU)
о Активная артериальная экстравазация одинаковой плотности с прилежащими сосудами
• Типично отсутствие признаков утолщения брюшины или контрастного усиления при КТ

(Слева) На аксиальной КТ у пациента с проявлениями алкогольного цирроза и болью в животе визуализируются узлы в печени в сочетании со спленомегалией и асцитом. Эти изменения согласуются с диагнозом цирроза. Обратите внимание на многокамерные скопления жидкости и утолщенную, накапливающую контраст париетальную брюшину.
(Справа) При аксиальной КТ у этого же пациента обнаруживаются небольшие включения газа в жидкостном содержимом, что является «классической» находкой при бактериальном перитоните.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Спонтанный: вторичная бактериальная инфекция при хроническом асците:
— Чаще всего спонтанный бактериальный перитонит при циррозе или хроническом асците
о Бактериальная инфекция:
— Перфорация кишечника
— Воспалительные заболевания органов таза, инфицированный внутриматочный контрацептив, разрыв тубо-овариального абсцесса
— Язва желудка или двенадцатиперстной кишки
— Разрыв воспаленного аппендикса, дивертикула
о Туберкулезный перитонит: может сочетаться с другими внутрибрюшными проявлениями туберкулеза
о Травматический перитонит:
— Возникает в результате перфорации кишечника или травматического разрыва брюшины и присоединения инфекции
— Чаще всего повреждаются двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, дистальные отделы подвздошной кишки:
Повреждение тонкой кишки может проявиться через 4-6 недель после травмы
Повреждения толстой кишки встречаются реже, но быстрее приводят к появлению клинических симптомов перитонита
о Ятрогенный перитонит:
— Непреднамеренное повреждение или перфорация кишечника при лапаротомии или парацентезе
— Несостоятельность анастомоза после операции
— «Забытое» после операции инородное тело
— Утерянные камни желчного пузыря при эндоскопической холецистэктомии
— Воспаление брюшины (асептическое или инфекционного характера) у пациентов с установленными катетерами для перитонеального диализа
о Перитонит не обязательно имеет инфекционную природу: возможен также «стерильный» (асептический) перитонит:
— Асептический перитонит чаще всего является ятрогенным и возникает в результате реакции организма на «забытое» при операции инородное тело или как хроническая воспалительная реакция на перитонеальный диализный катетер
— Склерозирующий инкапсулирующий перитонит хроническое воспалительное заболевание брюшины, возникающее чаще всего в результате перитонеального диализа, проявляющееся выраженным фиброзным утолщением висцеральной и париетальной брюшины:
Часто описывается как «внутрибрюшной кокон» из-за утолщения и обызвествления брюшины
Реже может быть связан с вентрикуло-перитонеальным шунтированием и приемом некоторых препаратов
Часто проявляется повторяющейся обструкцией кишечника

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гной в полости брюшины
• Воспалительные изменения брыжейки и спайки
• Гиперэмия прилежащих отделов сальника или брыжейки

3. Микроскопия:
• Инфицированный асцит: более 250 лейкоцитов на куб. мм

(Слева) На аксиальной нативной КТ у пациента с болезнью Крона и бактериальным перитонитом определяются множественные скопления жидкости по всему животу, в т. ч. включения с толстой стенкой между петлями кишечника в брыжейке. Утолщение париетальной брюшины является еще одним доказательством воспалительной или экссудативной этиологии этого процесса.
(Справа) При аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется инфильтрация жировой клетчатки сальника и брыжейки вследствие генерализованного воспалительного процесса и перитонита.

