Экстраорганная инвазия что это такое
Экстранодальная инвазия является мощным прогностическим фактором у больных с раком мочевого пузыря и метастазами в лимфатические узлы
Extranodal extension is a powerful prognostic factor in bladder cancer patients with lymph node metastasis
Fajkovic H, Cha EK, Jeldres C, Robinson BD, Rink M, Xylinas E, Chromecki TF, Breinl E, Svatek RS, Donner G, Tagawa ST, Tilki D, Bastian PJ, Karakiewicz PI, Volkmer BG, Novara G, Joual A, Faison T, Sonpavde G, Daneshmand S, Lotan Y, Scherr DS, Shariat SF.
Department of Urology, Weill Cornell Medical College/New York-Presbyterian Hospital, New York, NY, USA; Department of Urology, General Hospital Sankt Poelten, Sankt Poelten, Austria.
Метастазы в лимфатические узлы (МЛУ) являются самым мощным патогистологическим предиктором рецидива заболевания после радикальной цистэктомии (РЦЭ). Тем не менее, результаты пациентов с метастазами в лимфатические узлы крайне непостоянны.
Цель
Оценить прогностическое значение экстранодальной инвазии (ЭНИ) и других параметров лимфатических узлов (ЛУ).
Дизайн, установки и участники
Ретроспективный анализ 748 пациентов с уротелиальным раком мочевого пузыря и метастазами в лимфатические узлы после РЦЭ и лимфаденэктомии без неоадъювантной терапии в 10 европейских и североамериканских центрах (средний период наблюдения: 27 месяцев).
Вмешательство
Все пациенты перенесли РЦЭ и двустороннюю тазовую лимфаденэктомию.
Результат измерения и статистический анализ
Каждый метастаз в лимфатическом узле оценивали под микроскопом на наличие экстранодальной инвазии. Фиксировалось количество удаленных, положительных лимфоузлов, рассчитывалась плотность метастазов. Одномерный и многомерный анализы изучали время рецидива заболевания и канцер-специфическую смертность после РЦЭ.
Результаты и ограничения
В общей сложности у 375 пациентов (50,1 %) зафиксирована ЭНИ. Среднее число удаленных лимфоузлов, количество положительных лимфоузлов и плотность метастазов были 15, 2 и 15, соответственно. Частота экстранодальной инвазии увеличивалась с повышением стадии рТ (р
Влияние экстратиреоидной инвазии на метастазирование при папиллярном раке щитовидной железы
Полный текст:
Аннотация
Обоснование. Течение и исход заболевания при папиллярном раке щитовидной железы (ПРЩЖ) во многом зависят от факторов прогноза. Одним из наиболее значимых факторов является наличие экcтратиреоидного распространения опухоли, которое может быть локальным и широким. Рост опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (ЩЖ), по мнению ряда авторов, ассоциирован с повышенным риском регионарного и отдаленного метастазирования, приводя к увеличению частоты рецидивов и уменьшению выживаемости больных. По другим литературным данным, наличие микроскопической экстратиреоидной инвазии (ЭТИ) не влияет на прогноз заболевания. Таким образом, требуется проведение дополнительных исследований и уточнение значения ЭТИ при ПРЩЖ.
Цель: оценить роль экстратиреоидной инвазии в развитии процесса метастазирования у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы.
Результаты. Прорастание капсулы ЩЖ выявлено у 111 (47,6%) больных: макроскопическая инвазия – у 19 (8,2%), микроскопическая – у 92 (39,5%). У 122 (52,4%) пациентов признаков ЭТИ не выявлено. Частота регионарных метастазов без и с ЭТИ составила 35,8 и 62,2% (что достоверно чаще ( р = 0,000, χ 2 = 21,342)) соответственно. При микроскопической и макроскопической инвазии частота лимфогенных метастазов составила 56,5 и 94,7%, а отдаленных – 1,1 и 21% соответственно. Наличие ЭТИ достоверно чаще встречалось при неинкапсулированных опухолях (р = 0,000, χ 2 = 15,122) и при увеличении размера первичной карциномы от 1 до 2 см и более ( р = 0,026, χ 2 = 7,293). У пациентов с клинической стадией N0 экстратиреоидное распространение зафиксировано в 41%, при N1 – в 72,9% случаев, что значимо чаще ( р = 0,000, χ 2 = 14,235).
