за что отвечает передняя крестообразная связка коленного сустава

Повреждение передней и задней крестообразной связки: что предлагает современная медицина?

Анатомия коленного сустава крайне сложна. Это самый крупный сустав тела, специфичный по своему строению и испытывающий ежедневные большие нагрузки. Для обеспечения нормальной устойчивой походки и безболезненных нагрузок необходимо соблюдение множества факторов. Один из них — нормальная, полноценная работа связочного аппарата коленного сустава.

Стабилизирующий аппарат коленного сустава

За стабильность коленного сустава отвечает множество структур, которые можно разделить на активные и пассивные стабилизаторы.

Активные — это мощный мышечно-сухожильный каркас, окружающий коленный сустав, – мышцы бедра и голени.

К пассивным стабилизаторам относится сложная система связочного аппарата коленного сустава.

Связочный аппарат колена представлен нескольким компонентами:

Почему возникает повреждение передней крестообразной связки и как с этим справиться?

Передняя крестообразная связка (ПКС) – сухожильный тяж, растянувшийся в косом направлении от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Передняя крестообразная связка ответственна за ограничение переднего смещения голени относительно бедра.

По данным мировой статистики, повреждение передней крестообразной связки составляет до 46-50% во всей структуре повреждений связочного аппарата коленного сустава.

Чаще всего повреждение возникает в результате спортивной травмы, приводящей к форсированной ротации бедра относительно голени. Наиболее подвержены подобным травмам молодые пациенты, занимающиеся игровыми видами спорта: футболом, хоккеем, волейболом, баскетболом и т.д.

Вторая наиболее часто встречающаяся причина — падение на горнолыжном склоне.

В первые сутки после травмы диагноз «повреждение ПКС» ставится на основании:

Лечение в остром периоде – преимущественно консервативное. Иммобилизация коленного сустава производится с целью заживления сопутствующих повреждений капсулы, боковых связок, уменьшения болевого синдрома и явлений синовита.

Анатомические особенности строения передней крестообразной связки не способствуют самостоятельному заживлению. Иными словами, разрыв передней крестообразной связки самостоятельно уже не срастется.

Консервативное (безоперационное) лечение разрыва редко бывает эффективным и приводит к множеству негативных последствий:

Наиболее предпочтительный вариант лечения передней крестообразной связки — оперативное вмешательство. Проводить его целесообразно через несколько недель после получения травмы и стихания острого периода.

Прямые показания к выполнению операции на передней крестообразной связке:

Операция по восстановлению передней крестообразной связки выполняется с помощью артроскопического оборудования.

Повреждение задней крестообразной связки: чем отличается и что можно предпринять для лечения

Задняя крестообразная связка (ЗКС) – мощный сухожильный тяж, тянущийся от наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости к заднему межмыщелковому пространству большеберцовой кости. Его основная функция – ограничение смещения голени кзади относительно бедра.

Повреждения задней крестообразной связки встречаются приблизительно в 10 раз реже, чем повреждения передней, и чаще всего являются следствием высокоэнергетической травмы (например, ДТП).

Возникающая при разрыве задней крестообразной связки нестабильность приводит к перенапряжению всех анатомических структур коленного сустава, нарушению биомеханики и конгруэнтности суставных поверхностей. Это в свою очередь ведет к развитию хронических дегенеративно-дистрофических процессов с вовлечением первоначально неизмененных элементов сустава с достаточно быстрым исходом в артроз, который приводит к ограничению физической активности и снижению качества жизни пациента.

Диагностика повреждения аналогична диагностике передней крестообразной связки:

В настоящее время для пациентов, имеющих разрыв задней крестообразной связки, хирургическая тактика лечения является общепринятой.

Оперативное лечение выполняется также с помощью артроскопической техники, но считается более трудоемким и выполняется далеко не всеми специалистами по артроскопической хирургии.

Реабилитация после пластики задней крестообразной связки проходит несколько дольше и требует более плавного перехода к физическим и спортивным нагрузкам.

Примерно в половине случаев разрыв крестообразной связки данного типа сочетается с повреждением других связок – возникают так называемые мультилигаментарные повреждения. Эта ситуация приводит к выраженной нестабильности, грубому нарушению биомеханики и значительно отражается на физической активности пациента.

Возникновение в этом случае мультинаправленной нестабильности коленного сустава требует скорейшего оперативного вмешательства, направленного на восстановление утерянных компонентов связочного аппарата коленного сустава и стабилизации сустава.

