Эпикардиальные жировые скопления в легких что это
Эпикардиальное ожирение как фактор риска развития коронарного атеросклероза
ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул; ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, 650002 Кемерово, Сосновый бульвар, 6; Алтайский краевой кардиологический диспансер, Барнаул
Целью исследования стало изучение влияния эпикардиального ожирения на риск развития и степень тяжести коронарного атеросклероза. В исследование были включены 138 мужчин (средний возраст 55,47±9,07 года), c ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения II—III функционального класса на фоне ожирения I—III степени. У всех пациентов определяли метаболические и дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений, проводили коронарографию. Толщину эпикардиального жира (тЭЖ) определяли при трансторакальной эхокардиографии. Самые высокие средние показатели тЭЖ — 10 (8; 10) мм — регистрировались в группе с множественными стенозами коронарных артерий. По данным ROC-анализа, показатель тЭЖ оказался предиктором значимого коронарного атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца: чувствительность данного маркера составила 80,4%, специфичность 67,6% (точка отсечения — 6 мм). Констатировано, что эпикардиальное ожирение связано с риском развития коронарного атеросклероза (отношение шансов — ОШ 4,44 при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,06 до 9,59; р 2 ). Всем пациентам в течение 1—6 мес с момента уточнения диагноза была проведена коронарография (КГ) для определения дальнейшей тактики ведения. Из исследования были исключены пациенты, с сахарным диабетом 2-го типа, перенесшие острый инфаркт миокарда менее 3 мес назад, страдающие тяжелой патологией бронхолегочной системы.
Всем пациентам проводили лабораторное исследование с использованием стандартных наборов реактивов фирмы Human (Германия), включающее исследование сыворотки крови натощак с определением общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) ферментативным методом с использованием тестовых наборов. Определяли также холестерин (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛВП) в супернатантной плазме. Проводили расчет ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП) по формуле Фридвальда. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом. Уровень лептина и резистина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа. Для определения аполипопротеинов А1 (апоА1) и В (апоВ) применяли метод иммунопреципитации на анализаторе Konelab. Все лабораторные исследования проводили после установления диагноза ИБС до начала гиполипидемической терапии, затем с периодичностью в 3 мес в течение 12—18 мес наблюдения.
Степень артериальной гипертонии (АГ) оценивали с помощью суточного мониторирования артериального давления (АД), определения среднесуточных уровней систолического и диастолического АД (сАД, дАД).
Выполняли антропометрические измерения с оценкой общего ожирения по ИМТ и абдоминального ожирения (АО) по величине окружности талии (ОТ).
Эпикардиальное ожирение оценивали с помощью трансторакальной эхокардиографии в В-режиме на аппарате Vivid 5 с механическим секторным датчиком 3,5 МГц. Регистрировали 3 сердечных цикла в парастернальной позиции по длинной и короткой оси левого желудочка [10]. Максимальная толщина эпикардиального жира визуализировалась за свободной стенкой правого желудочка (ПЖ) при проведении измерения по линии, перпендикулярной аортальному кольцу, которое использовали как анатомический ор.
Жировая ткань может откладываться в легких. Как это влияет на течение бронхиальной астмы?
Новые прямые доказательства негативного влияния ожирения на течение болезней дыхательной системы
Ожирение – одна из самых актуальных проблем здравоохранения в развитых и развивающихся странах. Это состояние является важным фактором риска для сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Но на протяжении многих лет периодически появляются данные о такой неочевидной на первый взгляд связи – между ожирением и бронхиальной астмой.
В новом исследовании, опубликованном в European Respiratory Journal, указывается, что жировая ткань может аккумулироваться на стенках дыхательных путей. Было проанализировано 52 образца тканей легких после аутопсии. Из них у 15 образцов умерших бронхиальная астма никогда не была диагностирована, у 21 пациента были проблемы с астмой, но причина смерти не была с этим связана, и 16 исследованных образцов пришлось на тех, кто умер из-за проблем, связанных с бронхиальной астмой. Дыхательные пути в образцах изучались с помощью специальных чувствительных к жиру красителей, также учитывался ИМТ умерших.
Было обнаружено, что жировая ткань действительно может откладываться в стенках дыхательных путей. Более того – чем выше ИМТ, тем больше жира там аккумулировалось.
Лишняя жировая ткань не только меняет анатомическую структуру дыхательных путей, но и может вызывать воспаление, что дополнительно осложняет течение бронхиальной астмы и других заболеваний дыхательной системы. Это не просто наблюдательное исследование, в котором утверждается, что лишний вес способен ухудшать течение какого-либо заболевания, – данная научная работа подкреплена наглядным объяснением этой причинно-следственной связи.