Заключение. Экстратиреоидное распространение является предиктором развития метастазов. Наличие локальной ЭТИ диктует необходимость применения более агрессивных лечебных подходов у пациентов с ранними стадиями ПРЩЖ, включающих применение ТЭ в сочетании с ЦШЛД с последующей радиойодтерапией. Широкая ЭТИ существенно повышает риск как регионарных, так и отдаленных метастазов.
Ключевые слова
Для цитирования:
Солодкий В.А., Фомин Д.К., Галушко Д.А., Асмарян А.Г. Влияние экстратиреоидной инвазии на метастазирование при папиллярном раке щитовидной железы. Эндокринная хирургия. 2019;13(4):183-191. https://doi.org/10.14341/serg12236
For citation:
Solodkiy V.A., Fomin D.K., Galushko D.A., Asmaryan H.G. The influence of extrathyroidal extension in development of metastasis in papillary thyroid cancer. Endocrine Surgery. 2019;13(4):183-191. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/serg12236
Обоснование
Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) – самый часто встречающийся морфологический тип злокачественных опухолей данного органа (около 90 и 75–92% по разным источникам) [1–3]. Это вариант опухоли с относительно хорошим прогнозом и низким уровнем смертности. Несмотря на это, ПРЩЖ чаще всего распространяется лимфогенным путем, что и обусловливает высокий процент локорегионарных рецидивов [4]. Множество клинико-морфологических и молекулярно-биологических факторов влияют на прогноз ПРЩЖ, некоторые из них являются факторами риска рецидива опухоли высокой, средней или низкой степени [5]. Одним из таких факторов является экстратиреоидная инвазия (ЭТИ). ЭТИ – это выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (ЩЖ). Такое распространение может быть как минимальным – с поражением окружающей жировой клетчатки и передних мышц шеи, так и более широким – поражающим трахею, структуры гортани, возвратный гортанный нерв, глотку, пищевод и магистральные сосуды [6]. Классификация ЭТИ в основном направлена на определение степени инвазии. В литературе и в рекомендациях разных обществ встречаются такие типы, как микроскопическая (не определяемая визуально) и макроскопическая (определяемая визуально, видимая глазом); минимальная или локальная (инвазия жировой клетчатки и передних мышц) и обширная или широкая (инвазия возвратного нерва, трахеи, гортани, глотки, пищевода, магистральных сосудов, подкожной клетчатки и кожи) [7–10]. Впервые на неблагоприятный прогноз у пациентов c ПРЩЖ с локальной и широкой ЭТИ обратили внимание L.B. Woolner и соавт. в 1961 г. [11]. А в 1986 г. W.M. McConahey и соавт. сообщили, что у пациентов с ПРЩЖ, у которых была обнаружена макроскопическая ЭТИ, во время операции был повышен риск местного и регионарного рецидива и отдаленных метастазов [12]. В 1988 г. B. Cady и R. Rossi выделили группу риска ПРЩЖ и предложили систему АМЕS, включающую большую инвазию капсулы ЩЖ [13]. В последних рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации ЭТИ занимает среднюю позицию в структуре факторов риска рецидива [5]. Но нужно отметить, что в той же классификации ЭТИ с выявленной мутацией BRAF 600E является фактором риска рецидива высокой степени (10–40%) [5]. Некоторые авторы отмечают роль ЭТИ как предиктора лимфогенного метастазирования, однако пока не существует единого мнения о ее влиянии на безрецидивную и общую выживаемость [14–16]. Согласно последней (8-й) редакции TNM-классификации рака щитовидной железы, наличие минимальной ЭТИ не влияет на определение стадии заболевания, однако роль ЭТИ как прогностического фактора, предиктора регионарного распространения опухоли и как фактора, определяющего тактику лечения, остается дискутабельной, и только дальнейшие исследования могут прояснить данный вопрос.
Оценить влияние экстратиреоидной инвазии в развитии регионарных и отдаленных метастазов у пациентов с папиллярным раком щитовидной железы.