Артроскопическая пластика: основные этапы оперативного лечения ПКС и ЗКС

Артроскопия — малотравматичная техника оперативного вмешательства, позволяющая осуществить большинство хирургических манипуляций в коленном суставе через несколько проколов под контролем видеокамеры.

Первым этапом во время операции проводится визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости выполняется резекция (удаление поврежденной части) менисков (по показаниям – шов мениска), с помощью специального инструментария устраняются поврежденные участки хряща.

На втором этапе из сустава удаляется культя поврежденной крестообразной связки и ее разорванные волокна. Формируются сквозные костные каналы для проведения через них сухожилий, максимально точно повторяющих анатомию утраченной связки. В качестве пластического материала чаще используются забранные из подколенной области сухожилия полусухожильной и нежной мышц.

Послеоперационный период, независимо от выбора фиксирующих трансплантат фиксаторов (титановые, пластиковые, биорезорбируемые), требует разгрузки сустава для создания условий биологической фиксации и перестройки трансплантата. Эти процессы по данным МРТ исследований занимают от 6 до 12 месяцев.

Основные этапы реабилитации после артроскопической пластики:

Источник

Передняя крестообразная связка колена

Автор статьи

Коленный сустав является одной из самых сложных структур опорно-двигательной системы. Он образован большеберцовой, малоберцовой и бедренной костью.

Так как данный сустав испытывает достаточно большие нагрузки, для повышения стабильности он укреплен соединительнотканными тяжами (связки). Передняя крестообразная связка (ПКС) выполняет функцию укрепления и повышения стабильности коленного сустава, она препятствует смещению голени кзади и внутрь. ПКС повреждается достаточно часто, травма характеризуется частичным или полным разрывом соединительнотканных волокон.

Причины

Основная причина разрыва ПКС коленного сустава – это чрезмерное воздействие на колено в виде вращения на опорной ноге, при котором тело и бедренная кость вращаются кнаружи, а голень и стопа остаются на одном месте. Такой механизм повреждения передней крестообразной связки реализуется при беге, когда нужно резко развернуться, а также во время прыжков, когда тело по инерции продолжает движение. Наиболее часто этот вид травмы имеет место у спортсменов, которые занимаются бегом, легкой атлетикой, баскетболом, волейболом, гандболом, лыжами.

Также разрыв одной ПКС коленного сустава может развиваться при непосредственном воздействии чрезмерной механической силы (удар) на переднюю область колена. Более выраженное повреждение передней крестообразной связки провоцирует несколько факторов, к которым относятся:

Причины

Выяснение причины разрыва ПКС, а также провоцирующих факторов позволит врачу подобрать наиболее эффективное лечение, а также профилактические мероприятия.

Для удобства проведения диагностики и назначения адекватной терапевтической тактики все разрывы ПКС разделяются на несколько видов. По тяжести повреждения выделяют:

Также разрыв может быть изолированным (повреждается только крестообразная связка) и комбинированным с вовлечением других структур колена – разрыв задней крестообразной связки, боковых (латеральных) связок, отрыв мениска.

Признаки

Симптомы разрыва ПКС являются достаточно характерными, они включают такие проявления травмы:

Симптомы разрыва ПКС

Выраженность данных проявлений зависит от степени нарушения целостности связки, а также комбинацией с повреждениями других структур колена. Максимальная выраженность клинической симптоматики определяется при 3 степени разрыва.

Диагностика

Для достоверного определения степени и тяжести травматического повреждения ПКС проводится дополнительное объективное исследование, которое включает различные методы визуализации структур колена:

Диагностика

При помощи диагностической артроскопии с использованием микроинструментария врач может проводить небольшие хирургические манипуляции, направленные на восстановление целостности соединительнотканных волокон связок.

Лечение

Если травмирована передняя крестообразная связка (разрыв), лечение является комплексным. В зависимости от степени разрыва, а также его локализации и комбинации с повреждениями других структур колена, терапия может включать:

Выбор способа лечения врач проводит на основании результатов диагностики. Реабилитация зависит от тяжести повреждения и методики лечения. В среднем она длится до полугода и включает выполнение различных гимнастических упражнений с постепенным увеличением функциональной нагрузки на колено.

Источник

Строение крестообразной связки

Крестообразные связки представляют собой перекрещивающиеся внутрисуставные элементы, покрытые синовиальной оболочкой. При движении человека, прыжках, ударах и поворотах они предотвращают смещение мыщелок костей бедра. Если бы этих связок не было, то бедренную кость при движении просто уводило вперед.