В дальнейшем исследователи планируют выяснить, может ли похудение уменьшать тот вред, который ожирение нанесло дыхательной системе.
Клиническое значение отложения жировой ткани в миокарде. Случай липоматозной гипертрофии правого желудочка
М.И. Лутай, д.м.н., профессор, С.В. Федькив, И.П. Голикова, ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
Отложение жировой ткани в миокарде встречается при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (перенесенном инфаркте миокарда – ИМ в анамнезе, аритмогенной дисплазии правого желудочка – АДПЖ, кардиальной липоме, липоматозной гипертрофии межпредсердной перегородки – ЛГ МПП, дилатационной кардиомиопатии – ДКМП), а также как вариант возрастной нормы. Физиологический жир откладывается в миокарде с возрастом и часто выявляется у пациентов в свободной стенке ПЖ при проведении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).
Замещение рубцовой ткани жировой часто наблюдается после перенесенного ИМ в сочетании с сердечной недостаточностью (СН). В миокарде происходит репаративный процесс, который начинается с воспалительного ответа, пролиферации, ангиогенеза и приводит к образованию коллагена, формирующего рубцовую ткань, которая впоследствии заполняется адипоцитами.
В ходе гистологических исследований выявляют замещение рубцовой ткани в миокарде левого желудочка (ЛЖ) жировой (липоматозная метаплазия) у 68-84% пациентов с ИМ в анамнезе. Патогенез этого процесса до конца не ясен, однако предполагается, что причиной формирования жировой ткани миокарда (ЖТМ) может быть неспособность кардиомиоцитов в состоянии ишемии метаболизировать свободные жирные кислоты, необходимые для нормального питания миокарда, а также нарушение сократительной способности миоцитов. Не обнаружено особенностей формирования жировых отложений ЛЖ в зависимости от пола, возраста, наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, графики ЭКГ (наличие элевации сегмента ST или зубца Q). При этом отмечается более высокая частота развития липоматозной метаплазии после проведения реперфузионной терапии (аортокоронарного шунтирования, чрескожного коронарного вмешательства), что, по-видимому, связано с патогенезом формирования жировой ткани. Возможно, восстановление кровотока в пораженных коронарных артериях запускает передифференцировку клеток рубцовой ткани в адипоциты в зоне ИМ. Не наблюдается различий в количестве ЖТМ в зависимости от локализации инфаркта. Редко определяются зоны повреждения, которые содержат более 75% жировой ткани, и никогда не встречается трансмуральное отложение жира в миокарде. Жировая ткань в зоне ИМ обычно локализуется субэндокардиально, имеет тонкую линейную или криволинейную конфигурацию и может сочетаться с истончением стенки или кальцификацией миокарда ЛЖ. Отложение ЖТМ ЛЖ отсутствует в период до 6 мес и увеличивается прямо пропорционально времени после перенесенного ИМ.
С помощью МСКТ выявляют ЖТМ у 22-62% пациентов с ИМ в анамнезе.
На рисунке 1 представлены результаты МСКТ-вентрикулографии с признаками наличия жирового компонента в стенке ЛЖ.
Аритмогенная дисплазия правого желудочка – миокардиальная патология, характеризующаяся фиброзно-липоматозным замещением с истончением миокарда ПЖ («пергаментное сердце»). Развитие АДПЖ начинается с сегментарного поражения миокарда ПЖ, заболевание постепенно прогрессирует с диффузным распространением (в ряде случаев на ЛЖ). Прогрессирование может начаться в любом возрасте, чаще – во взрослом (с 15-20 лет). Преимущественно поражает мужчин. Распространенность заболевания – 1 случай на 5 тыс. населения. Развитие данной патологии связано с генетическим дефектом десмосом, соединяющим между собой миоциты. Таким образом, АДПЖ считается генетическим заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования. Прогрессирование и клиническая картина заболевания зависят от двух факторов: анатомической распространенности поражения, что определяет кардиальную функцию, и электрической нестабильности миокарда, что может привести к внезапной смерти в результате фатальных аритмий. Критерии, разработанные группой экспертов для диагностики АДПЖ, изначально были предложены в 1994 г., дополнены и расширены в 2010 г. Диагноз устанавливается при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых, или 4 малых.
К большим диагностическим критериям АДПЖ относятся: выраженная дилатация и снижение фракции выброса ПЖ при отсутствии или минимальном вовлечении ЛЖ; локальные аневризмы ПЖ; выраженная сегментарная дилатация ПЖ; фибролипоматозное замещение миокарда по данным эндомиокардиальной биопсии; эпсилон-волна или ограниченное расширение комплекса QRS (>110 мс) в правых грудных отведениях; семейный (наследственный) характер заболевания, что подтверждено данными аутопсии или в ходе хирургического вмешательства.