Методы
Дизайн исследования
Проведено одномоментное одноцентровое неконтролируемое исследование, планировалось провести детальный анализ группы пациентов с ДРЩЖ с клинической стадией сT1-4N0-1bM0-1, прошедших хирургическое лечение в ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России.
Критерии соответствия
В исследование включены все пациенты независимо от пола и возраста, у которых по данным обследования (УЗИ щитовидной железы, шейных лимфатических узлов и органов брюшной полости, цитологическое исследование, КТ органов грудной клетки, остеосцинтиграфия) впервые выявлен папиллярный рак. В исследование не входили больные, которым по тяжести сопутствующих заболеваний проведение хирургического лечения противопоказано, и пациенты с другими морфологическими формами рака щитовидной железы (фолликулярным, медуллярным, низкодифференцированным, анапластическим).
Условия проведения
Исследование является моноцентровым. Оно проводилось в ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России.
Продолжительность исследования
Продолжительность исследования – 7 лет, начало исследования в 2012 г.
Описание медицинского вмешательства
Больным ПРЩЖ c клиническими стадиями T1-3N0M0 проводилось хирургическое лечение в объеме стандартной тиреоидэктомии с профилактической двусторонней центральной шейной лимфодиссекцией (ЦШЛД). Границами лимфодиссекции являлись: сверху – подъязычная кость, латерально – медиальные края общих сонных артерий и брахиоцефального ствола справа, снизу – яремная вырезка, сзади – превертебральная фасция [18].
Основной исход исследования
В качестве основного исхода исследования выступала частота изменения клинического диагноза по данным послеоперационного морфологического исследования.
Анализ в подгруппах
В ходе статистической обработки результатов исследования для выявления значимости отдельных факторов в прогнозировании риска метастатического поражения лимфатических узлов участники были разделены на подгруппы по нескольким признакам: возраст (группа ≤45 лет и группа >45 лет), пол (мужской, женский), размер опухоли (группа ≤1 см и группа >1 см), мультифокальность (есть или нет), наличие фоновых заболеваний (есть или нет).
Методы регистрации исходов
Для регистрации основного исхода исследования использовалось патоморфологическое исследование послеоперационного материала. Выявление скрытых метастазов в лимфоузлах VI группы и выход опухоли за пределы капсулы щитовидной железы, приводящие к изменению клинической стадии заболевания.
Этическая экспертиза
Этическая экспертиза проводилась, протокол был одобрен на независимом этическом комитете ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России (заседание №2 от 26.02.2012).
Статистический анализ
Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался. Методы статистического анализа данных: обработка информации осуществлялась в базе данных Microsoft Access, при помощи таблиц Microsoft Excel и программы Biostat (AnalystSoft Inc., Республика Беларусь). Для анализа количественных признаков использовался однофакторный дисперсионный анализ, а качественных – критерий χ-квадрат. Многофакторный анализ проведен в программе SPSS 20 (IBM Company, США). Переменные со значением p меньше чем 0,05 в одномерном анализе были включены в многофакторный логистический регрессионный анализ для определения отношения шансов.