Основные разновидности.

Всего в ноге человека существуют крестообразные связки следующих видов:

У каждой из них своё индивидуальное строение и функции.

Строение ПКС.

Передняя крестообразная связка начинается с внешнего края бедренной кости, и далее протягивается через весь коленный сустав, заканчивается уже креплением к большеберцовой. Она располагается в центральной части колена. При нормальном развитии и отсутствии отклонений обладает анатомическим вращением в 110 градусов, а угол скручивания коллагеновых волокон составляет порядка 25 градусов. Когда человек начинает двигаться и, в частности, разгибает сустав, связка принимает более вертикальное положение. Когда сустав сгибается до угла в 90 градусов, положение она становится ближе к горизонтальному. Основополагающей функцией ПКС является ограничение движения бедренной кости касательно голени. Являясь важной частью коленного сустава, она постоянно подвергается серьёзным нагрузкам и относится к элементам организма, которые часто травмируются.

Особенность травмы связана именно со спецификой функций связки – из-за предотвращения смещения голени при сильном ударе/толчке может произойти повреждение или разрыв крестообразной связки. Встречаются случаи, когда травма происходит при повороте бедра в момент нахождения стопы в фиксированном положении. Порой такая травма сопровождается и иными повреждениями – к примеру, разрывом мениска или травмой ЗКС. Если это происходит, то дисфункция захватывает всю конечность, и травмированию подвергается также и голень.

Анатомия задней крестообразной связки.

ЗКС растянута между медиальным внутренним мыщелком бедренной кости и задней областью большеберцовой. Она защищена синовиальной мембраной и, хоть и дальше от центра, но расположена внутри коленного сустава. Основной функцией ЗКС является стабилизация суставной части, предупреждение смещения бедра назад относительно голени. Повреждение и разрыв ЗКС является редкой, но исключительно тяжёлой травмой. Повредить этот элемент сустава трудно – как правило, это происходит при мощнейшем ударе – в дорожно-транспортном происшествии, при занятиях горнолыжным спортом (вследствие столкновения с препятствием на большой скорости), а также в скоростных видах спорта.

Виды повреждений крестообразных связок.

Выделяют три степени разрывов КС:

Источник

Заболевания по направлению Травмы крестообразных связок

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Крестообразные связки находятся в полости коленного сустава. К их разрывам приводят запредельные движения в коленном суставе.

Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава. Крестообразная связка стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться вперед, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад.

Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей имеются внутренний и наружный мениски, представляющие собой серповидные хрящи. Коленный сустав заключен в суставную сумку. У человека коленное сочленение допускает движения сгибания и разгибания, а при согнутом положении — и вращение вокруг оси.

Колено является наиболее частым местом спортивных травм (таких, например, как разрыв мениска или связки).

Травмы крестообразных связок

Разрыв передней крестообразной связки может произойти при действии силы, направленной вперед, на заднюю поверхность коленного сустава при согнутой и повернутой внутрь голени. Разрывы крестообразных связок могут сопровождаться отрывными переломами костных пластинок в местах прикрепления связок или переломом межмыщелкового возвышения. Что значительно затрудняет последующее лечение. Очень часто разрывы крестообразных связок происходят у спортсменов во время игры в футбол, при занятиях горнолыжным спортом, у борцов. Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе.

Разрывы связок часто бывают сочетанными. Наиболее тяжелым повреждением считается разрывы обеих крестообразных, обеих боковых и капсулы сустава. Это приводит к разболтанности коленного сустава и к утрате возможности ходьбы этой ногой. При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.

Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика».

При помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед — симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад — симптом «заднего выдвижного ящика».

При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечетким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при МРТ исследовании.

Лечение повреждений передней крестообразной связки

1. Консервативное лечение крестообразной связки коленного сустава

Физические упражнения помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе и предотвратят атрофию мышц. Специальные упражнения нацелены на укрепление подколенных мышц и четырехглавой мышцы бедра, которые помогают стабилизировать колено. Важным аргументом в пользу лечения является тот факт, что длительная нестабильность сустава приводит к раннему артриту коленного сустава.

