Фетальная терапия что это такое простыми словами

Виды трансплантации. Медико-этические вопросы трасплантологии. Цели фетотерапии

Сложным вопросом остаётся доверие к службам, обеспечивающим изъятие органов, в частности к контролю за отсутствием злоупотреблений – потенциально опасными считаются прецеденты доведения больных до смерти, неоказание должной помощи потенциальному донору, а также изъятие органов у здоровых людей под предлогом искусственно навязанных врачом операций.

Деонтологические проблемы в трансплантологии являются чрезвычайно актуальными.

В клинической практике, помимо сердца, почки, печени, лёгких, поджелудочной железы выполняется пересадка сегментов кишечника, селезёнки, эндокринных желёз (вилочковой железы, гипофиза, околощитовидной, щитовидной железы, яичек и яичников, надпочечников), что вызывает необходимость обсуждения пределов «дозволенности».

На данный момент в экспериментах разработана пересадка многих органов, включая органы пищеварения, конечности и даже мозг. Долгую историю имеет и фетотерапия (использование в медицине клеток и тканей человеческих эмбрионов), начинающуюся с исследований и эмпирической практики П. Ниханса (Швейцария) и Ю. Ю. Вороного в 20-х гг.

Изначально целью фетотерапии было создание противоракового иммунитета и омоложение организма. Затем к этим идеям добавились и другие:

1. Создание иммуномодулирующих препаратов

2. Выращивание клеточных культур, тканей, органов с идеальной гистосовместимостью.

3. Разработка принципиально новых методов лечения б-ни Паркинсона, сахарного диабета, клапанных пороков сердца.

Таким образом, при использовании эмбриональных клеток и тканей в научных целях, клинической практике и фарм. промышленности возник ряд этических вопросов.

Различают следующие типы трансплантации:

Данный вид трансплантации может подвергнуться отрицательной оценке со стороны религиозных конфессий, например, для мусульман и иудеев неприемлемыми будут ткани свиньи, а для индуистов – коровы. Также межвидовая трансплантация вызывает критику со стороны защитников прав животных и людей, считающую подобную практику неэтичной.

5. Использование органов от умерших людей.

При пересадке органа погибшего донора чем раньше пересажен орган, тем выше шансы на успех операции, но процедура фиксации смерти и её критерии остаются предметом дискуссии.

6. Прижизненное изъятие органов.

Сложным вопросом остаётся доверие к службам, обеспечивающим изъятие органов, в частности к контролю за отсутствием злоупотреблений – потенциально опасными считаются прецеденты доведения больных до смерти, неоказание должной помощи потенциальному донору, а также изъятие органов у здоровых людей под предлогом искусственно навязанных врачом операций.

Помимо этого, после доставки нужного донора в больницу встает проблема о проведении ему реанимационных мероприятий, что противоречит этике медицины, однако длительное искусственное поддержание жизни донора может привести к необратимым изменениям в необходимом органе, сделав его непригодным к пересадке.

По инструкции Министерства здравоохранения изъятие органа нужно проводить после констатации смерти мозга, вне зависимости от наличия сердцебиения, но на деле это выглядит как отнятие органа у человека, который ещё не умер, потому что у него ещё бьется сердце.

Болезненна и проблема разрешения на пересадку органов. В советское время трансплантология никакими правилами не регулировалась, решение о «заборе» органа в каждом случае принимали врачи, а согласия родственников не требовалось. Но во многих странах подобная политика расценивается как нарушение прав человека. На данный момент в России забор органов или тканей не требует согласия родственников погибшего, но не дозволяется в случае их активного несогласия.

Остро обсуждается и вопрос об этичности клеточной терапии: при некоторых дегенеративных заболеваниях нервной системы взрослому больному может помочь введение нервных клеток человеческого зародыша, выделенных из абортивных материалов, что приведет к увеличению числа медицински неоправданных абортов. В свою очередь, возлагают на себя надежды успехи генной инженерии и совершенствование клонирования органов, однако и эти технологии также порождают глубокие этические проблемы.

1.»Основы общественного здоровья и здравоохранения» В.С. Лучкевич, Санктъ-Петербург, 2011 год.

2. «Общественное здоровье и здравоохранение» Кириченко Ю.Н., Курск, 2004 год, Курский государственный медицинский университет.

3. «Общественное здоровье и здравоохранение» В.А. Миняев,Н.И. Вишняков, 2012 год.

4. АНО ДПО Санкт-Петербургский университет повышения квалификации и профессиональной переподготовки. Кафедра рефлексотерапии.

Источник

Хирургия плода

Александр Черново фетальных вмешательствах, которые спасают жизни и улучшают прогноз

Научно-практический подход «плод как пациент» имеет бесспорный приоритет в мировой и отечественной медицине. Развитие ультразвуковой и инвазивной пренатальной диагностики, а также эндоскопической техники обеспечило возможности для развития нового направления в перинатологии — фетальной хирургии, или хирургии ­плода.

Существует большая группа аномалий развития плода, плаценты и пуповины, вызывающих значительные или необратимые нарушения, которые затрудняют хирургическую коррекцию после рождения ребенка. В таких случаях оптимальным становится внутриутробное ­вмешательство.

Трепетные истории

Родоначальником современной фетальной хирургии принято считать американца Альберта Лилея. Именно он в 1963 году впервые, под контролем рентгеновского исследования, успешно осуществил внутриутробное переливание донорской крови плоду, страдающему анемией. Но как отдельное направление медицины хирургия плода была признана мировым научным сообществом лишь после сенсационной операции, проведенной профессором Калифорнийского университета в Сан-Франциско Майклом Харрисоном. 26 апреля 1981 года возглавляемая им бригада хирургов, урологов и гинекологов внутриутробно открытым доступом восстановила проходимость мочеиспускательного канала плоду на 36 неделе беременности. Плод выжил, ребенок родился без почечной недостаточности неоперабельной в постнатальном ­периоде.