Результаты
Объекты (участники) исследования
В РНЦРР с 2012 г. проведено хирургическое и комбинированное лечение 243 больным по поводу впервые выявленного ПРЩЖ. ЭТИ имела место в 111 случаях, отсутствие экстратиреоидного распространения – у 122 больных. У 10 пациентов было выявлено врастание опухоли в капсулу ЩЖ без явных признаков выхода в окружающие ткани, в связи с чем из дальнейшего анализа они были исключены. Таким образом, статистической обработке подвергнуты результаты обследования и лечения 233 пациентов. Во всех случаях ПРЩЖ был подтвержден при плановом гистологическом исследовании. Стадирование проводилось согласно классификации TNM (UCCI) 2017 г., 8-я редакция. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ПРЩЖ
Клинические характеристики
Количество больных, n (%)
Возраст:
Возраст:
Количество фокусов:
поражение обеих долей
Размер опухоли:
Наличие капсулы узла:
Вариант папиллярного рака:
Метастазы в лимфатические узлы:
Метастазы отдаленные:
Как видно из представленных данных, наличие экстратиреоидного распространения достоверно чаще встречалось при неинкапсулированных опухолях (р = 0,000, χ 2 = 15,122), при увеличении размера первичной карциномы (р = 0,026, χ 2 = 7,293) и было четко ассоциировано с наличием регионарных метастазов (р = 0,000, χ 2 = 21,342). Размер первичной опухоли у пациентов с ЭТИ был значимо больше, чем в группе без экстратиреоидного распространения (1,6 ± 1,1 см против 1,2 ± 0,6 см, р = 0,000). Все пациенты с отдаленными метастазами имели ЭТИ и регионарные метастазы. Прорастание капсулы ЩЖ не зависело от пола, возраста пациентов, количества фокусов опухоли и не отличалось при типичном или фолликулярном варианте папиллярного рака. Однако у мужчин ЭТИ встречалась существенно чаще, чем у женщин, и отсутствие различий связано, вероятно, с малочисленностью мужской группы. Среди пациентов без ЭТИ лимфогенные метастазы выявлены в 35,8%, при наличии ЭТИ – в 62,2% случаев. Следует отметить, что в группе микроскопического экстратиреоидного распространения (n = 92) поражение регионарных лимфатических узлов имело место у 52 (56,5%), органные метастазы – у 1 (1,1%) больного. Среди 19 пациентов с макроскопической ЭТИ лимфогенные метастазы выявлены в 18 (94,7%) и отдаленные – в 4 (21%) случаях. Таким образом, прослеживается довольно четкая тенденция в виде увеличения частоты регионарного и отдаленного метастазирования в зависимости от степени вовлечения анатомической капсулы ЩЖ. Фоновые заболевания, в частности наиболее часто присутствующий хронический аутоиммунный тиреоидит, встречались одинаково часто в группах с и без ЭТИ.
Как было показано выше, среди 233 пациентов клиническая стадия N0 имелась в 185 и N1 – в 48 случаях. После профилактической ЦШЛД при гистологическом исследовании метастазы в VI группе лимфатических узлов выявлены у 61 (33%) больного, ЭТИ в этой группе зафиксирована в 76 (41%) случаях. При наличии прорастания капсулы ЩЖ скрытые метастазы в центральных лимфатических узлах выявлены у 35 (46,1%) больных, при отсутствии экстратиреоидного распространения – у 26 (23,9%), что достоверно чаще (р = 0,003, χ 2 = 9,006). При многофакторном анализе прорастание капсулы ЩЖ явилось наиболее значимым фактором, отвечающим за развитие скрытых метастазов в центральной зоне (р = 0,001, ОШ 3,422, 95% ДИ 1,665–7,031). В группе пациентов с клинически определяемыми метастазами (n = 48) экстратиреоидное распространение опухоли выявлено в 35 (72,9%) случаях, что достоверно чаще, чем в группе с клинической стадией N0 (р = 0,000, χ 2 = 14,235).
Дополнительные результаты исследования
Интересен факт, что среди 10 пациентов, не вошедших в исследование, с врастанием опухоли в анатомическую капсулу ЩЖ, но без выхода за ее пределы, регионарные метастазы выявлялись существенно чаще, чем в группе без ЭТИ (60% против 35,8%). Однако малочисленность данной группы пока не позволяет судить о значении данного факта. Следует отметить, что интерпретация интраоперационной макроскопической картины достаточно субъективна, так, из 26 пациентов с визуальным прорастанием капсулы ЩЖ у 7 (26,9%) наличие ЭТИ при гистологическом исследовании не подтвердилось. При анализе первичных гистологических заключений группы из 106 пациентов, оперированных в РНЦРР повторно, по поводу регионарного рецидива, частота ЭТИ составила 64,2%, что дополнительно свидетельствует о значительном влиянии экстратиреоидного распространения в развитии метастазов при ПРЩЖ.
Нежелательные явления
Нежелательные явления не наблюдались.
Обсуждение
Резюме основного результата исследования
Таким образом, неинкапсулированный вариант карциномы, размер опухоли 1 см и более достоверно повышают частоту ЭТИ и ассоциируются с высоким риском в первую очередь регионарного метастазирования. Учитывая высокую вероятность лимфогенных метастазов, при наличии или подозрении на ЭТИ оправданы более агрессивные подходы к лечению, а именно выполнение ТЭ и ЦШЛД и проведение радиойодтерапии.