Однако нет никаких данных о том, что использование суппортов предотвращает развитие артроза коленного сустава. Использование суппорта может дать ложное ощущение надежности при занятиях спортом. Суппорты не всегда смогут защитить ваш сустав полностью, особенно во время резких движений, остановок и прыжков. Поэтому при выраженной нестабильности сустава людям ведущим активный образ жизни, занимающихся спортом рекомендовано хирургическое лечение. Многие врачи рекомендуют использовать суппорты по крайней мере в течении года после операции. Так что если у вас травмирована крестообразная связка суппорты понадобятся вам в любом случае.

2. Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки колена

Если после курса консервативного лечения стабильность сустава не удовлетворяет требованиям физической активности и суппорты не обеспечивают необходимой стабильности сустава, то предлагается прибегнуть к хирургическому лечению. Даже когда сразу после травмы очевидно, что хирургия необходима, большинство врачей назначают курс физиотерапии и лечебной физкультуры с целью быстрее снять отек и вернуть полную подвижность суставу. Только после этого возможна хирургическая операция.

Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Артроскопия – метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой (рис.2). Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. После подобной операции пациент обычно выписывается на этот же день.

Для реконструкции передней крестообразной связки в настоящее время в ведущих клиниках спортивной медицины используются трансплантаты, представляющие собой отрезки тканей человека. В мировой практике используется несколько источников трансплантата: аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты.

Источник

Пластика при повреждениях и разрывах передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка – один из главных стабилизаторов коленного сустава, удерживающий голень от смещения вперед и внутрь. Разрыв данной связки чаще всего случается в результате спортивной травмы, когда происходит скручивание опорной ноги в коленном суставе.

Разрыв передней крестообразной связки вовсе не означает, что нужно делать операцию. Лечение начинают с консервативных мероприятий (обезболивание, холод, покой, удаление крови из сустава, обездвиживание, лечебная физкультура). Исключением являются профессиональные спортсмены, у которых операция может быть выполнена сразу. Остальным пациентам хирургическое вмешательство показано в случае, когда после консервативного лечения имеются признаки нестабильности сустава: ощущение «провалов», непослушности сустава, чувство выскальзывания или вывиха голени. В таких случаях для устранения последствия травмы используют пластику области передней крестообразной связки коленного сустава.

Разрывы ПКС– одна из самых частых причин операций на коленном суставе. В нашей клинике для восстановления сустава применяют современные методики, связку не сшивают, а выполняют ее реконструкцию (пластику). Для этого используются другие сухожилия или связки. На нашем сайте вы можете посмотреть видеоролики упражнений для реабилитации после пластики.

Строение коленного сустава

Коленный сустав самый крупный в организме человека и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной сверху, большеберцовой снизу, а спереди располагается коленная чашечка (надколенник). Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа – мыщелка: наружный (латеральный) и внутренний (медиальный). Основное движение коленного сустава – сгибание, при этом чашечка ложится в специальную борозду между наружным и внутренним мыщелками бедренной кости.

Контактирующие поверхности костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение. Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски – хрящевые прослойки полулунной формы. Они увеличивают стабильность сустава, повышая площадь контакта костей, работают как амортизаторы и выполняют некоторые другие важные функции. Об этом вы можете подробнее прочитать в статье, посвященной разрывам менисков.

Стабильность костей обеспечивается за счет связок коленного сустава, к наиболее важным из которых относятся:

Строение и функции передней крестообразной связки

Данная связка находится в самом центре коленного сустава, сверху прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, снизу – к углублению на большеберцовой кости (переднее межмыщелковое поле), где часть ее волокон соединяется с менисками. Перпендикулярно передней крестообразной связки, сзади от нее располагается задняя крестообразная связка. При взгляде спереди видно, как связки образуют крест, что и дало им название – крестообразные. Средняя длина ПКС – 3 см, а ширина – 7–12 мм.

Связка в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна закручены по спирали под углом в 110 градусов. Исходя из места прикрепления связки и ее хода (сверху вниз, спереди назад и снаружи внутрь), становиться понятна ее роль – удерживать голень от смещения вперед и внутрь.

В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка: передне-внутренний и задне-наружный. Двухпучковая структура связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах сгибания. Передне-внутренний пучок в полтора раза длиннее задне-наружного (в среднем 37,7 мм против 20,7 мм) и шире (8,5 мм и 7,7 мм). При работе сустава эти два пучка находятся в сложном взаимодействии. При разогнутом колене они почти параллельны друг другу, если смотреть на них сбоку, и перекрещиваются, если смотреть спереди. Когда колено согнуть, то передне-внутренний пучок удлиняется, а задне-наружный укорачивается.