д) Клинические особенности:

1. Проявления перитонита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Лихорадка, боли в животе, увеличение живота

2. Демография:
• Возраст:
о Любой
• Пол:
о Любой
• Эпидемиология:
о Чаще встречается у пациентов с хроническим асцитом (цирроз, перитонеальный диализ)

3. Течение и прогноз:
• Раннее лечение с целью предотвращения сепсиса (если причиной перитонита является инфекция)
• Прогноз зависит от этиологии перитонита:
о Благоприятный при локальном воспалении брюшины без септицемии, более сдержанный при генерализованной инфекции

4. Лечение перитонита:
• Этиологическое; антибиотикотерапия или оперативное вмешательство

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нужно дифференцировать инфекционный или воспалительный перитонит и канцероматоз брюшины, который также может проявляться утолщением брюшины и усиленным накоплением контраста при КТ
• Также необходимо различать изменения, обусловленные перитонитом, от «доброкачественных» причин асцита (цирроз, почечная недостаточность и т. д.)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины в сочетании с асцитом и воспалением прилежащего брыжеечного/сальникового жира

ж) Список использованной литературы:
1. Baker PM et al: Selected topics in peritoneal pathology. Int J Gynecol Pathol. 33(4):393-401, 2014

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020

Источник

Перитонит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Перитонит – воспалительное поражение брюшины, серозной оболочки, покрывающей большинство внутренних органов и выстилающей стенки брюшной полости изнутри. В большинстве случаев оно протекает как осложнение инфекционно-воспалительных заболеваний или травм в области груди и живота. Состояние больного при этом часто тяжелое, с интенсивной абдоминальной болью, рвотой, повышением температуры тела и другими симптомами. Лечение направлено на борьбу с инфекционным патогеном, чаще всего бактериального происхождения, и всегда включает хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.

Ее воспаление приводит к нарушению работы жизненно важных органов и развитию неблагоприятных патофизиологических реакций, опасных для человека.

Причины

Как правило, воспаление брюшины вызвано бактериальной инфекцией. Часто это представители нормальной микрофлоры органов пищеварения – энтеробактерии, кишечная палочка, протей, кокки, клостридии и другие микроорганизмы. Реже возбудители гонореи, туберкулеза, гемолитический стрептококк либо пневмококк.

В зависимости от пути проникновения возбудителя в брюшную полость выделяют три вида патологии. Первичный перитонит развивается при миграции возбудителя из других очагов воспаления по кровяному руслу, фаллопиевым трубам у женщин или с током лимфы. Такое возможно при заболеваниях органов малого таза, включая гинекологические заболевания, воспаления в органах ЖКТ, инфекционных поражениях почек.

Вторичный перитонит – это не самостоятельная болезнь, а осложнение деструктивно-воспалительных поражений органов брюшной полости. Также причинами перитонита становятся проникающее ранение брюшной стенки или тупая травма живота с разрывом внутренних органов, послеоперационные осложнения и ошибки во время проведения хирургических вмешательств. Отдельно стоит отметить воспалительные поражения брюшины при злокачественных опухолях, глистной инвазии, гранулематозном и ревматоидном процессах в организме.

Третичный перитонит возникает спустя двое суток после удаления очага вторичного перитонита. Причина его появления в том, что организм больного не смог сформировать адекватную реакцию на инфекционный процесс.

Классификация

По площади пораженной брюшины воспаление может быть ограниченным, местным (при поражении 1-2 анатомических областей), разлитым (охватывающим три и более области) и общим (при тотальном воспалении).

В своем развитии заболевание проходит раннюю фазу (менее двенадцати часов), позднюю (менее пяти дней) и конечную (от одной до трех недель от начала воспаления).

Симптомы

Острый перитонит протекает в три стадии, каждая из которых имеет свои проявления. В первые сутки от начала перитонита, в реактивную стадию, отмечается местная реакция на раздражение брюшины. Изначально болевые ощущения локализуются там, где находится источник воспаления, могут иррадиировать в плечо, под ключицу. В дальнейшем боль разливается по всему животу. Для облегчения состояния человек принимает позу «эмбриона», лежа с прижатыми к животу ногами. Пациента беспокоят сухость слизистой рта, тошнота и рвота, снижение аппетита.

Токсическая стадия развивается в промежутке от четырех до семидесяти восьми часов. Характерны нарастающая интоксикация вплоть до эндотоксического шока, усиление общих проявлений – снижается кровяное давление, учащается сердцебиение, повышается температура тела и появляются проблемы с дыханием. Боль носит разлитой характер, ее интенсивность снижается, так как начинается паралич нервных окончаний брюшины, отмечаются вздутие живота, запор.