Но, пожалуй, самая резонансная в мировых СМИ фетальная операция на открытой матке случилась в 1999 году. У еще нерожденного 21‑недельного Самуэля, как потом назвали ныне здорового 15‑летнего подростка, была диагностирована spina bifida — редкий дефект позвоночных дужек, приводящий к развитию спинномозговых грыж. Без устранения дефекта плод был обречен на паралич нижних конечностей. Американский хирург Джозеф Брюнер успешно провел внутриутробную операцию по выделению корешков спинного мозга из грыжевого мешка, погружению их в спинномозговой канал и вентрикуло-перитонеальному шунтированию. 2 декабря 1999 года Самуэль родился доношенным и здоровым, а сделанный в операционной снимок, на котором палец хирурга хватают высунувшиеся из раны крохотные пальчики плода, разошелся по всему ­миру.На данный момент в мире проведено более пяти тысяч подобных ­операций.

Критерии и показания

Международный союз фетальной медицины и хирургии, к которому в 1993 году присоединилась Российская Федерация, разработал критерии для внутриутробных ­операций:

Оптимальный срок для проведения фетальных операций — 18–30 недель ­гестации.

Фетоскопия

При фетоскопии через 1,5–2‑сантиметровые разрезы в брюшную полость и матку беременной женщины вводят эндоскоп и с его помощью осуществляют манипуляции: гемотрансфузию, введение баллонов, расширяющих артериальный или пищеводный просвет у плода, хирургическое обеспечение бронхолегочной проходимости у плода, коагуляцию сосудов и т. д. Диаметр фетоскопа составляет 1,2–2 мм. Место введения троакаров определяют под контролем эхографии. Каждый инструмент имеет размер 3–5 мм. Число вводимых троакаров может достигать 5–6 штук. Для фетоскопических лазерных процедур используют фетоскоп с лазерным проводником. Манипуляции проводят под местной или местно-регионарной анестезией. Процедуру завершают амниодренированием до достижения нормального количества околоплодных ­вод.

Обычно пациентки выписываются из стационара в течение 1–2 дней после операции, но продолжают находиться под наблюдением с целью своевременного выявления осложнений. Наиболее частое осложнение (6–9 %) в течение месяца после вмешательства — это разрыв плодных ­оболочек.

Открытый доступ

Операции на открытой матке — по сути, аналогичны кесареву сечению, но кожный и маточный разрезы имеют, как правило, в два раза меньшие размеры. Так, разрез на матке составляет обычно 5–7 см, а разрез передней брюшной стенки — 10–12 см. Через разрез, не пересекая пуповины, извлекают в рану плод, придерживаясь правила «как можно больше внутри матки, как можно меньше снаружи», и проводят необходимое вмешательство. Операция осуществляется под общим обезболиванием или под эпидуральной анестезией. Плоду дополнительно могут вводить микродозы анальгетиков и анестетиков. На края раны на матке накладывают клеммы для предупреждения кровотечения. Во время операции проводится всесторонний мониторинг состояния не только матери, но и плода. После вмешательства осуществляется массивный токолиз — торможение сократительной активности матки с помощью введения токолитиков. При отсутствии осложнений пациентки выписываются из стационара через 5–7 суток. Вследствие возрастающей вероятности маточных разрывов, перенесшим подобную операцию женщинам родоразрешение рекомендовано проводить путем кесарева сечения. Нередко открытый доступ позволяет осуществить ряд манипуляций, невозможных при эндоскопическом доступе: удалить разросшуюся опухоль у плода, ушить объемное грыжевое выпячивание, прооперировать угрожающий жизни ребенка порок ­сердца.

На потоке

Наиболее частое показание к открытым хирургическим вмешательствам — это миеломенингоцеле — спинномозговая грыжа, содержащая в грыжевом мешке, наряду с цереброспинальной жидкостью, участок спинного мозга вместе с нервными ­корешками.За прошедшие два десятилетия риски гибели плода при фетальных хирургических вмешательствах значительно снизились. Так, если еще в середине 90‑х годов до 50 % новорожденных не выживало, то сейчас частота гибели плода не превышает 25 %.Столь высокий процент смертности объясняется частично тем, что в ряде случаев, при операциях по поводу фето-фетального трансфузионного синдрома, врачам приходится, по согласованию с матерью, принимать решение о «редукции» — умерщвлении нежизнеспособного плода, для того чтобы сохранить жизнь перспективному близнецу. На данный шаг приходится идти, когда изоляция сросшихся плацентами плодов методом лазерной коагуляции и формирование у них автономных кровеносных систем, с целью предоставления им возможности самостоятельного развития в утробе матери — технически ­неосуществимы.

Одной из самых разработанных и успешных в фетальной хирургии является методика коррекции spina bifida (рис. 2). Наилучшие результаты достигаются при операции на сроках 17–27 недель беременности. Полностью выздоравливают 36 % подвергшихся хирургическому вмешательству пациентов. Еще 42 % детей могут самостоятельно передвигаться без помощи костылей. Для сравнения: доля способных к самостоятельному передвижению детей, у которых коррекция осуществлялась после рождения, — составляет лишь 21 %.