Помимо того, что ПКС выполняет стабилизационную функцию, в ней есть также нервные окончания, сигнализирующие о том, в каком положении находится коленный сустав.

Эта связка практически не имеет кровеносных сосудов.

Причины повреждения и разрыва передней крестообразной связки

Растяжения и повреждения данной связки являются очень распространенной травмой. Например, в США ежегодно диагностируется около 200 тыс. разрывов, из них в 100 тыс. случаев выполняется пластика ПКС. Среди других связок колена, передняя крестообразная травмируется в 15-30 раз чаще. В спорте разрыв этой связки у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем у мужчин.

При сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1), внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3).

Факторы риска разрыва связки и меры профилактики

Отдельно следует отметить ряд факторов, которые увеличивают вероятность разрыва передней крестообразной связки:

Q-угол у мужчин и женщин

Межмыщелковая вырезка (обведена красным цветом) у женщин уже, чем у мужчин, что способствует разрыву передней крестообразной связки.

Все эти факторы в комплексе объясняют большую вероятность разрыва передней крестообразной связки у женщин. Однако каждый из факторов может работать и у мужчин. Например, у некоторых мужчин тоже бывает увеличенный Q-угол или узкая межмыщелковая вырезка.

Профилактика

Несмотря на более частые разрывы передней крестообразной связки у женщин в спорте, в обычной жизни такие травмы встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Профилактика разрывов связки касается в основном спорта, включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений. К сожалению, в настоящее время общепринятой программы профилактики травм передней крестообразной связки не существует.

Виды повреждений передней крестообразной связки

Связка может растягиваться на 4-5% от своей длины, а если сила растяжения будет большей, может произойти микроразрывы отдельных волокон. При еще большей нагрузке случится частичный разрыв связки, и если сила растяжения будет увеличиваться дальше, произойдет ее полный разрыв.

Классификация повреждений передней крестообразной связки американской медицинской ассоциации спортивных травм (American Medical Association for Athletic Injuries)

I степень:малые растяжения передней крестообразной связки (микроразрывы). Характеризуются болью, умеренным ограничением движений в суставе, умеренным отеком коленного сустава, сохранением стабильности сустава II степень:
умеренные растяжения связки (частичные разрывы). Имеют такие же признаки, что и малые растяжения, но эта травма склонна многократно повторяться, так как после частичного разрыва связка становится менее прочной и ее повторная травма может произойти гораздо легче III степень:
полные разрывы. Выраженная боль, отек, ограничение движений, часто нарушение опороспособности, нестабильность коленного сустава.

На самом деле вариантов повреждений ПКС больше. Например, бывают разрывы одного из пучков (передне-внутреннего или задне-наружного). При этом оторвавшийся пучок связки может болтаться в коленном суставе и блокировать движения, клиническая картина в таком случае схожа с блоком коленного сустава при разрыве мениска. Возможен также перелом Сегонда (описанный впервые доктором Полом Сегондом в 1879 году). Иногда его называют отрывным переломом межмыщелкового возвышения.

Перелом Сегонда (отрыв передней крестообразной связки от места прикрепления к большеберцовой кости с костным блоком). На рентгенограмме справа показан не только перелом Сегонда в месте прикрепления ПКС (синяя стрелка), но и в месте прикрепления наружной боковой связки (рыжая стрелка).

Разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с разрывами менисков и других связок коленного сустава (задней крестообразной, наружной боковой, внутренней боковой).

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Повреждению передней крестообразной связки обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве часто слышно треск, однако это неспецифический признак, такое бывает при разрывах любых связок коленного сустава. В момент травмы может возникнуть ощущение «вывихивания» голени вперед или вбок. В такой ситуации нужно обратиться к врачу. Травматолог выяснит механизм травмы, что поможет заподозрить не только повреждение передней крестообразной связки, но и других структур коленного сустава.

При разрыве ПКС в полость сустава попадает кровь – такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава руками врача невозможно, а именно благодаря пальпации и может быть поставлен диагноз разрыва передней крестообразной связки. Такое обследование может быть выполнено позже, когда острая боль и гемартроз пройдут. Как правило, к этому моменту и обнаруживается нестабильность коленного сустава или ощущение «провала» в нем. Это происходит из-за того, что разорванная связка не удерживает голень от смещения вперед и внутрь.

Постановка диагноза

После ознакомления с механизмом травмы врач тестирует коленные суставы. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а также для того, чтобы впоследствии сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе используется ряд специальных тестов. Их принцип состоит в том, что травматолог провоцирует голень смещаться вперед. Если передняя крестообразная связка разорвана и не выполняет своей функции, то голень будет поддаваться смещению.