Обсуждение основного результата исследования
Вопросы хирургического лечения ранних стадий ПРЩЖ остаются дискутабельными. На протяжении многих лет, согласно рекомендациям многочисленных организаций (NCCN, Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА), Европейский консенсус 2006 г.), ТЭ являлась основным объемом хирургического вмешательства при ПРЩЖ, особенно при размере карциномы более 1 см. В системе ТNM (UCCI) 2003, 2010 гг. (6-я и 7-я редакции) любая опухоль с минимальным выходом за пределы капсулы ЩЖ трактовалась как Т3 и у пациентов старше 45 лет соответствовала III стадии заболевания. Наличие ЭТИ в рекомендациях АТА 2009 г. требовало выполнения ТЭ и ЦШЛД. В 8-м издании системы ТNM (UCCI) 2017 г. значение ЭТИ существенно пересмотрено, наличие локального экстратиреоидного распространения не влияет на категорию Т и она кодируется исходя из размера опухоли. Только широкая инвазия передних мышц шеи обозначается как Т3, однако критерии глубины их поражения отсутствуют. Причиной изменений классификации явились высокие цифры выживаемости при наличии локальной ЭТИ, которые практически не отличались от Т1-2. Впоследствии рекомендации были пересмотрены, и в последних из них (NCCN с 2017 г., АТА 2015 г.) при опухолях, ограниченных ЩЖ, отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, а также других факторов неблагоприятного прогноза допускается выполнение гемитиреоидэктомии. К сожалению, не все факторы прогноза можно учесть до операции. Часть из них, такие как неблагоприятный вариант карциномы, наличие ЭТИ, ангиолимфатической инвазии, скрытых метастазов в лимфатических узлах, выявляются только при плановом гистологическом исследовании, что может служить причиной тактических ошибок при выборе первичного объема хирургического лечения и последующих рецидивов. В большинстве случаев наличие локальной ЭТИ является находкой морфологов. Так, согласно нашим данным, у больных с размером опухоли ≤1 см, что соответствует микрокарциноме, прорастание капсулы ЩЖ выявляется в 38,5% случаев, доля регионарного метастазирования составляет 36,5%, причем частота скрытых метастазов, не обнаруженных на этапе предоперационной диагностики при УЗИ и КТ, достигает 25%. При увеличении степени экстратиреоидного распространения от микроскопической к макроскопической частота регионарных метастазов растет, а при широкой инвазии выявляются отдаленные метастазы.
Ограничения исследования
Из-за небольшой выборки группы мужчин и агрессивных форм папиллярного рака щитовидной железы не представляется возможным статистически достоверно оценить значимость данных факторов.
Заключение
Таким образом, учитывая высокую вероятность лимфогенных метастазов при наличии ЭТИ (даже при отсутствии клинико-инструментальных данных о поражении лимфатических узлов) оправдан более агрессивный подход к лечению, а именно выполнение тиреоидэктомии и профилактической центральной лимфодиссекции. В клинической практике следует максимально скрупулезно оценивать взаимоотношение опухоли и анатомической капсулы ЩЖ и, при выявлении или подозрении на экстратиреоидное распространение опухоли, проводить соответствующее радикальное лечение.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовом обеспечении ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Особенности внутрикишечной опухолевой инвазии в проксимальном направлении при раке прямой кишки
И.А. Нечай, Г.И. Суханкина
Городская больница № 40
СПбГУ, медицинский факультет, кафедра хирургии
Аннотация. Представлены результаты гистологических исследований распространения «ракового поля» в проксимальном направлении при раке прямой кишки. Необходимость таких исследований обусловлена важностью сохранения дистальных отделов сигмовидной кишки, при выполнении передней резекции прямой кишки, с целью улучшения резервуарной и эвакуаторной функций. В результате определено минимальное расстояние от верхнего края опухоли, которое необходимо отступить при пересечении кишки, не нарушая онкологических принципов оперирования.