Широко используется фетальная хирургия при диафрагмальных грыжах плода. Весь цикл оперативного лечения включает три этапа: на сроке от 17 до 30 недель отверстие в диафрагме плода закрывают специальным баллоном, который удаляется в первые дни после рождения ребенка, а в возрасте от 1 до 3 месяцев диафрагмальный дефект младенцу ушивают открытым

доступом. Именно первый — фетальный — операционный этап позволил повысить эффективность лечения до 85 %.

Точки роста

В последние годы значительных успехов достигла фетальная онкологическая хирургия. Риск развития злокачественного новообразования у плода в утробе матери составляет 1:10 000, но данные случаи практически всегда имеют для ребенка летальный прогноз. Ряд опухолей, например пояснично-крестцовые тератомы, сегодня успешно удаляются в утробе матери. Стал широко известен случай успешного удаления онкохирургами клиники Джексона во Флориде оральной тератомы у четырехмесячного плода. А специалисты больницы Королевского Колледжа в Лондоне полностью удалили опухоль легкого у плода на сроке 20 недель.

Одной из проблемных патологий остается гидроцефалия плода. Послеоперационная смертность здесь составляет 18 %. Остаточные нарушения психофизического развития отмечаются у 66 % фетально прооперированных детей. Но учитывая, что без операции летальность при данной патологии составляет 100 % — прогресс ­очевиден.

Одной из главных проблем при проведении эндоскопических операций является плохая видимость вследствие недостаточной прозрачности околоплодных вод. В начале 2000‑х годов немецкие врачи из Медицинского университета Бонна нашли частичное решение данной проблемы: они закачивают в околоплодную жидкость углекислый газ, безвредный для плода. Таким образом, отпадает необходимость в сложной процедуре замены околоплодных вод. На сегодняшний день ряд клиник по всему миру используют данную ­методику.

Фетальная хирургия в России

В СССР первую внутриутробную операцию провели в 1989 году в НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта Санкт-Петербурга. Это была коррекция обструктивной уропатии наложением пиелоамнионального шунта. И по сей день в данном медучреждении подобные фетоскопические операции проводятся для лечения обструкции нижних отделов мочевыводящих путей. Также при кистозных поражениях легких плода, гидротораксе применяют внутриматочную эвакуацию жидкости и методику плевроамнионального ­шунтирования.

Сегодня фетоскопические операции проводятся в ряде клиник Российской ­Федерации.К сожалению, несмотря на прогресс последних лет, российские успехи в фетальной хирургии на фоне развитых европейских стран и США пока выглядят скромно. Давно назрела необходимость в координации действий всех подразделений здравоохранения, которые занимаются исследованиями ­плода.

Из-за отсутствия единых методических подходов к диагностике врожденных и наследственных заболеваний во многих регионах страны регистрация пороков развития ведется неадекватно, что в свою очередь приводит к путанице в показателях. Поэтому для развития фетальной хирургии в РФ ряд организационных проблем должен быть решен на самом высоком уровне системы государственного ­здравоохранения.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Источник

Фето-фетальный трансфузионный синдром ( Синдром фето-фетальной трансфузии )

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) – это тяжелое осложнение многоплодной монохориальной беременности, при которой из-за анастомозов в сосудистой сети плаценты возникает дисбаланс кровотока у плодов. Проявлениями служит диспропорциональность развития близнецов, многоводие в пузыре «рецепиента» при маловодии у «донора», ряд серьезных пороков развития обоих плодов, их внутриутробная гибель. Диагностика производится на основании картины ультразвуковых исследований, эхокардиографии и допплерографии, выполняемых обычно во второй половине беременности. Для сохранения беременности осуществляют лазеркоагуляцию плацентарных анастомозов, периодическое амниодренирование, окклюзию пуповины более пострадавшего плода для сохранения другого.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Морфологической предпосылкой для развития фето-фетального трансфузионного синдрома является наличие в хорионе анастомозов между сосудистыми сетями обоих плодов. При монохориальной беременности они выявляются в 60-90% и могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные вено-венозные и артерио-артериальные анастомозы способны транспортировать кровь в обоих направлениях (в зависимости от давления) и выравнивают объемы крови между близнецами. Строение глубоких анастомозов таково, что артериальная кровь, поступающая в котиледон плаценты из системы одного ребенка, переходит в венозную сеть другого. Предполагается, что превалирование количества глубоких сосудистых соединений в хорионе над числом поверхностных и становится причиной появления синдрома.

Факторы, приводящие к возникновению большего количества глубоких анастомозов, на сегодняшний момент неизвестны. Предполагается, что они возникают из-за патологии формирования плаценты «донора», в результате чего сосудистое сопротивление в ней растет, и формируются шунты, связывающие его с сосудами «реципиента». Обсуждается возможность влияния позднего разделения близнецов, тератогенных факторов, недостаточного кровоснабжения матки женщины. Выяснение точных причин ФФТС осложняется поздней диагностикой этого состояния и непредсказуемостью его появления.

Патогенез

Считается, что возникновение фето-фетального трансфузионного синдрома может произойти на разных сроках вынашивания, причем позднее возникновение осложнения благоприятней в прогностическом отношении. Иная точка зрения заключается в том, что предпосылки для ФФТС возникают еще на этапе разделения плодов (4-12 дни гестации), а выраженность и срок появления дальнейших нарушений зависит от количества глубоких анастомозов и степени дисбаланса кровообращения близнецов. Первоначально возникает простой переток крови от «донора» к «реципиенту», который не отражается на скорости развития и других характеристиках обоих плодов.

Уменьшение объема циркулирующей крови у близнеца-донора постепенно приводит к явлениям плацентарной недостаточности – внутриутробной гипоксии, задержке развития. Нарушается работа почек и снижается выделение мочи, что становится причиной уменьшения объемов мочевого пузыря и появления маловодия. Последний фактор оказывает влияние на скорость развития тканей легких, замедляя формирование дыхательной системы. При отсутствии лечения происходит внутриутробная гибель плода по причине гипоксии и тяжелого недоразвития основных органов и систем.