Существует три основных теста, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе:

Тест переднего выдвижного ящика.

При проведении теста переднего выдвижного ящика нога сгибается в колене под прямым углом, врач тащит голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу. Если данный тест дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор – артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра.

Использование артрометра для оценки нестабильности голени

Pivot shift тест или тест Jerk

Тест Лахмана (Lachman).

Помня о том, что в первые несколько дней после травмы боль в колене и гемартроз делают такое обследование невозможным, нужно постараться провести осмотр сразу после травмы, пока не разовьется отек, и больной не начнет инстинктивно сопротивляться манипуляциям врача. Уменьшить боль и улучшить качество обследования можно, аспирировав (удалив шприцом) из сустава кровь. При тщательном сборе анамнеза, внимательном осмотре, тестировании сустава разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать без дополнительных методов исследования. Однако для исключения других сопутствующих травм (переломов мыщелков и надколенника, перелома Сегонда, разрывов менисков и др.) врач использует дополнительно инструментальные методы обследования: рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ.

Лучевая диагностика. Для исключения переломов выполняют рентгенографию коленного сустава в стандартных проекциях. Перелом Сегонда диагностируется при обнаружении на снимке отрывного перелома участка мыщелка большеберцовой кости. Чаще это встречается у детей и подростков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Точность данногоисследования для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% и более. Обычно использование МРТ является подстраховкой, поскольку диагноз часто очевиден при обследовании руками. Стоит отметить, что МРТ может даже навредить, показав серьезный разрыв связки, который на самом деле не будет давать нестабильности. В такой ситуации врач и пациент могут склониться к ненужной операции. В 80% случаев на магнитно-резонансных томограммах обнаруживают также поднадкостничные гематомы в области наружного мыщелка бедренной кости и наружной части большеберцовой кости.

Принципы лечения

Показанием к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие этого передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы ПКС в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно стабилизировать голень в коленном суставе. Полные разрывы также не всегда приводят к нестабильности. Например, оторвавшаяся передняя крестообразная связка может подпаяться к задней. В таком случае при неспортивных нагрузках нестабильности не будет, и операция не потребуется. Передняя крестообразная связка хоть и главный стабилизатор, но не единственный, и даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность сустава при определенном уровне физических нагрузок.

При выборе тактики лечения значение имеет давность повреждений и разрыва ПКС. Выделяют три периода после травмы по давности:

Острый период

Когда повреждение связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека коленного сустава. Сразу после травмы не стоит передвигаться без посторонней помощи, желательно вообще не наступать на травмированную ногу. Нагрузка может усугубить внутрисуставные повреждения. Сразу после травмы и в первые 2-3 суток нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (обезболивающие таблетки, капсулы). Важен покой для сустава, что подразумевает ограничение и осевой нагрузки на ногу (лучше вообще не наступать на ногу, или можно наступать с частичной опорой), и амплитуды движений. Для ограничения амплитуды может использоваться гипсовая лонгета, которая полностью исключит движения в колене. Подойдет также ортез, который позволяет полностью исключить движения либо ограничивать их в заданной амплитуде за счет специальных регулируемых шарниров. При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся в коленном суставе кровь – это позволит значительно снизить боль.

Ортез на коленный сустав

Терапевтическая тактика при несвежем разрыве

Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, приступают к постепенному восстановлению движений и тренировке мышц. Физические упражнения, укрепляющие подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность сустава. Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интенсивностью, исключая движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез.

Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и дополнительно увеличивают активность. Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна. Такой подход может привести к стойкому ограничению движений в суставе, атрофии мышц. Конечно, если повреждению передней крестообразной связки сопутствуют другие травмы структур колена, тактика лечения во втором периоде может быть другой. Например, врач может обоснованно полностью запретить движения в коленном суставе или рекомендовать безотлагательную операцию.

Лечение в позднем периоде после травмы

В третьем периоде сустав оценивают с «чистого листа». Если на нужном уровне физической активности нет признаков нестабильности, то консервативное лечение можно считать успешным. Если при нужном уровне физической активности имеются такие признаки, как боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание и т.д., то переднюю крестообразную связку можно признать несостоятельной. Выходом в такой ситуации может быть операция. Важно понимать, что уровень физической активности после прекращения второго периода, когда проводилась иммобилизация (полное или частичное обездвиживание ортезом), восстанавливается не сразу, а за несколько недель. При этом важно продолжать тренировать передние и задние мышцы бедра, которые могут компенсировать разорванную переднюю крестообразную связку. Если после всех принятых мер сохраняется нестабильность коленного сустава при нужных физических нагрузках, ставится диагноз хронической передне-медиальной нестабильности, которая лечится только операцией.