Малыми диагностическими критериями АДПЖ являются: умеренная общая дилатация ПЖ и/или снижение его фракции выброса при нормальном ЛЖ; умеренная сегментарная дилатация ПЖ; регионарная гипокинезия ПЖ; инвертированный зубец Т в правых грудных отведениях при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса у лиц старше 12 лет; наличие блокады правой ножки пучка Гиса у лиц старше 12 лет; поздние потенциалы желудочков; желудочковая тахикардия с ЭКГ-признаками блокады левой ножки пучка Гиса; частые желудочковые экстрасистолы; наличие в семейном анамнезе случаев внезапной, преждевременной смерти родственников моложе 35 лет.
Типичная локализация изменений при АДПЖ – так называемый «треугольник дисплазии»: выносящий тракт ПЖ, диафрагмальная стенка под задней створкой трикуспидального клапана, верхушка ПЖ. В результате фиброзно-липоматозного замещения миокарда свободная стенка ПЖ становится тонкой и полупрозрачной – «пергаментной». В 50% случаев формируются мешотчатые аневризмы на верхушке и нижней стенке ПЖ (треугольник дисплазии).
При наличии АДПЖ имеются клинические и гистологические доказательства фиброзно-липоматозного замещения в ЛЖ в 47-76% случаев, в межжелудочковой перегородке (МЖП) – в 20% случаев, в связи с чем АДПЖ не может рассматриваться как изолированное поражение ПЖ. Изменения ЛЖ характеризуются трансмуральным или субэпикардиальным и интрамуральным фиброзно-липоматозным замещением тканей МЖП и свободной стенки ЛЖ, чаще региональным, нежели диффузным, преимущественно в заднеперегородочной или заднелатеральной областях. Зона повреждения распространяется от внешнего к внутреннему слою стенки ЛЖ, напоминая картину повреждения свободной стенки ПЖ.
При визуализации АДПЖ с помощью МСКТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) характерны: дилатация ПЖ (стенки и выносящего тракта), наличие выраженного эпикардиального жира, миокардиальной жировой ткани в трабекулах ПЖ, зубчатых или выпуклых образований (гистологически соответствуют аневризмам свободной стенки ПЖ). Жировая ткань часто определяется в МЖП. Вовлечение ЛЖ выглядит при МСКТ и гистологическом исследовании как клиновидные или полосовидные включения в субэпикардиальной области свободной стенки ЛЖ.
Учитывая вышеизложенное, представляем клинический случай из нашей практики.
Пациент П., 55 лет, был направлен на консультацию в ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» врачом Центральной районной больницы с двумя взаимоисключающими диагнозами: 1. Гипертрофическая кардиомиопатия, необструктивная форма. 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): постинфарктный (передне-перегородочно-верхушечный ИМ без зубца Q, 2007), повторный переднебоковой ИМ без зубца Q (октябрь 2012 г.) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь ІІІ ст. Степень 1. СН I ст. Риск очень высокий.
На приеме в консультативной поликлинике института пациент предъявлял жалобы на инспираторную одышку, возникающую при ходьбе на расстояние до 1000 м (одышка проходила самостоятельно после остановки через 2-3 мин), периодические боли в области сердца, длительные (до 1 ч), не связанные с физическими нагрузками, нечастые эпизоды повышения уровня артериального давления (АД) до 160/90 мм рт. ст., как правило, 135/85 мм рт. ст.
Из анамнеза известно, что в течение 10 лет является инвалидом ІІ группы по поводу полиневрита нижних конечностей. Стаж курения – 30 лет. Семейный анамнез – мать страдает гипертонической болезнью.
При первичном осмотре состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, ожирение II ст. (рост 172 см, вес 100 кг, индекс массы тела 34,5 кг/м 2 ), преимущественно по абдоминальному типу (окружность талии 110 см). Кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. АД 140/90 мм рт. ст., пульс 75 уд/мин. Перкуторно: левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, тоны несколько приглушены, акцент второго тона на аорте. Шумов нет. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Язык чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, край эластичный, ровный. Кишечник при пальпации без особенностей. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
В лабораторных анализах крови выявлена гиперхолестеринемия – уровень общего холестерина 6,2 ммоль/л, гипертриглицеридемия – 1,92 ммоль/л. Другие данные биохимического и общеклинических анализов крови и мочи, гормоны щитовидной железы – без патологических изменений.