В терминальной стадии, после семидесяти двух часов от начала воспаления брюшины, происходит грубое нарушение жизненно необходимых процессов внутри организма. Над симптомами перитонита преобладают проявления паралитической непроходимости кишечника – интенсивная боль в животе, сильная рвота, не приносящая облегчение, и выраженное вздутие. Состояние больного крайне тяжелое, черты лица заострены, артериальное давление резко снижено, моча не отходит, сознание спутано, конечности приобретают синюшный или желтый оттенок, характерны повышенная потливость и другие признаки полиорганной недостаточности.

Для хронического перитонита характерны «смазанные» симптомы, возникающие вследствие длительной интоксикации и образования спаек в брюшной полости, нарушающих работу внутренних органов.

Осложнения

Диагностика

Если в ходе беседы с пациентом и осмотра врач подозревает у взрослого или ребенка перитонит, больной экстренно госпитализируется в стационар больницы, где проводятся дальнейшие лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.

Лечение

Лечение перитонита всегда хирургическое, с обязательной предоперационной медикаментозной подготовкой. Последняя направлена на восполнение баланса жидкости, солей и нормализацию состояния пациента, а также адекватное обезболивание и нормализацию артериального давления.

Во время операции при перитоните устраняется очаг инфекции, удаляются гной и перитонеальный выпот, брюшная полость промывается антисептическими растворами и дренируется. Послеоперационное ведение больного включает курс мощной антибиотикотерапии, капельницы с детоксикационными растворами, препараты для поддержания работы органов сердечно-сосудистой системы, дыхания и нервной системы.

Источник

Перитонит

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Перитонит

Перитонит – это острое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое по мере прогрессирования приобретает системный характер с развитием комплекса тяжелых патофизиологических реакций и нарушением функции важнейших органов и систем организма.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К 65 – перитонит
К 65.0 – острый перитонит
К65.8 – другие виды перитонита
К65.9 – перитонит неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспаратаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное протромбиновое время
БХА – биохимический анализ крови
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ДАД – диастолическое артериальное давление
ЕGDT – эффективная гемодинамическая терапия
ЖКА – желудочно-кишечный анастомоз
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИТШ – инфекционно- токсический шок
ИФА – иммуноферментный анализ
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитнорезенансная терапия
НВ_SAg – НВ_S-антиген
ИФА – иммуноферментный анализ
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации,интенсивной терапии
ОЦК – объем циркулирующей крови
PаСО2 – парциальное давление кислорода
ПВ – протромбиновое время
ПОН – полиорганная недостаточность
ПТИ – протромбиновый индекс
САД – систолическое артериальное давление
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦВД – центральное венозное давление
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ФБС – фибробронхоскопия
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЧДД – частота дыхательных движений
ЭКГ – электрокардиограмма
ACCP/SCCM CC – American College of Chest Physicians/ and Society of
Critical Care Medicine Consensus Conference (Chicago, 1992)
(Объединенная консенсусная конференция по классификации сепсиса Американской коллегии торакальных врачей и Общества интенсивной медицины, Чикаго, США, 1992)
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
(SIRS) – (System inflammatory response syndrome)

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, терапевты, гинекологи, фтизиатры.

Степени рекомендаций представлены на основании шкалы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) GuyattG and colleagues [1, 2] в таблице 1:

Таблица 1 Шкала GRADE

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [3]:

по этиологии характеристика:
· первичный (спонтанный перитонит – асцит-перитонит, туберкулезный перитонит, перитонит в результате инфицирования через фаллопиевы трубы);
· вторичный (перитонит, развившийся на фоне деструкции, травмы органов брюшной полости или операции);
· третичный (нозокомиальнаятрансформация первичного или вторичного перитонита после устранения первичного очага).