Клинические наблюдения о несомненной важности бережного отношения к дистальной части сигмовидной кишки при передних резекциях прямой кишки (ПК), побудили нас изучить распространенность ракового поля в проксимальном направлении от верхнего края раковой опухоли. Знания эти должны лечь в основу рекомендаций, насколько минимально допустимо отступать от верхнего края опухоли при резекции сигмовидной кишки, не нарушая онкологических принципов оперирования. Такая озабоченность связана с тем, что у больных, у которых при резекции ПК для анастомоза использовалась самая дистальная часть низводимой сигмовидной кишки, резервуарно-накопительная и эвакуаторная функции оказывались заметно лучше. Вместе с тем, заботясь об улучшении функциональных результатов операций, мы постоянно имели в виду важность соблюдения онкологических принципов оперирования, поскольку главным при лечении онкологических больных является, конечно, улучшение пятилетней выживаемости.
Распространение ракового процесса внутристеночно от края видимой опухоли ПК в дистальном направлении привлекало внимание ряда авторов. Такие исследования имеют чрезвычайно важное значение при оперативном лечении больных с низкой раковой опухолью ПК. При этой локализации злокачественной опухоли, с позиций функциональных результатов, важен каждый сантиметр сохраненной дистальной части кишки. Использование сшивающих аппаратов при резекции ПК позволяет в техническом плане проводить максимально низкие резекции кишки.
Распространенность инвазии в дистальном направлении при раке прямой кишки.
Распространенность раковой инвазии в дистальном направлении изучалась целенаправленными и тщательными морфологическими исследованиями. R.Willis приводит концепцию «опухолевого поля», в соответствии с которой новообразование развивается мультицентрически с формированием затем единого опухолевого узла. В.Ю.Клур с соавт. проводил серийные гистологические срезы не только в дистальном направлении, но и радиарно. Они установили, что контуры «опухолевого поля» имеют эксцентрическое распространение от основного узла с внутристеночной инвазией, которая в дистальном направлении составляет не менее 3,5-4,0 см при экзофитных опухолях, а при эндофитном росте увеличивается еще на 1,0-1,5 см. Г.И. Воробьев с соавт. исследовал 71 препарат прямой кишки, удаленный при брюшно-промежностной экстирпации. Они установили, что глубина опухолевой инвазии прогрессивно уменьшается в направлении от центра к периферии опухоли. Дистальный внутристеночный рост по подслизистому слою был зарегистрирован лишь в 2,2 % случаев и не превышал 15 мм. Глубина инвазии колоректального рака изучалась также с помощью компьютерного исследования, эндоректоэхографии. В результате была установлена незначительная по протяженности от опухолевого узла внутрикишечная инвазия опухолевого процесса в дистальном направлении. Практически это было претворено в жизнь, и на смену «правила 5 см» пришло «правило 2 см», т. е. достаточно отступить от нижнего края опухоли 2 см с тем, чтобы не нарушить основной онкологический принцип оперирования.
Распространенность опухолевой инвазии в проксимальном направлении в меньшей мере привлекала внимание специалистов. При пересечении кишки выше опухоли не возникает необходимости в строгой экономичности сохранения кишки, примыкающей к опухоли, так как всегда имеется достаточная часть остающегося участка левого фланга ободочной кишки. Вместе с тем наши специальные исследования с анализом длины сигмовидной кишки по дооперационным ирригограммам и размера резецированной части ее после передней резекции ПК показали несомненную важность максимально возможного сохранения для анастомоза дистальной части сигмовидной кишки. К подобному заключению нас подвело изучение функциональных результатов сфинктеросохраняющих резекций ПК. Все это побудило специально изучить распространенность ракового поля в проксимальном направлении от верхнего края видимой опухоли. Результаты таких исследований были нужны для определения минимального расстояния, которое необходимо отступать от верхнего края раковой опухоли при пересечении кишки для соблюдения онкологических принципов оперирования.
После фиксации препарата в проксимальном направлении от видимого верхнего края опухоли последовательно проводились пересечения кишечной стенки с интервалом 5мм (рис. 1).
Результаты исследования. Представляем наблюдение, характеризующее отсутствие опухолевой инвазии по кишечной стенке.
Мужчина 54 года, рак анального канала и ПК, выполнена брюшнопромежностная экстирпация ПК. Гистологическое исследование 31261−31272.
Макропрепарат: блюдцеобразно возвышающееся над поверхностью кишки новообразование диаметром 6 см, прорастает все стенки кишки. От края опухоли в проксимальном направлении макроскопически определяется инфильтрация стенки на протяжении 3,5 см.