На ЭКГ (июль 2013 г., скорость записи 50 мм/с): ритм синусовый, регулярный. ЧСС 68 уд/мин, регистрируются отрицательные зубцы Т до 2 мм в отведениях I, II, aVF и до 6 мм в отведениях V2-V6. Отмечается укорочение интервала PQ до 100 мс (рис. 3).
На ЭКГ, предоставленной для сравнения (январь 2007 г., скорость записи 50 мм/c): синусовый ритм, единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы; слабоотрицательные зубцы Т в отведениях V3-V5; укорочение интервала PQ до 100 мс (рис. 4).
При графическом анализе коронарных артерий все сосуды хорошо контрастируются до дистальных отделов без признаков стенотических изменений. Заключение: КТ-признаки липоматозного поражения миокарда, преимущественно ПЖ по передней стенке; липоматозная гипертрофия миокарда ПЖ. МСКТ-признаки атеросклеротических изменений коронарных артерий не выявлены.
При клинической оценке полученных данных мы руководствовались следующими фактами.
1. С помощью визуализирующих методов (ЭхоКГ, МСКТ) были выявлены выраженная гипертрофия передней стенки ПЖ (13 мм) за счет диффузного включения жировой ткани в миокард, а также участок выраженной субперикардиальной жировой клетчатки (от 7 до 14 мм) той же локализации.
2. У пациента среднего возраста (55 лет), предъявляющего жалобы на одышку и перебои в работе сердца, с непораженными венечными артериями по данным МСКТ-коронароангиографии выявлены патологические изменения на ЭКГ – отрицательные зубцы Т в отведениях V3-V5, послужившие причиной неправильного диагностирования ИБС.
Это дало основания полагать, что несмотря на то что отложение жировой ткани в миокарде ПЖ в представленном нами случае локализуется в месте, характерном для так называемой физиологической инфильтрации миокарда, оно носит патологический характер и приводит к гипертрофии ПЖ. В связи с этим пациенту был установлен диагноз: липоматозная гипертрофия правого желудочка.
В удовлетворительном состоянии пациент выписан для продолжения лечения по месту жительства. Учитывая наличие умеренной артериальной гипертензии, а также суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, при выписке назначен бисопролол в дозе 10 мг/сут.
В современной литературе представлено немного клинических случаев обнаружения жировой ткани в миокарде ПЖ, особенно при значительном утолщении его стенки.
Нами обнаружено описание клинического случая липоматозной гипертрофии ПЖ у пациентки 56 лет, которую в течение 2 мес беспокоили одышка и сердцебиение (Ajit S. Mullasari et al., 2005). При проведении трансэзофагеальной ЭхоКГ было выявлено утолщение свободной стенки ПЖ до 27 мм, верхушки ПЖ до 9 мм без ее облитерации. МРТ-сканирование показало снижение интенсивности сигнала в миокарде свободной стенки ПЖ и отсутствие поражения коронарных артерий. Дополнительно пациентке была проведена эндомиокардиальная биопсия различных участков миокарда ПЖ. При гистопатологическом исследовании обнаружены жировые отложения, разделяющие кардиомиоциты. Амилоидоз, болезни накопления, саркоматоз были исключены. Установлен диагноз липоматозной гипертрофии ПЖ. Как и в рассмотренном нами случае, диагностический поиск начался после выявления у малосимптомного пациента патологического утолщения миокарда свободной стенки ПЖ при проведении ЭхоКГ, подтвержденного данными томографии.
Описан также случай липоматозной инфильтрации свободной стенки ПЖ у пациентки 73 лет без кардиальных жалоб, что было подтверждено данными ЭхоКГ и МРТ (J. Zhang et al., 2009). Для сравнения «диагностической визуализации» и «клинической манифестации» авторы приводят случай пациента (21 год), у которого первым проявлением заболевания было синкопе. При трансторакальной ЭхоКГ в ПЖ выявлена гомогенная дискретная масса, вызывающая обструкцию выносящего тракта. Консистенция образования по данным МРТ соответствовала таковой при интракардиальной липоме согласно диагностическим критериям данного состояния, диагноз подтвержден гистологически, проведено оперативное лечение.
Ориентируясь на данные исследовательской группы Saitama Medical University International Medical Center и Tokyo Women’s Medical University с описанием «физиологической» ЖТМ, предполагаем, что рассмотренный нами случай может быть вариантом возрастного отложения жировой ткани в миокарде. Однако выраженность изменений, асимметричность их локализации, наличие эпикардиальной жировой ткани и сопутствующие клинические проявления могут свидетельствовать о патологическом процессе.