Классификация

Выделяют несколько степеней развития фето-фетального трансфузионного синдрома, основываясь на тяжести состояния плодов и разнице их основных показателей (КТР, объем околоплодных вод). По мере прогрессирования ФФТС нарушения беременности нарастают таким образом, что каждая стадия включает в себя патологии всех предыдущих этапов заболевания. Современная классификация выделяет пять стадий развития синдрома:

Стадийность ФФТС не имеет четкой привязки к сроку беременности – при неблагоприятном и раннем развитии осложнения признаки 1-й стадии могут выявлять на 14-17 неделе. В акушерстве при синдроме считается важной границей срок в 25 недель гестации, так как появление нарушений ранее часто приводит к прерыванию беременности даже при лечении. Нередко принимается решение о сохранении только одного (более жизнеспособного) ребенка, тогда врачебное вмешательство может производиться в ущерб его близнецу.

Симптомы

Субъективных проявлений ФФТС не имеет, его обнаруживают при скрининговых ультразвуковых исследованиях. Беременные с такой патологией чаще, чем в норме, имеют гипертонус матки и другие состояния, угрожающие прерыванием вынашивания ребенка. Ряд исследователей допускает, что значительная часть самопроизвольных абортов при многоплодной беременности обусловлена ФФТС до его обнаружения. Осложнения патологии (внутриутробная смерть) могут проявляться болью в животе и груди, профузным маточным кровотечением либо появлением кровянистых выделений из влагалища. На поздних сроках признаком гибели близнецов является прекращение их движений (замирание).

Осложнения

Диагностика

Обнаружение ФФТС происходит при плановом УЗИ беременной, уже при выявлении монохориальной многоплодной беременности женщина вносится в группу риска. УЗИ-признаки заболевания обнаруживаются после 16-й недели (крайне редко – после 11-12-й), затем для подтверждения диагноза и мониторинга состояния плодов назначают дополнительные методы исследования. С их помощью определяют прогностические перспективы фето-фетального трансфузионного синдрома и собираются данные для возможного лечения.

Лечение ФФТС

Консервативное лечение ангиопротективными средствами и препаратами для коррекции микроциркуляции признано неэффективным и может использоваться только в качестве вспомогательной терапии. Аналогичной позиции специалисты придерживаются и в отношении гормональных (препараты прогестерона) и других лекарств, использующихся в акушерстве для сохранения беременности. Увеличивают выживаемость как минимум одного близнеца только методы фетальной хирургии:

Прогноз

Фето-фетальный трансфузионный синдром характеризуется неблагоприятным прогнозом – при отсутствии лечения и регулярного наблюдения у акушера-гинеколога это состояние практически всегда приводит к гибели плодов и самопроизвольному прерыванию беременности. Результативность хирургического вмешательства зависит от многих факторов: стадии развития ФФТС, срока беременности, наличия или отсутствия сопутствующих патологий у женщины. Довольно часто лечебные меры приходится производить в ущерб более пострадавшему ребенку для сохранения другого. Профилактика развития синдрома не разработана, так как неизвестны причины его возникновения.

Источник

Трансплантация фетальных стволовых клеток

Общая информация

Краткое описание

Трансплантация фетальных стволовых клеток – это уникальная операция, введения в организм больного фетальных клеток, которые представляют собой, клеточную фракцию криоконсервированных фетальных тканей плода, полученных из абортированного материала (фетуса) 16-21 недельной беременности.

Процедура трансплантации фетальных стволовых клеток проводится 6-10 кратно с интервалом в 3-6 и более месяцев, в зависимости от нозологии, степени тяжести заболевание и функциональных нарушений органов или тканей после предоставления информированного согласия пациентом [1,20,33].

Название протокола: Трансплантация фетальных стволовых клеток

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Е 03 – Другие формы гипотиреоза
Е 10 – Сахарный диабет 1 тип
Е 11 – Сахарный диабет 2 тип
G 11.2 – Поздняя мозжечковая атаксия
G 11.8 – Другая наследственная атаксия
G 12.2 – Болезнь двигательного неврона
G 35 – Рассеянный склероз
G 37.8 – Рассеянный энцефаломиелит
G 95.0 – Сирингомиелия и сирингобульбия
I 69.1 – Последствия внутричерепного кровоизлияния
I 69.3 – Последствия инфаркта мозга
K74. – Фиброз и цирроз печени
K74.3 – Первичный билиарный цирроз печени
K74.6 – Другой и неуточненный цирроз печени
М05 – Серопозитивный ревматоидный артрит
М06 – Другие ревматоидные артриты
М05.3 – Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем
М06.0 – Серонегативный ревматоидный артрит
М87 – Остеонекроз

N03 – Хронический нефритический синдром

N04 – Нефротический синдром
N 11.9 – Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
N 18 – Хроническая почечная недостаточность
N 18.9 – Хроническая почечная недостаточность неуточненная
T 91.3 – Последствия травмы спинного мозга.