Микроскопическое исследование: высокодифференцированная слизеобразующая аденокарцинома ПК, прорастание всей толщи стенки кишки, врастание опухоли в жировую ткань. В опухоли очаги некроза, выраженная мононуклеарная реакция. От проксимального края видимой инвазии уже в 1 мм внутристеночного роста опухоли нет. (Рис. 2). Метастазов аденокарциномы в лимфатических узлах и жировой ткани не выявлено.
Рис. 2. Микропрепарат слизеобразующей аденокарциномы ПК
Такие данные были получены и при аденокарциноме, и при плоскоклеточном раке ПК. Приведем наблюдение, свидетельствующее о распространении опухолевого роста по кишке в проксимальном направлении. Мужчина 73 года, рак ПК, выполнена передняя резекция ПК. Гистологическое исследование № 869−870; 871−882. Макропрепарат: опухоль 5 см с кратером, циркулярно охватывающая просвет кишки, прорастание всех слоев кишки и прилежащей жировой ткани, участки абсцедирования.
Микроскопическое исследование: аденокарцинома разной степени дифференцировки. В 5 мм вне видимой опухоли − аденокарцинома в подслизистом, мышечных слоях, в клетчатке, с абсцедированием (рис 3). На срезах через 10 мм от видимого края новообразования опухолевого роста нет.
 |  |
| А | Б |
Рис. 3. Микропрепарат аденокарциномы ПК разной степени дифференцировки
Приведем еще одно наблюдение, свидетельствующее о несомненном распространении опухолевого роста по кишке в проксимальном направлении. Женщина 73 года, рак ПК, выполнена резекция ПК по Гартману. Макропрепарат: экзофитная опухоль 5 х 5 см, прорастание всех слоев кишки, регионарные лимфоузлы не определяются.
 |  |  |
| А | Б | В |
Рис. 4. Микропрепарат аденокарциномы ПК разной степени дифференцировки
Рак прямой кишки. Инвазия опухоли. Обсуждение результатов исследования.
Данные исследования убедительно свидетельствуют, что раковая инвазия в проксимальном направлении от верхнего видимого края раковой опухоли ПК не имеет тенденции к значительному распространению, а в основном ограничена контурами макроскопического «ракового узла» или инвазией по кишечной стенке не более чем на 5мм от него. Лишь в 23,5 % случаев было установлено распространение ракового поля в проксимальном направлении, причем максимально зарегистрированная инвазия была в 20мм от видимого края опухоли ПК.
Вопреки ожиданиям не выявилось повышенной тенденции к внутристеночному росту при низкодифференцированной аденокарциноме, слизистых и плоскоклеточных формах рака ПК. Следовательно, отступление от верхнего края опухоли на 4−5 см в проксимальном направлении с онкологических позиций вполне оправдано и нет необходимости удалять здоровую и функционально полноценную часть кишки. Однако нужно учитывать, что уровень пересечения кишки выше опухоли во многом определяется высотой перевязки основного кровеносного сосуда, которым для этой зоны является нижняя брыжеечная артерия, особенностями кровоснабжения конкретного участка кишки и вовлеченностью в онкопроцесс лимфатического аппарата. Намечая линию пересечения сигмовидной или нисходящей части ободочной кишки, нужно учитывать эти обстоятельства и по возможности бережно, экономно относиться к удалению этого отдела толстой кишки, помня, что инвазия опухоли по стенке кишки незначительна.
Таким образом, внутрикишечная инвазия злокачественного роста в проксимальном направлении от видимого края опухоли ПК наблюдается в 23,5 % случаев и не превышает по протяженности 20 мм. В остальных случаях «раковое поле» ограничивается контурами основного видимого новообразования или распространяется не более чем на 5 мм от него.
Уровень пересечения кишки на 4−5 см выше проксимального края видимой раковой опухоли ПК онкологически оправдан, если учесть распространение «ракового поля» по кишечной стенке. Однако объем операции, конечно, зависит от особенностей кровоснабжения конкретного участка кишки, вовлеченностью в онкопроцесс лимфатических узлов и некоторых других факторов.