Такое отложение жировой ткани в миокарде ПЖ с его утолщением, безусловно, нельзя считать нормой. В то же время, учитывая частоту подобных находок в свободной стенке ПЖ у пациентов без выраженных клинических проявлений, остается открытым вопрос о том, где находится граница между патологией и физиологическим процессом старения, а также о том, какие факторы влияют на запуск процесса отложения жировой ткани в миокарде. В недавних исследованиях (2014 г.) показано, что наличие эпикардиального жира может способствовать прогрессированию кальцификации коронарных артерий на ранних стадиях атеросклероза, а объем жировых отложений, измеренный при проведении МСКТ, может быть использован как биомаркер повышенного риска коронарного атеросклероза. Можно предположить, что имплементация современных методов визуализации, таких как МСКТ и МРТ, и дальнейшее накопление результатов этих исследований позволят получить ответ на поставленный вопрос в будущем.
Окончательное клиническое решение этого вопроса зависит от прогноза жизни пациентов, количество наблюдений за которыми еще в недостаточной мере представлено в современной литературе.
Список литературы находится в редакции.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія
Призначення статинів з метою первинної та вторинної профілактики доведено зменшує ризики несприятливих серцево-судинних подій шляхом зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Однак у деяких випадках, незважаючи на високодозову терапію статинами, в пацієнтів зберігаються залишкові серцево-судинні ризики через недостатню ефективніть терапії. Альтернативою для таких пацієнтів може бути езетиміб, який при додаванні до тепапії статином значно підвищує ефективніть гіполіпідемічної терапії.
Пандемія коронавірусної хвороби (COVID‑19) внесла свої корективи в перебіг серцево-судинних захворювань (ССЗ), оскільки вірус SARS‑CoV‑2 чинить надзвичайно широкий вплив на організм людини та здатен виступати додатковим до інших чинником серцево-судинного ризику. Ще однією проблемою сучасної медицини став післяковідний синдром. Багатогранність симптоматики, зниження працездатності, різноманітні психологічні та серцево-судинні прояви цього стану значно погіршують якість життя й потребують уваги сімейного лікаря та кардіолога. У цій ситуації β-адреноблокатори є одними з небагатьох препаратів для лікування ССЗ, що послідовно підтверджують високу безпечність й асоціацію з кращим прогнозом у хворих на COVID‑19, які за кардіальними показаннями їх отримують, залишаючись базовою групою препаратів для лікування серцево-судинної патології. Їхня роль у впливі на серцево-судинний континуум, у тому числі серед хворих на COVID‑19, важко переоцінити.
Сьогодні наявні переконливі докази того, що тіазидні та тіазидоподібні діуретики у складі комплексної антигіпертензивної терапії знижують ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ). Провідні кардіологічні товариства, як-от Європейське товариство кардіологів (ESC) спільно з Європейським товариством гіпертензії (ESH), Американська колегія кардіології (ACC) й Американська асоціація серця (AHA), у своїх настановах рекомендують застосування тіазидних і тіазидоподібних діуретиків як один із варіантів лікування першої лінії. Утім, питання щодо вибору конкретного препарату залишається дискусійним. Нещодавно G. Hripcsak і співавт. оприлюднили результати великого дослідження, в якому мали на меті неупереджено порівняти ефективність і безпеку двох найпопулярніших представників цієї групи – гідрохлортіазиду (ГХТЗ) і хлорталідону (ХТД).
Эпикардиальный жир и сердечно-сосудистый риск. Есть ли связь
Гиляревский Сергей Руджерович, доктор медицинских наук, профессор:
— Я с удовольствием передаю слово Ольге Николаевне Корнеевой. Тема интригующая.
Корнеева Ольга Николаевна, кандидат медицинских наук:
— Добрый день, уважаемые коллеги.
Тема моего доклада призвана ответить на вопрос: существует ли связь между эпикардиальным жиром и сердечно-сосудистым риском. Конечно, о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний известно уже давно. Одним из основоположников концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний можно считать выдающегося клинициста Александра Леонидовича Мясникова.
Я позволила себе процитировать его учебник «Основы диагностики и частной патологии (пропедевтика) внутренних болезней». Он выделил ставшие уже традиционными факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как наследственность, нервно-психическое напряжение, злоупотребление табаком и алкоголем, предрасположенность к атеросклерозу.
По его мнению (мы видим, что это актуально и на сегодняшний день) служат лица с гиперстеническим телосложением возможно потому, что в их крови выше уровень холестерина. Также атеросклероз часто сочетается с ожирением, подагрой и желчнокаменной болезнью.