Консервативное лечение изолированных повреждений передней крестообразной связки рекомендуется и может быть эффективным в следующих случаях:

Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у людей, возвращающихся к интенсивным спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность сустава периодически возникает у 56—89% спортсменов с разрывами связки после консервативного лечения. Важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок). Кроме того, в нестабильном коленном суставе сильнее изнашивается хрящ, что приводит к развитию артроза. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов передней крестообразной связки составляет не более 20%.

У профессиональных спортсменов операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена и сразу после травмы, без этапа консервативного лечения. Безотлагательная операция может быть целесообразной и в том случае, если разрыву связки сопутствует и повреждение других внутрисуставных структур. Например, при сопутствующем разрыве мениска его оторванный и болтающийся лоскут может блокировать движения в колене, соответственно, полноценное консервативное лечение в таком случае не возможно в принципе.

Показания и порядок проведения операции

Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что хирургическое вмешательство дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения. В среднем, операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после травмы. Однако операцию могут провести и через 5-7 лет после разрыва связки. Хирургическое лечение может быть выполнено на любом сроке после травмы, за исключением случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз.

Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек с объективными (обнаруженными врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности сустава, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. В то же время, для больных постарше, с имеющимися дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на сустав больше подходит консервативное лечение и лечебная физкультура.

Суть операции пластики

Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно, поэтому для ее восстановления используются трансплантаты, а именно другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протезы. Исключением является перелом Сегонда (отрыв межмыщелкового возвышения). В таком случае оторвавшийся вместе со связкой костный блок можно фиксировать на свое место.

Схема операции при переломе Сегонда

Когда при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов, а часто и невозможно технически, начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантаты – это связки или сухожилия, которые берутся у самого пациента из другого места (связка надколенника, сухожилия хамстринг-мышц и др.). Аллотрансплантаты – специально
обработанные связки или сухожилия других людей.

Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют «пластикой передней крестообразной связки» или «стабилизацией коленного сустава». Суть ее заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Благодаря артроскопии такие операции выполняются малотравматично, без разрезов, через маленькие проколы длиной по 1-2 сантиметра. Через один прокол в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят миниатюрные инструменты, которыми и проводят операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава.

Варианты пластики в зависимости от типа трансплантата

После пластики восстановленная передняя крестообразная связка должна по прочности, расположению и функции соответствовать неповрежденной. Вопрос прочности решается за счет адекватного выбора материала. Первостепенной задачей становится расположение трансплантата. Обычно его проводят через каналы в большеберцовой и бедренной костях таким образом, чтобы позиция трансплантата максимально точно соответствовала нормальной связке. Для успешной реконструкции необходимо подобрать правильную степень натяжения трансплантата и прочно фиксировать его. Именно натяжение определяет функциональность новой связки: слабо натянутый трансплантат не обеспечивает стабильности коленного сустава, туго натянутый может порваться или ограничить амплитуду движений в колене.

Реконструкция связкой надколенника

Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат (часть связки) отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, в результате получается связка с костными блоками на концах (ВТВ-трансплантат). В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия каналов в суставе находятся в местах, где прикреплялась передняя крестообразная связка. Трансплантат проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости, его концы фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся винтов.

Титановый винт очень прочный, но он не рассасывается, что при возможных последующих операциях будет создавать технические трудности. При проведении операции у молодых пациентов более предпочтительными считаются рассасывающиеся винты. В каналах бедренной и большеберцовой кости фиксируются винтами костные блоки трансплантата. Такая фиксация имеет важное преимущество: костный блок быстрее срастается со стенками канала — за 2—3 недели, что значительно меньше срока прочного прирастания сухожилия к кости (например, в случае использования трансплантата из подколенных сухожилий). Края разрезанной связки надколенника, откуда был взят трансплантат, зашиваются.

Схема операции пластики передней крестообразной связки трансплантатом из связки надколенника (BTB-трансплантат)

Принцип фиксации костного блока трансплантата титановым или рассасывающимся винтом

Рентгенограмма после операции стабилизации коленного сустава BTB-трансплантатом. Костные блоки фиксированы титановыми винтами, которые хорошо видны на рентгенограмме. Рассасывающиеся винты рентгенопрозрачны и поэтому не видны.