распространенность:
· местный перитонит – до 2 анатомических областей (отграниченный, неограниченный);
· распространенный – свыше 2 анатомических областей (разлитой);

характер экссудата:

по форме воспаления:
· серозный;
· серозно-фибринозный;
· фибринозно-гнойный;
· гнойный;

по характеру примеси:
· желчный;
· ферментативный (панкреатогенный);
· геморрагический;
· каловый;
· асцит (асцит-перитонит) и др.;

фаза течения процесса (Клиническая классификация сепсиса [ACCP/SCCM CC, 1992, Чикаго, 4, 5, 6] приведена в Приложениях – Приложение 1):
· отсутствие сепсиса (реактивная);
· сепсис (токсическая);
· тяжелый сепсис (терминальная);
· септический шок (инфекционно-токсический шок, неоперабельное состояние);

осложнения:
· внутрибрюшные;
· раневая инфекция;
· инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
· ангиогенная инфекция;
· уроинфекция.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Клинические признаки перитонита определяются локализацией его источника, местными и общими признаками воспалительной или травматической деструкции в брюшной полости.

Жалобы: боль в животе, тошнота и рвота (в развернутой стадии – застойная), задержка стула и газов, тенезмы, вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры тела.

Сбор анамнеза позволяет установить источник перитонита: острое хирургическое заболевание, травму, туберкулез, гинекологическое заболевание, дренирование асцита, длительный перитонеальный диализ, перенесенная абдоминальная операция.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне в случае обращения пациента в поликлинику:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД);
· при обращении к терапевту, ВОП: экстренная консультация хирурга поликлиники для решения вопроса о немедленном направлении в профильный стационар «скорой помощью»;
· при обращении к хирургу: вызов «скорой помощи» и немедленное направление больного в профильный стационар.

Дополнительные диагностические исследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень исследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: плановой госпитализации нет.

Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне:
1. сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
2. физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, пальцевое исследование прямой кишки);
3. реализация программы «Скрининг сепсиса»: осмотр анестезиолога-реаниматолога для оценки состояния гемодинамики, ранней диагностики сепсиса,определения объема предоперационной подготовки (при наличии признаков абдоминального сепсиса, гемодинамических нарушений пациент немедленно переводится в отделение реанимации, где проводятся дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия);
4. лабораторные исследования:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· микрореакция;
· анализ крови на ВИЧ;
· группа крови и RH- фактор;
· биохимический анализ крови: глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок);
· электролиты;
· КЩС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО);
5. инструментальные исследования:
· УЗИ брюшной полости (Рекомендация 1В);
· ЭКГ, консультация терапевта;
· бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
· гистологическое исследование резецированного органа.

Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на стационарном уровне (проводятся по показаниям, для дифференциальной диагностики, уточнения диагноза):
· обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (при стабильной гемодинамике) (Рекомендация 1A);
· КТ (при стабильной гемодинамике и наличии КТ в лечебном учреждении);
(Рекомендация 1В);
· обзорная рентгенография грудной клетки(Рекомендация 1A);
· вагинальное исследование;
· диагностический лапароцентез (при травме);
· диагностическая лапароскопия (в том числе прикроватная лапароскопия в ОАРИТ) — при отсутствии противопоказаний (Рекомендация 1В);
· диагностическая лапаротомия;
· минирелапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапароскопия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· диагностическая релапаротомия (при подозрении на послеоперационный перитонит);
· МРТ органов брюшной полости для уточнения диагноза;
· определение онкомаркеров методом ИФА;
· ОАК с развернутой лейкоформулой;
· определение уровня лактата;
· прокальцитониновый тест в плазме крови (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод);
· исследование крови на стерильность;
· определение HBsAgв сыворотке крови;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· определение почасового диуреза;
· определение ЦВД.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
1. сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
2. физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).

Инструментальные исследования:
· УЗИ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· КТ органов брюшной полости: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· диагностическая лапароскопия: наличие и характер экссудата, источник перитонита;
· диагностический лапароцентез (при закрытой травме): наличие и характер экссудата, источник перитонита – травмированный орган;
· диагностическая лапаротомия: источник и распространенность перитонита;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости: свободный газ под куполом диафрагмы, единичные или множественные уровни жидкости;
· МРТ: наличие свободной жидкости в брюшной полости, наличие свободного газа в брюшной полости, расширение петель кишечника, признаки повреждения паренхиматозных органов;
· минирелапаротомия: патологический экссудат, свидетельствующий о послеоперационном осложнении;
· диагностическая релапароскопия: послеоперационное осложнение;
· диагностическая релапаротомия: послеоперационное осложнение.

Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда, сопутствующей соматической патологии;
· консультация гинеколога (для исключения гинекологической патологии);
· консультация эндокринолога при сопутствующем сахарном диабете;
· консультация нефролога при наличии признаков ХПН;
· консультация онколога при подозрении на малигнизацию;
· консультация травматолога, нейрохирурга – при политравме;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с асцитом, псевдоперитонитом, заболеваниями легких и плевры, травмой грудной клетки.

Таблица 2 Дифференциальная диагностика перитонита

Лечение

Цели лечения:
· ликвидация источника перитонита;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
· устранение нарушения и восстановление функции жизненно важных органов и систем.

Тактика лечения:
Перитонит явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
не проводится

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
— перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения):

2–3 недАнтиагрегант, ангиопротекторВИнгибитор протеолиза (применяется в комплексном лечении перитонита, коагулопатии)38Апротининв качестве вспомогательного лечения — в начальной дозе 200000 ЕД, после чего по 100000 ЕД

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Другие виды лечения, оказываемые на уровне стационара:
· плазмаферез;
· гемодиафильтрация;
· энтеросорбция;
· ВЛОК.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: не проводятся.

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, выполняемое в амбулаторных условиях:
Хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях не выполняется.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в условиях стационара:
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
Цель хирургического вмешательства при перитоните:
· ликвидация источника перитонита;
· эвакуация патологического экссудата, санация и дренирование брюшной полости;
· контроль источника (при абдоминальном сепсисе), контроль повреждения (при травме);
· декомпрессия кишечника при парезе;
· завершение первичной операции;
· определение дальнейшей тактики в послеоперационном периоде.

При определении объема вмешательства необходимо помнить, что главной целью лечения в экстренной хирургии является спасение жизни больного, и соизмерять предполагаемый объем операции с функциональными возможностями пациентапри абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке.
Радикальное устранение источника перитонита предусматривает: удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов, резекцию органа (при язве, опухоли, травмах или нарушении мезентериальногокровобращения), выполнение операции Гартмана, формирование колостомы для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.
При отсутствии условий для радикальной ликвидации источникаинфицирования возможна его локализация (отграничение тампонами в брюшной полости), экстраабдоминизация органа, этапное лечение (при абдоминальный сепсисе, тяжелом абдоминальном сепсисе, септическом шоке).
Формирование первичного анастомоза в условиях некупированного воспаления брюшины сопровождается высоким риском несостоятельности. Однако как вынужденная мера применяется при резекции тонкой кишки вблизи связки Трейтца, межкишечный анастомоз формируется по типу «бок в бок», диаметр его должен быть больше диаметра кишки.При правосторонней гемиколэктомиивопрос о формированиипервичногоилеотрансверзоанастомоза решается индивидуально.При резекции левой половины толстой кишки рекомендуется формирование одноствольной колостомы. Используются возможные способы защиты анастомоза: декомпрессия анастомоза путем дренирования кишечного тракта, различные способы герметизации линии шва, У-образные анастомозы, экстериоризация анастомоза, отсроченный анастомоз.