В XXI веке мы видим, что спектр сердечно-сосудистых маркеров значительно расширился. Это стало возможным благодаря и стремительному развитию лабораторно-инструментальных методов диагностики.
Представлено более 20-ти сердечно-сосудистых маркеров. Многие из них определяются при помощи ультразвуковых методов диагностики, биохимических методов диагностики. Возможно, в будущем данный список пополнится новым маркером, который является предметом нашей дискуссии – эпикардиальным жиром.
Говоря об ожирении, мы должны понимать, что наиболее опасным (это уже всем известно) служит висцеральное ожирение. Более привычно для кардиологов и терапевтов – это пациент с брюшком, с животиком, который составляет основную долю пациентов, пришедших на прием к врачу. Так называемый абдоминальный тип ожирения.
Понимать необходимо и следующее, что висцеральное ожирение не ограничивается лишь абдоминальной локализацией. Излишки жира в организме находят свое пристанище во всех органах и тканях. Откладываются липиды и внутри клеток в скелетной мускулатуре, в печени, приводя к развитию неалкогольной жировой болезни печени, вызывая стеатоз поджелудочной железы. В дальнейшем повреждаются бета-клетки поджелудочной железы.
Печальным финалом является развитие сахарного диабета II типа у тучных пациентов. В сердце жир откладывается как внутри кардиомиоцитов, приводя к жировой дистрофии миокарда, так и снаружи, увеличивая толщину эпикардиального жира.
Эпикардиальный жир (в литературе можно найти и синоним «субэпикардиальный жир») – это жировая ткань, которая расположена между миокардом и эпикардом. Эпикардиальный жир по своему происхождению является висцеральным жиром. Он происходит из бурой жировой ткани. Его происхождение в эмбриогенезе сходно с жировыми клетками сальника и мезентериальным жиром.
Перикардиальный жир, который располагается между листками перикарда – по происхождению белая жировая ткань. В настоящий момент не доказано какое-либо значение в развитии сердечно-сосудистых заболеваний перикардиального жира.
Интерес к изучению эпикардиального жира возник в последние годы. Обусловлено это тем, что ранее он определялся только при магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Это достаточно дорогостоящие методики.
Кроме того, эпикардиальный жир неодинаково распределен у животных. Он отсутствует у мелких животных и практически не встречается у лабораторных крыс и мышей, что также ограничивало его активное изучение.
Лавинообразный интерес к изучению эпикардиального жира стал возможен при помощи его диагностики методом эхокардиографии. Эхокардиография проводится каждому кардиографическому пациенту. В норме максимальное количество жира располагается за свободной стенкой правового желудочка. Мы легко в своей клинической практике можем определить толщину эпикардиального жира, парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка. Анатомическим ориентиром является аортальное кольцо.
Последние 5-7 лет отмечается большой интерес к изучению эпикардиального жира благодаря тому, что массово стали измерять эпикардиальный жир при помощи эхокардиографии. В настоящее время эпикардиальный жир позиционируется как новый маркер сердечно-сосудистых заболеваний. Он коррелирует (что и логично) с висцеральным количеством жира в организме, но не с индексом массы тела. Выявлена его связь с окружностью талии, с уровнем липопротеидов низкой плотности. Чем толще эпикардиальный жир, тем выраженнее артериальная гипертензия у пациентов и отмечается более высокий уровень инсулина.
Доказана тесная взаимосвязь эпикардиального жира с ишемической болезнью сердца. Кроме того толщина эпикардиального жира является независимым предиктором развития крупных сердечно-сосудистых событий у пациентов с острым коронарным синдромом.
По данным исследования Park, проведенного в 2008-м году, в течение 30-ти дней у пациентов с острым коронарным синдромом чаще развивались фатальные и нефатальные инфаркты, мозговой инсульт, если толщина их эпикардиального жира составляла 7,5 мм (против группы контроля в 5 мм).
Следует сказать, что в настоящий момент не найдена та количественная единица толщины эпикардиального жира, при которой мы можем говорить о повышенном сердечно-сосудистом риске у пациентов. Некоторые данные приводят цифру в 7 мм, при которой выявляются признаки субклинического атеросклероза. Другие данные говорят о толщине эпикардиального жира в 9 мм, при которой с высокой вероятностью диагностируется инсулин-резистентность. У пациентов с метаболическим синдромом достоверно чаще будет слой эпикардиального жира больше (6 мм), нежели у пациентов без метаболического синдрома (4,9 мм). На сегодняшний момент четкой количественной величины слоя эпикардиального жира не найдено.