Аутотрансплантат из подколенных сухожилий

Иногда этот трансплантат называют еще хамстринг-трансплантатом. В качестве материала для пересадки используется сухожилие полусухожильной мышцы бедра, которое забирают специальным инструментом (стриппером) через разрез длинной 3-4 сантиметра.

После забора сухожилия его складывают пополам и прошивают, затем просверливают каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят новую связку, натягивают и фиксируют ее. Иногда для пластики забирают не одно сухожилие, а два (из полусухожильной, нежной или полуперепончатой мышцы). Вариантов фиксации такого трансплантата больше, чем в случае BTB – скобы, пуговицы, пины, винты и т.д.

Среди травматологов до сих пор не существует единого мнения о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее, и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Однако считается, что такая операция надежнее, костные блоки трансплантата быстрее срастаются со стенками каналов, колено более стабильно, лучше выдерживает нагрузки. Хотя опытный хирург при использовании в качестве трансплантата подколенных сухожилий получает результаты не хуже. При второй методике операции (с использованием сухожилия) получается меньше разрезов, поэтому в будущем будет практически незаметно, что была операция на колене. При пластике из связки надколенника об операции будет напоминать 5-сантиметровый рубец на месте разреза, через который забирали трансплантат. Но и он часто малозаметен.

Использование аллотрансплантатов

Аллотрансплантаты – это ткани, полученные от донора. После смерти человека передняя крестообразная связка или другая связка забирается и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция, врач отправляет запрос в банк тканей и получает нужный аллотрансплантат. Это может быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение биоматериала. Однако у аллотрансплантатов существует риск неприживления. В нашей стране такие операции практически не выполняются.
Для лучшего восстановления двухпучковой структуры передней крестообразной связки существуют и методики двухпучковой реконструкции, когда устанавливаются два трансплантата или один, состоящий из двух пучков.

Возможные осложнения после пластики

Вероятность успеха при реконструкции передней крестообразной связки очень высока, тем не менее, осложнения все же возможны. Одно из наиболее частых — ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии. Следует как можно раньше начать упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю. Важно также сохранить подвижность надколенника, чтобы по возможности уменьшить рубцевание связок, соединяющих его с бедренной костью. Другое возможное осложнение — боль в переднем отделе коленного сустава (пателло-феморальный артроз), которая возможна после забора BTB-трансплантата. В этом случае бывают также редкие переломы надколенника и разрывы его связки, откуда забирался трансплантат.

В редких случаях операция является неуспешной – трансплантат может порваться или он может вырваться из костных каналов. В такой ситуации приходится делать еще одну операцию, ревизионную. Для предотвращения этого осложнения важно тщательно выбирать места проведения костных каналов и жестко фиксировать трансплантат. А сам пациент должен четко соблюдать все рекомендации в послеоперационном периоде, во время реабилитации. В литературе описаны единичные случаи такого осложнения, как возникновение компартмент-синдрома после пластики передней крестообразной связки.

Прогноз

Цель операции по пластике передней крестообразной связки — как можно быстрее вернуть больного к желаемому уровню физической активности и избежать осложнений, к которым в первую очередь относится артроз. Совершенствование хирургической техники и методов реабилитации привело к тому, что более 90% больных полностью удовлетворены результатами лечения и продолжают заниматься спортом. Средний срок реабилитации после проведения пластики составляет 4—6 месяцев, но некоторые профессиональные спортсмены с успехом приступают к соревнованиям и через 3 месяца. Допускают пациентов к спортивным нагрузкам обычно
по следующим критериям:

Критерии допуска к спортивным занятиям могут отличаться, но специалисты всегда ориентируются на результаты функциональных проб, ощущения больного и данные осмотра.

Программа послеоперационной реабилитации после пластики передней крестообразной связки сухожилиями подколенных мышц.

(Обращаем внимание, что сроки всех упражнений определяет только лечащий врач, представленная программа носит исключительно рекомендательный характер).

Те же упражнения, что и в IV фазе, но с большей интенсивностью. Если для реабилитации доступен аппарат Biodex, то изокинетические упражнения на нем начинают выполнять со средней скоростью (180-240 градусов в секунду): разгибание (90-30 градусов) и сгибание (0-90 градусов)

Источник