Варианты завершения операции[9]:
· адекватное оперативное вмешательство с полным устранением источника может быть завершено рациональным дренированием и ушиванием брюшной полости. При появлении первых признаков прогрессирования перитонита или внутрибрюшных осложнений, требующих хирургической коррекции – релапаротомия «по требованию» (Рекомендация 1А);
· релапаротомия «по программе» или этапная санация брюшной полости через 24-48 часов после первичной операции (решение о назначении релапаротомии «по программе» должно быть включено в протокол операции).
Показания к релапаротомии «по требованию»:
· прогрессирование перитонита (неустраненный первичный источник, появление нового источника, недиагностированный источник, третичный перитонит);
· осложнение основного заболевания, требующее хирургической коррекции (абсцесс, флегмона, кровотечение в брюшную полость или ЖКТ, ранняя спаечная кишечная непроходимость);
· возникновение или осложнение в послеоперационном периоде конкурирующего заболевания, требующего хирургического вмешательства (кровотечение из гастродуоденальных язв, деструктивный панкреатит, перфорация острых и стресс-язв, острое нарушение мезентериального кровотечения);
· осложнения, связанные с нарушением техники хирургического вмешательства, манипуляции (ятрогенные повреждения, несостоятельность ЖКА, несостоятельность культи или кровотечение вследствиесоскальзывание лигатуры, клипсы, инородные тела брюшной полости).
Показания к релапаротомии «по программе»:
· распространенный фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
· признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;
· тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок;
· основное заболевание (его осложнение), не позволяющее одномоментно ликвидировать или локализовать источник перитонита;
· сопутствующее заболевание или состояние, не позволяющее выполнить адекватный объем операции;
· синдром интраабдоминальной гипертензии;
· состояние лапаротомной раны, не позволяющее ушить брюшную полость.

Критерии окончания режима программируемых санаций:
· гарантированная ликвидация или локализация источника перитонита;
· отсутствие неудалимых очагов некроза и гнойных очагов;
· прозрачный серозный экссудат;
· наличие перистальтики тонкой кишки;
· отсутствие распространенного гнойно-некротического поражения операционной раны или передней брюшной стенки, исключающее возможность одномоментной хирургической коррекции;
· АРАСНЕ II менее 14 баллов, ПИР по Pusajoменее 14 баллов (см. Приложения).

Хирургическое вмешательство, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.

Индикаторы эффективности лечения:
· купирование явлений перитонита;
· отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
Перитонит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в профильный стационар.

Профилактика

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика: своевременная ранняя диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Профилактика вторичных осложнений:
· профилактика прогрессирования перитонита, внутрибрюшных гнойных осложнений, раневых осложнений: адекватный выбор объема операции, метода устранения источника перитонита, тщательная санация и рациональное размещение дренажей в брюшной полости, своевременное назначение «запрограммированной» релапаротомии, своевременное определение показаний к релапаротомии по требованию, адекватная стартовая антибиотикотерапия (Рекомендация 1А);
· дезинтоксикационная терапия (в том числе экстракорпоральная детоксикация);
· адекватная гемодинамическая поддержка;
· профилактика гипоксемии;
· профилактика СИАГ;
· борьба с парезом кишечника;
· профилактика тромбогеморрагических осложнений;
· профилактика легочных осложнений;
· профилактика стрессовых язв.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Ахмеджанова Гульнара Ахмеджановна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» доцент кафедры хирургических болезней №1.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» заместитель директора по научно-клинической работе.
3) Жураев Шакир Шукирович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный хирургический центр имени А.Н. Сызганова».
4) Жумагулов Копжан Нурбабаевич – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанской Государственной Фармацевтической академии» и.о. заведующий кафедрой хирургии.
5) Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензент: Ташев Ибрагим Акжолович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела хирургии.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА
Классификация анестезиологического риска по ASA (American Society of Anesthesiologists)
ASA 1
У больного нет органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Заболевание, по поводу которого предполагается операция, локализовано и не вызывает системных расстройств.
ASA 2
Легкие и средние системные нарушения, обусловленные либо заболеванием, по поводу которого планируется операция, либо другими патофизиологическими процессами. Легкие органические заболевания сердца, диабет, легкая гипертензия, анемия, пожилой возраст, ожирение, легкие проявления хронического бронхита.
ASA 3
Ограничение привычного образа жизни. Тяжелые системные нарушения, связанные либо с основным заболеванием, либо обусловленные другими причинами, такими как стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность.
ASA 4
Тяжелые системные нарушения, опасные для жизни. Выраженная сердечная недостаточность, персистирующая стенокардия, активный миокардит, тяжелая легочная, почечная, эндокринная или печеночная недостаточность, не всегда поддающиеся оперативной коррекции.
ASA 5
Крайняя тяжесть состояния. Мало шансов на возможность благоприятного исхода, но выполняется операция «отчаяния».

Источник