Сокращения, используемые в протоколе:
CKD-EPI – Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration
СТР – Сhild-Turcotte Pugh
CD – cluster of differentiation
СА – Cancer Antigen
CYFRA – фрагмент цитокератина 19
EDSS – Expanded Disability Status Scale
IgA – иммуноглобулин А
IgG – иммуноглобулин G
IgM – иммуноглобулин M
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease Study
MELD – Model End-Stage Liver Disease
RW – реакция Вассермана
SpO₂ – сатурация гемоглобина кислородом
Scripps шкала – шкала неврологического статуса
АД – артериальное давление
АлТ – аланинаминотрансфераза
АРА – Американская ревматологическая ассоциация
АсТ – аспартатаминотрансфераза
АФП – альфа-фетопротеин
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БДН – болезнь двигательного неврона
БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит
ХГН – хронический гломерулонефрит
ХБП – хронический болезнь почек
ВАШ – визуальная аналоговая шкала
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВМ – врожденные миопатии
ГКС – глюкокортикостероиды
ДНА – другая наследственная атаксия
ИМТ – индекс массы тела
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МД – мышечная дистрофия
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МФФ – микофенолат мофетил
ОАК – общий анализ крови
ОГБК – остеонекроз головки бедренной кости
ПВ – протромбиновое время
ПВК – последствия внутричерепного кровоизлияния
ПИМ – последствия инфаркта мозга
ПМА – поздняя мозжечковая атаксия
ПСА – простатический специфический антиген
ПТСМ – последствия травмы спинного мозга
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РА – ревматоидный артрит
РС – рассеянный склероз
РФ – ревматоидный фактор
РЭА – раковый эмбриональный антиген
СД1 – сахарный диабет 1 тип
СД2 – сахарный диабет 2 тип
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СОЭ – скорость оседания эритороцитов
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
СРБ – С-реактивный белок
ТФСГ – трансплантация фетальных стволовых гепатоцитов
ТФСК – трансплантация фетальных стволовых клеток
ТФСКПЖ – трансплантация фетальных стволовых клеток поджелудочной железы
ТФСН – трансплантация фетальных стволовых нейроцитов
ТФСНф – трансплантация фетальных стволовых нефроцитов
ТФСТ – трансплантация фетальных стволовых тиреоцитов
ТФСХ – трансплантация фетальных стволовых хондроцитов
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГЧ – фетальные гепатоциты человека
ФКПЖ – фетальные клетки поджелудочной железы
ФКЧ – фетальные клетки человека
ФНфЧ – фетальные нефроциты человека
ФНЧ – фетальные нейроциты человека
ФП – фиброз печени
ФТЧ – фетальные тиреоциты человека
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХТИН – хронический тубулоинтерстициальный нефрит
ЦВБ – цереброваскулярные болезни
ЦНС – центральная нервная система
ЦП – цирроз печени
ЦсА – циклоспорин А
ЦФ – циклофосфан
ЧБС – частота болевых суставов
ЧПС – частота пораженных суставов
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭХО ЭКГ – эхоэлектрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: пациенты, страдающие аутоиммунными и/или дегенеративными заболеваниями с нарушением гемопоэза, нуждающиеся в трансплантации фетальных клеток для регенерации органов и тканей.

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, ревматологи, невропатологи, нефрологи, эндокринологи, терапевты, хирурги, анестезиологи-реаниматологии и врачи общей практики.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Управление прогрессирующими хроническими заболеваниями путем регенерации и восстановления утраченных функций органов и тканей для увеличения продолжительности жизни и улучшения качества жизни [23,33].

Показания и противопоказания для проведения трансплантации фетальных стволовых нефроцитов:
Показания к трансплантации фетальных стволовых гепатоцитов [22,24,42]:
· Цирроз печени, класс «А» по Сhild-Turcotte Pugh
Критерии: асцит отсутствует, энцефалопатия отсутствует, билирубин менее 35 мкмоль/л; альбумин >3,5 г/дл, ПВ

Лечение

Методика проведения процедуры:
Процедура ТФСК проводится в условиях операционного блока (ТФСН и ТФСХ) или отделения реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций, оказывающих высокоспециализированную и специализированную помощь населению.
К работе допускаются лица не моложе 18 лет, имеющих высшее медицинское образование с квалификационной характеристикой врача хирурга, ортопеда-травматолога или трансплантолога.
В помещении для проведения ТФСК обеспечивается соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, соответствующего операционному блоку, с соблюдением правил асептики, антисептики, стерилизации.

Эндолюмбальная трансплантация фетальных стволовых нейроцитов
Процедура состоит из 4 этапов:
· процедуры подготовки клеточного материала;
· определение дозы и кратности введения клеточного материала;
· эндолюмбальное введение фетальных нейроцитов;
· оценка качества проведенной ТФСН.

Процедуры подготовки клеточного материала:
Разморозку криоконсервированных фетальных нейроцитов производят на водяной бане, снабженной нагревательным элементом, регулятором температуры. Ампулы объемом 10,0 мл размораживают при температуре 37 0 С в течение 5,0 мин. При размораживании ампул соблюдать меры предосторожности.
После размораживания определяют концентрацию сохранившихся клеток, для чего в суспензию добавляли равный объем 0,2%-ного трипанового синего, окрашивающего мертвые клетки в синий цвет. Окрашенную суспензию заправляли в счетную камеру Горяева. Общий процент жизнеспособных клеток после разморозки должен составлять не менее 70% от общего количества клеток.
Определение дозы и кратности введения клеточного материала:
ТФСН назначают однократно в виде суспензии по 3,0мл барботажное введение в спинномозговое пространство.

Оценка качества проведенной трансплантации фетальных медиаторов:
Возможные побочные явления: пациент может почувствовать небольшую боль в местах пункций во время введения пункционной иглы. После проведения ТФСН возможны головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела.
Возможные осложнения в области пункции, такие как воспалительный процесс тканей и спинного мозга. Накладывается давящая повязка и наблюдение в динамике в течение суток. В случае отсутствия осложнений пациент переводится в отделение.
После проведения трансплантации осуществляется динамическое наблюдение, контроль АД, ЧСС, температуры тела и ОАК в первые сутки после ТФСН [27,31,40].