Почему же найдена эта взаимосвязь между сердечно-сосудистым риском и толщиной эпикардиального жира? Происходит это из-за анатомических и морфологических изменений в сердце. При увеличении толщины эпикардиального жира сердце оказывается закованным в жировой панцирь. При этом толщина эпикардиального жира может достигать 2-х см.
Кроме того, при избытке эпикардиального жира он откладывается по ходу коронарных артерий. Коронарные артерии становятся закованы в своеобразный жировой футляр. Связанно это еще и с тем, что как я уже сказала, отсутствует фасция между эпикардиальным жиром и миокардом и коронарными артериями. Все те адипокины, провоспалительные цитокины напрямую могут секретироваться в коронарные артерии, провоцируя стремительное развитие атеросклероза.
Кроме того, имеется общая микроциркуляция между коронарным руслом и эпикардиальным жиром. Кровоснабжается эпикардиальный жир из коронарных артерий.
Как известно, висцеральная жировая ткань, к которой относится эпикардиальный жир – это активно секретирующий эндокринный орган. Происходит выделение многих факторов, способствующих развитию атеросклероза, воспаления в стенке сосудов. Это и фактор некроза опухоли, лептин, интерлейкины – 1,6, свободные жирные кислоты (это, естественно, субстрат липолиза эпикардиального жира) и, конечно, ангиотензин II.
Поговорим о фиброзе миокарда. Доказано, что при эпикардиальном ожирении сердца фиброз миокарда развивается более быстро. Даже предшествует развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, которую мы также считаем одним из пусковых механизмов нарушения диастолической функции сердца. Видимо, из-за того, что жир откладывается вдоль коронарных артерий, мы наблюдаем реактивный фиброз (периваскулярный и интерстициальный).
Реактивный фиброз в отличие от репаративного или заместительного (об этом уже говорила ранее Оксана Михайловна) развивается без потери кардиомиоцитов. Нормальная мышечная ткань сердца замещается фиброзной. Доказано, что реактивный фиброз достоверно чаще отмечается у тучных гипертоников.
Ангиотензин II, который в избытке секретируется висцеральным жиром в сердце, влияет на синтез маркеров фиброза. Их количество повышается. Повышается синтез пептида проколлагена, трансформирующего ростового фактора бета (TGF-?). Увеличивается тканевой ингибитор металлопротеиназ. Все это приводит к тому, что быстро развивается фиброз миокарда и нарушается диатолическая функция сердца. Не только за счет того, что сердце сковано жировым панцирем, но и за счет быстрых процессов фиброгенеза.
Доказано, что эпикардиальный жир влияет на толщину миокарда. По данным Corradi (он исследовал секционный материал) масса эпикардиального жира (как левого, так и правого желудочка) была достоверно выше у лиц с гипертрофией левого желудочка.
Другие работы также подтверждают, что эпикардиальный жир вносит свой вклад в более выраженную гипертрофию миокарда левого желудочка. Также эпикардиальный жир коррелирует со степенью атриомегалии, со степенью дилатации предсердий.
Видимо, он вносит свой вклад и в фиброз предсердий, так как в норме небольшое количество эпикардиального жира покрывает ушки предсердий и поверхность предсердий. Естественно, при увеличении толщины эпикардиального жира предсердия начинают страдать сильнее.
Также недавно получены данные. Они озвучены в июне этого года на съезде американского общества по эхокардиографии. Исследовался 61 пациент без признаков ишемической болезни сердца. Было выявлено, что эпикардиальный жир ассоциируется с нарушенной диастолической функцией левого желудочка.
Диастолическая функция оценивалась по снижению «е» малая или е’, которая отражает движение миокарда в раннюю диастолу при тканевом доплеровском исследовании. При множественном регрессионном анализе было доказано, что только возраст и толщина эпикардиального жира независимо от других параметров, сопутствующих факторов риска влияет на снижение данной величины е’.
Представлены данные работы у пациентов с метаболическим синдромом, интерес к которому до сих пор не угасает. Выявлено, что метаболический синдром характеризуется высокой частотой диастолической дисфункции еще до фазы развития гипертрофии миокарда левого желудочка. Это связано с увеличением толщины эпикардиального жира и также ассоциировано с наличием каротидного атеросклероза.
Закономерным финалом истории болезни тучного гипертоника является диастолическая хроническая сердечная недостаточность. Основные механизмы были озвучены. Это фиброз, увеличение эпикардиального жира и гипертрофия миокарда левого желудочка.
Кроме того, следует помнить, что тучный гипертоник имеет неблагоприятные параметры суточного мониторирования артериального давления. Проведенная на нашей кафедре работа показала, что пациенты с артериальной гипертензией и висцеральным ожирением имеют более высокий индекс гипертонической нагрузки, повышенное пульсовое давление и нарушение суточного профиля артериального давления.
Большинство из них нон-дипперы по сравнению с так называемыми худыми гипертониками. Сердце тучного гипертоника страдает не только от давления. Оно как загнанная лошадь. Связанно это и с гипертрофией миокарда левого желудочка, нарушением диастолы, выраженным фиброзом кардиомиоцитов, увеличением объема эпикардиального жира и перегрузкой объемом и давлением. Причем артериальная гипертензия ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по данным суточного мониторирования артериального давления.
Конечно же, тучного пациента нельзя рассматривать исходя из какого-то одного органа. Ожирение происходит не только в сердце, но и в печени. Неалкогольная жировая болезнь печени в последние годы также демонстрирует связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
По последним данным в 4 раза чаще риск сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается при неалкогольной жировой болезни печени по сравнению с пациентами, у которых жировая болезнь печени отсутствует. Как объяснить эту взаимосвязь печени и сердца? Возможно, именно увеличение толщины эпикардиального жира является связующим звеном между сердечно-сосудистым риском и неалкогольным стеатогепатитом.
Данные одной из работ, проведенной в 2010-м году. Сравнивались пациенты с неалкогольным стеатогепатитом и здоровые добровольцы. Выяснено, что толщина эпикардиального жира у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом составляет почти 8 мм против 4 мм из группы контроля. Она коррелирует с количеством жира в организме, окружностью талии, индексом инсулин-резистентности и степенью выраженностью неалкогольного стеатогепатита (то есть уровнем аланиновой трансаминазы).
При выборе лекарственного препарата для лечения сердечно-сосудистых осложнений и артериальной гипертензии необходимо все-таки подумать. Ведь коварство тучного пациента – это множественная сочетанная патология. Препарат должен быть как метаболически нейтральным, так и не нарушать функцию других компрометированных ожирением органов.
Здесь нам на помощь может прийти «Лизиноприл». Патогенетический механизм его действия уже неоднократно сегодня был озвучен. Это ингибитор ангиотензин-превращающего фермента.
Кроме того, он поступает в организм в активной форме. Отсутствует его трансформация в печени. Выводится он через почки в большей степени, а не через печень. Это привлекает к его назначению у пациентов с ожирением, артериальной гипертензией и неалкогольной жировой болезнью печени
Оригинального препарата на российском рынке не представлено. Многие из вас, видимо, с удивлением сейчас узнают, что «Диротон» является дженериком. Конечно же, это самый известный «Лизиноприл» в нашей стране.
Пациенты с ожирением, метаболическим синдромом относятся к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. С чем же комбинировать? Конечно, оптимальна комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента с антагонистами кальция за счет выраженного антигипертензивного эффекта, сердечно-сосудистой протекцией и оптимальной переносимости с минимальными побочными эффектами.
Сейчас мы можем применять фиксированные препараты, содержащие два лекарственных средства в одной таблетке. К таким относится препарат «Лизиноприл» плюс «Амлодипин» с красивым названием «Экватор».
Уже упоминалось о синергизме действия. Ингибитора ангиотензин-превращающего фермента и антагониста кальция. «Лизиноприл» с «Амлодипином» удачно дополняют друг друга и воздействуют на те процессы, которые происходят в сердце тучного гипертоника. Это гипертрофия, фиброз и высокий антигипертензивный эффект.
Я позволила себе создать такую романтическую картинку, где «Лизиноприл» и «Амлодипин» окружают сердце. Это является рациональным выбором терапии у лиц с ожирением и артериальной гипертензией. За счет того, что появляется приверженность больных к лечению, приходится принимать всего лишь одну таблетку в день.
Препарат метаболически нейтрален. О такой его комбинации уже говорилось сегодня. Снижается риск сердечно-сосудистых осложнений. Что немаловажно, замедляются процессы фиброза в миокарде и отмечается выраженная антигипертензивная активность.
В заключении позвольте еще раз суммировать вышесказанное. Новый маркер повышенного сердечно-сосудистого риска – это эпикардиальный жир. Его легко определить при рутинной эхокардиографии.
Эпикардиальный жир вносит вклад в развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, коронарного атеросклероза, нарушение диастолической функции и фиброза кардиомиоцитов. При выборе атигипертензивного препарата необходимо учитывать все вышеперечисленные патофизиологические механизмы. Тучному гипертонику можно смело назначать комбинированный препарат антагониста кальция и ингибитора АПФ.