Трансплантация фетальных стволовых хондроцитов в тазобедренный сустав (Z-дуга рентгенологическая):
Процедура состоит из 4 этапов:
· процедуры подготовки клеточного материала;
· определение дозы и кратности введения клеточного материала;
· внутрисуставное введение фетальных хондроцитов в тазобедренный сустав по рентгенологическим контролем;
· оценка качества проведенной ТФСХ.

Процедуры подготовки клеточного материала:
Разморозку криоконсервированных фетальных хондроцитов производят на водяной бане, снабженной нагревательным элементом, регулятором температуры. Ампулы объемом 10,0 мл размораживают при температуре 37 0 С в течение 5,0 мин. При размораживании ампул соблюдать меры предосторожности.
После размораживания определяют концентрацию сохранивших­ся клеток, для чего в суспензию добавляли равный объем 0,2%-ного трипанового синего, окрашивающего мертвые клетки в синий цвет. Окрашенную суспензию заправляли в счетную камеру Горяева. Общий процент жизнеспособных клеток после разморозки должен составлять не менее 70% от общего количества клеток.
Определение дозы и кратности введения клеточного материала:
ТФСХ назначают однократно внутрь в головку бедренной кости, в крышку вертлужной впадины, субхондрально и в полость тазобедренного сустава в виде суспензии 5,0мл.
Внутрисуставное введение фетальных хондроцитов в тазобедренный сустав:
Положение пациента на операционном столе в горизонтальном положении на спине. Обработка операционного поля, трижды спиртовым раствором 96°-20,0 мл. Внутривенная анестезия до введения фетальных стволовых хондроцитов одного тазобедренного сустава проводится или перидуральная анестезия до выполнения ТФСХ в оба тазобедренных суставов. Под рентгенологическим контролем (Z-дуга) (рис.1), производится пункция тазобедренного сустава спицей Киршнера. По методу Сельдингера, через пункционную иглу в косо- параллельных направлениях в головку бедренной кости, по ходу спицы Киршнера в крышу вертлужной впадины субхондрально (в зоны остеопороза) и отдельно в полость тазобедренного сустава вводится взвесь фетальных хондроцитов в объеме 5мл соответствующей группы крови и резус фактора (рис.2). Проводится фотодокументация трансплантации фетальных стволовых хондроцитов. Накладывается асептическая и давящая повязка.
Оценка качества проведенной ТФСХ в тазобедренный сустав:
Возможные побочные явления: пациент может почувствовать небольшую боль в местах пункций во время введения пункционной иглы. После проведения ТФСХ возможны головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела.
Возможные осложнения в области пункции, такие как воспалительный процесс тканей и спинного мозга. Накладывается давящая повязка и наблюдение в динамике в течение суток. В случае отсутствия осложнений пациент переводится в отделение.
После проведения трансплантации осуществляется динамическое наблюдение, контроль АД, ЧСС, температуры тела и ОАК в первые сутки после ТФСХ [3,13].

Трансплантация фетальных стволовых хондроцитов в коленный сустав (артроскопия):
Процедура состоит из 4 этапов:
· процедуры подготовки клеточного материала;
· определение дозы и кратности введения клеточного материала;
· внутрисуставное артроскопическое введение фетальных хондроцитов в коленный сустав;
· оценка качества проведенной ТФСХ.

Процедуры подготовки клеточного материала:
Разморозку криоконсервированных фетальных хондроцитов производят на водяной бане, снабженной нагревательным элементом, регулятором температуры. Ампулы объемом 10,0 мл размораживают при температуре 37 0 С в течение 5,0 мин. При размораживании ампул соблюдать меры предосторожности.
После размораживания определяют концентрацию сохранившихся клеток, для чего в суспензию добавляли равный объем 0,2%-ного трипанового синего, окрашивающего мертвые клетки в синий цвет. Окрашенную суспензию заправляли в счетную камеру Горяева. Общий процент жизнеспособных клеток после разморозки должен составлять не менее 70% от общего количества клеток.
Определение дозы и кратности введения клеточного материала:
ТФСХ назначают однократно внутрь туннелей бедренной и большеберцовой костей, вблизи дефекта и в полость коленного сустава в виде суспензии 5,0мл.
Внутрисуставное артроскопопическое введение фетальных хондроцитов в коленный сустав:
Положение пациента на операционном столе на спине горизонтальное. Обработка операционного поля трижды 96°-20,0мл спиртом. Перидуральная анестезия. Двумя базовыми доступами в полость коленного сустава вводятся артроскоп и инструменты. Ревизия полости сустава, обильно промывается полость физиологическим раствором. На мыщелке бедренной и большеберцовой кости, вблизи дефекта, пункционной иглой проводится туннелизация. В каналы и в полость коленного сустава вводится взвесь фетальных стволовых хондроцитов в объеме 5мл соответствующей группы крови и резус фактора (рис.3). Накладываются послойные швы на операционные раны, асептическая давящая повязка.
Оценка качества проведенной ТФСХ в коленный сустав:
Возможные побочные явления: пациент может почувствовать небольшую боль в местах пункций во время введения пункционной иглы. После проведения ТФСХ возможны головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела.
Возможные осложнения в области пункции, такие как воспалительный процесс тканей и спинного мозга. Накладывается давящая повязка и наблюдение в динамике в течение суток. В случае отсутствия осложнений пациент переводится в отделение.
После проведения трансплантации осуществляется динамическое наблюдение, контроль АД, ЧСС, температуры тела и ОАК в первые сутки после ТФСХ [3,13].

Трансплантация фетальных стволовых хондроцитов пункционным методом внутрь сустава:
Процедура состоит из 4 этапов:
· процедуры подготовки клеточного материала;
· определение дозы и кратности введения клеточного материала;
· внутрисуставное пункционное введение фетальных хондроцитов;
· оценка качества проведенной ТФСХ.

Процедуры подготовки клеточного материала:
Разморозку криоконсервированных фетальных хондроцитов производят на водяной бане, снабженной нагревательным элементом, регулятором температуры. Ампулы объемом 10,0 мл размораживают при температуре 37 0 С в течение 5,0 мин. При размораживании ампул соблюдать меры предосторожности.
После размораживания определяют концентрацию сохранившихся клеток, для чего в суспензию добавляли равный объем 0,2%-ного трипанового синего, окрашивающего мертвые клетки в синий цвет. Окрашенную суспензию заправляли в счетную камеру Горяева. Общий процент жизнеспособных клеток после разморозки должен составлять не менее 70% от общего количества клеток.

Определение дозы и кратности введения клеточного материала
ТФСХ назначают однократно внутрь коленного сустава в виде суспензии 5,0мл.

Внутрисуставное пункционное введение фетальных хондроцитов внутрь сустава:
Положение больного горизонтальное на спине. Обработка операционного поля трижды 96°-20,0мл спиртом.
Местная инфильтрационная анестезия. Местная анестезия раствором лидокаина 2%-2,0 мл. Длина иглы 5-6 см. Кожу в точке вкола сдвигают в сторону. Этим достигают искривления раневого канала, сделанного иглой. После извлечения иглы кожа возвращается на место. Такой прием препят­ствует проникновению инфекции в полость сустава с поверхно­сти тела и вытеканию содержимого сустава. Вводится игла перпендикулярно поверхности кожи и за надколенник в горизонтальной плоскости. Глубина вкола иглы не более 1,5-2,5 см. Внутрисуставно в полость коленного сустава вводится взвесь соответствующей группы крови и резус фактора фетальных хондроцитов в объеме 5мл. Накладывается асептическая давящая повязка
Оценка качества проведенной ТФСХ в тазобедренный сустав:
Возможные побочные явления: пациент может почувствовать небольшую боль в местах пункций во время введения пункционной иглы. После проведения ТФСХ возможны головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела.
Возможные осложнения в области пункции, такие как воспалительный процесс тканей и спинного мозга. Накладывается давящая повязка и наблюдение в динамике в течение суток. В случае отсутствия осложнений пациент переводится в отделение.
После проведения трансплантации осуществляется динамическое наблюдение, контроль АД, ЧСС, температуры тела и ОАК в первые сутки после ТФСХ [3,13].
Трансплантация фетальных стволовых гепатоцитов, нефроцитов или клеток поджелудочной железы.
Процедура состоит из 4 этапов:
· процедуры подготовки клеточного материала;
· определение дозы и кратности введения клеточного материала;
· внутривенное введение фетальных стволовых гепатоцитов, нефроцитов или клеток поджелудочной железы;
· оценка качества проведенной ТФСГ, ТФСНф или ТФСКПЖ.

Процедуры подготовки клеточного материала:
Разморозку криоконсервированных фетальных стволовых гепатоцитов, нефроцитов или клеток поджелудочной железы производят на водяной бане, снабженной нагревательным элементом, регулятором температуры. Ампулы объемом 10,0 мл размораживают при температуре 37 0 С в течение 5,0 мин. При размораживании ампул соблюдать меры предосторожности.
После размораживания определяют концентрацию сохранившихся клеток, для чего в суспензию добавляли равный объем 0,2%-ного трипанового синего, окрашивающего мертвые клетки в синий цвет. Окрашенную суспензию заправляли в счетную камеру Горяева. Общий процент жизнеспособных клеток после разморозки должен составлять не менее 70% от общего количества клеток.
Определение дозы и кратности введения клеточного материала:
ТФСГ, ТФСНф или ТФСКПЖ назначают однократно внутривенно коленного сустава в виде суспензии 5,0мл разведенной в 20,0 мл 0,9% раствора натрия хлорид.
Внутривенное введение фетальных стволовых гепатоцитов, нефроцитов или клеток поджелудочной железы:
Положение больного горизонтальное на спине. Обработка операционного поля трижды 96°-20,0мл спиртом. Установка внутривенного периферического катетера. Инфузия фетальных клеток человека соответствующей группы крови и резус фактора со скоростью 40-50 капель в минуту. Время трансфузии клеток в среднем составляет 30-40 мин.
Оценка качества проведенной ТФСГ, ТФСНф или ТФСКПЖ:
Возможные побочные явления: пациент может почувствовать небольшую боль в местах пункций во время введения пункционной иглы. После проведения ТФСГ, ТФСНф или ТФСКПЖ возможны головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела.
Возможные осложнения в области пункции, такие как воспалительный процесс тканей и спинного мозга. Накладывается давящая повязка и наблюдение в динамике в течение суток. В случае отсутствия осложнений пациент переводится в отделение.
После проведения трансплантации осуществляется динамическое наблюдение, контроль АД, ЧСС, температуры тела и ОАК в первые сутки после ТФСГ, ТФСНф или ТФСКПЖ [1,20,21,22,24,28,29,42].
Трансплантация фетальных стволовых тиреоцитов:
Процедура состоит из 5 этапов:
· процедуры подготовки клеточного материала;
· исследование положения и размера щитовидной железы;
· определение дозы и кратности введения клеточного материала;
· селективное введение фетальных стволовых тиреоцитов;
· оценка качества проведенной ТФСТ.

Процедуры подготовки клеточного материала:
Разморозку криоконсервированных фетальных тиреоцитов производят на водяной бане, снабженной нагревательным элементом, регулятором температуры. Ампулы объемом 10,0 мл размораживают при температуре 37 0 С в течение 5,0 мин. При размораживании ампул соблюдать меры предосторожности.
После размораживания определяют концентрацию сохранившихся клеток, для чего в суспензию добавляли равный объем 0,2%-ного трипанового синего, окрашивающего мертвые клетки в синий цвет. Окрашенную суспензию заправляли в счетную камеру Горяева. Общий процент жизнеспособных клеток после разморозки должен составлять не менее 70% от общего количества клеток.
Исследование положения и размера щитовидной железы:
Положение больного горизонтальное на спине. Производится ультразвуковое сканирование щитовидной железы или её культи, определяется форма, размеры и объем железы, расстояние от передней поверхности шеи до железы, а также положение общей сонной артерии (рис.4). Определяется точка пункции на коже передней поверхности шеи.

Определение дозы и кратности введения клеточного материала:
ТФСТ назначают однократно внутрь паренхимы обеих долей щитовидной железы или в культи в виде суспензии по 0,5 мл.

Селективное введение фетальных стволовых тиреоцитов:
Область прокола обрабатывается трижды 96°-20,0мл спиртом. Без применения анестезии производится пункция иглой от одноразового 5,0мл шприца. Игла продвигается под контролем датчика УЗИ – аппарата строго перпендикулярно передней поверхности шеи до капсулы щитовидной железы или её культи. Пункция щитовидной железы или ее культи в переднезаднем направлении, под ультразвуковой визуализацией. После достижения кончика иглы капсулы железы, покрывающей её заднюю поверхность, дробно болюсно вводится взвесь фетальных тиреоцитов, по мере продвижения иглы в обратном направлении, в объеме 0,5-1,0 мл.

Оценка качества проведенной ТФСТ:
Возможные побочные явления: пациент может почувствовать небольшую боль в месте пункции во время введения пункционной иглы. После проведения ТФСТ возможны головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела.
Возможные осложнения в виде воспалительного отека в области пункции, потеря речи. Накладывается давящая повязка, лед на область раны, противовоспалительная терапия и наблюдение в динамике в течение суток. В случае отсутствия осложнений пациент переводится в отделение.
После проведения трансплантации осуществляется динамическое наблюдение, контроль АД, ЧСС, температуры тела и ОАК в первые сутки после ТФСТ [1,20].

Индикаторы эффективности:
Трансплантации фетальных стволовых гепатоцитов [20,42,50]:
Долгосрочные критерии эффективности ТФСГ:
Уменьшение на один класс степени тяжести цирроза печени с использованием суммы баллов по данным шкалы Сhild-Turcotte Pugh для оценки степени печеночно-клеточной недостаточности:
а) Снижение степени тяжести цирроза печени с класса В на класс А по системе Сhild-Turcotte Pugh в течении 1-3 лет по критериям: асцита и энцефалопатии нет, билирубин 3,5г/дл и ПВ 130 градусов;
· функция коленных суставов оценивается по критериям И. Инсалл, тазобедренных суставов по критериям Харриса;
· рентгенологически: подсчитывается число суставов с эрозиями. Индекс Ларсена-Дейла вычисляется отдельно для крупных суставов – коленных, локтевых, тазобедренных (общий счет 0-30) и мелких суставов кистей и стоп (общий счет 0-200); определяется модифицированный индекс Шарпа, отражающий число эрозий и выраженность сужений межс

уставных щелей в суставах кистей и стоп.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков:

1) Туганбекова Салтанат Кенесовна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научной работе АО «Национальный научный медицинский центр», главный внештатный нефролог МЗСР РК.
2) Исмаилова Гульзия Нуртазаевна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела научного менеджмента и доказательной медицины АО «Национальный научный медицинский центр».
3) Аскаров Манарбек Бапович – доктор медицинских наук, руководитель Центра клеточных технологий и трансплантации АО «Национальный научный медицинский центр».
4) Сапарбаев Самат Сагатович – кандидат медицинских наук, руководитель отдела трансплантации фетальных клеток АО «Национальный научный медицинский центр».
5) Идрисова Сахипжамал Шакировна – невропатолог, руководитель отдела нейро-трансплантации АО «Национальный научный медицинский центр».
6) Рахметова Венера Саметовна – доктор медицинских наук, руководитель научного отдела гепатологии АО «Национальный научный медицинский центр».
7) Кузембаева Карлыгаш Уразалиновна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела гепатологии АО «Национальный научный медицинский центр».
8) Криворучко Наталья Алексеевна – ревматолог, руководитель научного отдела ревматологии и нефрологии АО «Национальный научный медицинский центр».
9) Зарипова Лина Ниязовна – старший научный сотрудник отдела ревматологии и нефрологии АО «Национальный научный медицинский центр».
10) Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндокринных нарушений АО «Национальный научный медицинский центр».
11) Ульянова Ольга Владимировна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела эндокринных нарушений АО «Национальный научный медицинский центр».
12) Туребеков Зайырхан Темирханович – научный сотрудник отдела ревматологии и нефрологии АО «Национальный научный медицинский центр».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
1. Туребеков Думан Кажибаевич – доктор медицинских наук, доцент главный внештатный нефролог по городу Астана, заведующий отделением нефрологии ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управления здравоохранения города Астаны;
2. Жариков Серик Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, главный внештатный трансплантолог МЗСР РК, заместитель директора учреждения «Республиканский координационный центр по трансплантации»;

Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник