Фистула тромбируется что делать
Тромбоз артерио-венозной фистулы: тромбэктомия или реконструкция?
Авторы
Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А., Климентова Э.А.
ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Рязань
Аннотация
Программный гемодиализ, на сегодняшний день, является основным методом в лечении пациентов с терминальной хронической болезнью почек. Для проведения адекватного гемодиализа необходимо формирование постоянного сосудистого доступа (как правило, это артерио-венозная фистула). Одной из основных причин прекращения его функционирования является тромбоз.
Цель исследования: выявление причин тромбоза артерио-венозных фистул и выбор оптимального способа диагностики и хирургической коррекции.
Материалы и методы. В данное исследование включено 70 пациентов, с тромбозом нативных артерио-венозных фистул. Всем пациентам в качестве диагностики выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование, ангиография по показаниям. Проводилось гистологическое исследование стенозов фистульных вен и анастомозов. Все пациенты подвергались хирургическому лечению в объеме тромбэктомии, реконструкции артерио-венозные фистулы, либо формирования нового доступа.
Результаты. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от вероятной причины тромбоза и вида операции: тромбоз на неизмененных сосудах — 5 пациентов (7%); тромбоз, вследствие гиперплазии неоинтимы, в местах пункций фистульной вены — 25 пациентов (43%); тромбоз, вследствие гиперплазии неоинтимы артериовенозного анастомоза — 35 пациентов (50%).
Данные причины были выявлены с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и периферической ангиографии. Всем больным проводилось оперативное лечение, направленное на восстановление постоянного сосудистого доступа. Участки тромбированных вен и анастомозов подвергались гистологическому исследованию, где наблюдалась гиперплазия неоинтимы, которая гемодинамически значимо суживала просвет сосуда и служила причиной тромбоза.
Заключение. В ходе проведенного исследования клинически и гистологически было подтверждено, что основной причиной тромбоза нативной артерио-венозной фистулы является гиперплазия неоинтимы анастомоза, либо фистульной вены, которая требует обязательного хирургического вмешательства.
Ключевые слова: постоянный сосудистый доступ, артерио-венозная фистула, гемодиализ, неоинтима, тромбоз.
Список литературы
1. Калинин Р.Е., Сучков И.А., Егоров А.А. Возможности рентгенэндоваскулярной и гибридной коррекции постоянного сосудистого доступа у диализных пациентов // Наука молодых (Eruditio Juvenium). — 2018. — Т.6. — №4 — С. 561–568. [Kalinin RE, Suchkov IA, Egorov AA. Possibilities of roentgen-endovascular and hybrid correction of permanent vascular access in dialysis-dependent patients. Science of the young (Eruditio Juvenium). 2018;6(4):561–568. (In Russ).] Doi: 10.23888/HMJ201864561-568.
2. Gottmann U, Sadick M, Kleinhuber K. Central vein stenosis in a dialysis patient: a case report. J Med Case Rep. 2012;6:189. Doi: 10.1186/1752-1947-6-189.
3. Leivaditis K, Panagoutsos S, Roumeliotis A, et al. Vascular access for hemodialysis: postoperative evaluation and function monitoring. Int Urol Nephrol. 2014;46(2):403–409. Doi: 10.1007/s11255-013-0564-2.
4. Oleśkowska-Florek W, Połubinska A, Baum E, et al. Hemodialysis-induced changes in the blood composition affect function of the endothelium. Hemodial Int. 2014;18(3):650–656. Doi: 10.1111/hdi.12148.
5. Arnold WP. Improvement in hemodialysis vascular access outcomes in a dedicated access center. Semin Dial. 2000;13(6):359–363. Doi: 10.1046/j.1525-139x.2000.00106.x.
6. Higuchi T, Okuda N, Aoki K. Intravascular ultrasound imaging before and after angioplasty for stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis is patients. Nephrol Dial Transplant. 2001;16(1):151–155. Doi: 10.1093/ndt/16.1.151.
7. Paun M, Beach K, Ahmad S, et al. New ultrasound approaches to dialysis access monitoring. Am J Kidney Dis. 2000;35(3):477–481. Doi: 10.1016/s0272-6386(00)70201-0.
8. Rodriguez JA, Armadans L, Ferer E, et al. The function of permanent vascular access. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(3):402–408. Doi: 10.1093/ndt/15.3.402.
9. Roy-Chaudhury P, Kelly BS, Miller MA, et al. Venous neointimal hyperplasia in polytetrafluoroethylene dialysis grafts. Kidney Int. 2001;59(6):2325–2334. Doi: 10.1046/j.1523-1755.2001.00750.x.
10. Heikkinen M, Salenius JP, Auvmen O. Projected workload for a vascular service in 2020. Fur J Vase Endovasc Surg. 2000;19(4):351–355. Doi: 10.1053/ejvs.2000.1074.
11. Stehman-Breen CO, Sherrard DJ, Gillen D, Caps M. Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access. Kidney Int. 2000;57(2):639–645. Doi: 10.1046/j.1523-1755.2000.00885.x.
Фистула тромбируется что делать
На сегодняшний день остается актуальной проблема сосудистого доступа для гемодиализа у пациентов, страдающих хронической болезнью почек, терминальной стадии. Из года в год этих пациентов становится больше. Это связано не только с улучшением возможности проведения процедуры программного гемодиализа (ГД), но и с расширением доступности его проведения для пациентов. В Республике Башкортостан в 2018 году насчитывался 31 центр амбулаторного гемодиализа, где 894 пациента получали ГД. Обеспеченность заместительной почечной терапией (ЗПТ) в Республике Башкортостан (РБ) составляет 315 пациентов на 1 000 000 населения (население в РБ 4051000). В 2018 г. в России 34716 пациентов находились в листе ожидания трансплантации почки, из них 94,8% получают заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. На данный момент необходимость в проведении ГД составляет в развитых странах в среднем 70-120 случаев на 100 000 человек в год. В Российской Федерации в 2018 г. – 32915 пациентов получали ГД, что примерно составляет 26 пациентов на 100 000 человек. В среднем по РФ 84,3% больных в качестве сосудистого доступа имели нативную артериовенозную фистулу (АФВ).
Качество жизни пациентов, находящихся на ЗПТ, зависит от множества факторов, но определяющими, помимо причин, влияющих на снижение самооценки пациентами их состояния, обусловленных собственно процедурами программного ГД, являются осложнения [1]. Выявление осложнений постоянного сосудистого доступа (ПСД) для гемодиализа является важной задачей поддержания его функционирования. В случае несвоевременной хирургической коррекции осложнений ПСД, может привести к его утрате.
Важным условием успешности лечения больных на гемодиализе является выбор оптимального ПСД и поддержание адекватно функционирующего доступа к кровотоку на протяжении всей жизни больного. Правильное использование, уход и современная хирургия позволяют сохранять ПСД длительное время, снижая число осложнений и способствуя повышению выживаемости данной категории больных [2]. При выявлении осложнения сосудистого доступа требуется госпитализация пациентов для возможного восстановления доступа, а это зачастую связано с тем, что пациенту приходится пропускать плановые циклы ГД или требуется установка временного катетера в центральные вены для его проведения. При подготовке дизайна использованы рекомендации для наблюдательных исследований STROBE [3; 4].
Цель исследования: изучить эпидемиологию развития осложнений постоянного сосудистого доступа для гемодиализа и определить возможные пути их предотвращения у пациентов с хронической болезнью почек, терминальной стадии на программном гемодиализе.
Материалы и методы исследования
Проведено поперечное (одномоментное) исследование (cross-sectionalstudies) обсервационного типа.
Критерии включения: пациенты, находящиеся на заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа и имеющие сосудистый доступ на верхней конечности в виде нативной артериовенозной фистулы с развившимся осложнением (кровотечение, инфекция, синдром венозной гипертензии, синдром обкрадывания, локальные неврологические нарушения, тромбоз, стеноз, ложная или истинная аневризма постоянного сосудистого доступа для гемодиализа).
Критерии исключения: пациенты, имеющие сосудистый доступ для гемодиализа в виде синтетического протеза, у которых процедура гемодиализа проводится через туннельный перманентный катетер или не туннелированный центральный венозный катетер; возраст менее 18 лет.
Исследование проводилось на базе отделения кардиохирургии ГБУЗ «ГКБ № 21» г. Уфы, ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», амбулаторного центра гемодиализа ООО «Агидель» Республики Башкортостан.
Основой для составления базы данных была систематизированная информация об оперативных вмешательствах, полученная из региональной информационно-аналитической медицинской системы (РИАМС) «ПроМед». Генеральная совокупность 894 пациента (в РБ на 2018 г. получают ЗПТ).
Методы регистрации исходов
При комплексном обследовании проводили сбор жалоб, анамнеза заболевания, анализ выполненных оперативных вмешательств по поводу сосудистого доступа для гемодиализа, определяли длительность функционирования ПСД (до первой повторной госпитализации), фиксировали основное заболевание, ставшее причиной ХБП терминальной стадии, какое осложнение развивалось при повторной госпитализации.
Размер выборки включал пациентов из генеральной совокупности с учетом обеспечения репрезентативности. Отбор пациентов был произведен из случаев повторной госпитализации за период с 2016 по 2020 г. в отделение кардиохирургии ГКБ № 21 г. Уфа.
Результаты исследования и их обсуждение
Объекты (участники) исследования
Всем 215 (100%) пациентам была ранее сформирована нативная артериовенозная фистула на предплечье.
Все пациенты в послеоперационном периоде на этапе госпитализации получали профилактическую дозировку Гепарина п/к (5000 ЕД 3 раза в сутки). После выписки, на амбулаторном этапе был рекомендован прием пероральных антикоагулянтов (ПОАК) в профилактической дозировке (Апиксабан – 2,5 мг 2 раза в сутки, Ривароксобан – 10 мг 1 раз в сутки) с целью предупреждения раннего тромбоза АВФ в течение 1 месяца или до начала использования доступа для гемодиализа. В случае невозможности приема ПОАК рекомендован прием антиагрегантов в дозировке 75 мг в сутки однократно.
Основными причинами хронической почечной недостаточности терминальной стадии являлись сахарный диабет (28,4%), хронический гломерулонефрит (21,9%), пиелонефрит (15,3%) и поликистозная болезнь почек (12,6%) (табл. 1).
Распределение пациентов по основному заболеванию, которое стало причиной ХБП терминальной стадии
Число пациентов (n=215)
Поликистозная болезнь почек
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
Основные результаты исследования
Основные причины осложнений, явившиеся основанием для повторной госпитализации, и клинические проявления представлены в таблице 2.
Частота выявления осложнений ПСД и их клинические проявления
Болезненное уплотнение в области тромбоза, отсутствие «сосудистой трели» доступа
Определения слабой «сосудистой трели», низкая скорость кровотока по ПСД
Диффузное увеличение ПСД в местах постоянных пункций, возможны признаки кровотечения, изъязвления, инфекции
Бледная/синяя кисть, боли при проведении гемодиализа, изъязвления, некроз
Местные признаки инфекции
Основной причиной повторной госпитализации пациентов явилось развитие тромбоза ПСД, выявлен в 87,4% случаев (у 188 пациентов).
Всем пациентам проведена операция по восстановлению ПСД, структура оперативных вмешательств представлена в таблице 3.
Структура оперативных вмешательств при осложнении ПСД
Формирование АВФ в нижней трети предплечья
Формирование АВФ в средней трети предплечья
Формирование АВФ в верхней трети предплечья
Другое оперативное вмешательство
В результате проведенного сравнительного анализа выявлено, что в случае развития осложнения, со стороны постоянного сосудистого доступа, при проведении оперативного вмешательства, отмечалась постепенная проксимализация уровня формирования АВФ с нижней трети (35,4%) к верхней трети (6,5%). При осложнении ПСД среди повторных оперативных вмешательств имелся относительно высокий уровень проведения тромбэктомий (15,3%) и реконструкций ПСД (15,8%).
Для определения зависимости осложнения от основного заболевания, ставшего причиной ХБП терминальной стадии, взят тромбоз ПСД (87,4%) как основное осложнение гемодиализного доступа.
Распространенность тромбоза среди осложнений у пациентов при повторной госпитализации составила 87,4% (95% CI: 82,3-91,2%).
Оценка возможной связи возникновения тромбоза в зависимости от основного заболевания представлена в таблице 4.
Частота развития тромбоза при определенном основном заболевании
Поликистозная болезнь почек
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
В литературе приводятся данные о частоте тромбозов АВФ, о т 4 до 16% ежегодно [5; 6]. Тромбоз – самое частое осложнение, нарушающее работу сосудистого доступа, возникающее как в раннем, так и отдаленном периоде. Ретроспективное исследование А. Korn с соавт. у 291 пациента с АВФ с 5 (1,7%) случаями тромбоза в раннем и позднем послеоперационном периоде выявило как достоверный фактор риска развития тромбоза предшествующую операцию и интраоперационные осложнения [7]. Проспективное когортное исследование D.G. McGrogan включало 86 пациентов. Одна операция по формированию фистулы была выполнена 62 пациентам, из них 24 пациента после первой операции в раннем послеоперационном периоде нуждались в повторной операции. Значимым фактором риска был малый диаметр отводящей вены. Ретроспективное исследование Y. Kinoshita (n = 91) 8 больных с сопутствующим онкологическим заболеванием и 83 пациентов контрольной группы выявило высокий риск тромбоза АВФ у онкологических больных (50% против 10,8%) в течение 30 дней после операции. Р. Ravani и соавт. выявлены неинфекционные осложнения сосудистого доступа, представленные в основном тромбозом (n = 1 772; 85%), тогда как инфекционные осложнения у 8,9 (54,2%) пациентов состояли из инфекций местного доступа (n = 331; 61%) и сепсиса или бактериемии (n = 211; 39%) [8].
Заключение
Частой причиной ранней дисфункции сосудистого доступа для гемодиализа является ее тромбоз. Вне зависимости от техники формирования анастомоза используемых сосудов, анатомической зоны, использования протезов, вариантов контроля за состоянием работы фистулы, процент тромбозов остается на уровне 30% в течение первого года (от 1,7% до 56,1% при наличии факторов риска), по данным различных авторов. Считаем, что приоритет за формированием нативных артериовенозных фистул на не доминантном предплечье пациента.
Важным остается обучение среднего медицинского персонала раннему выявлению проблем сосудистого доступа. Использование классических методов пункции сосудистого доступа по типу: модель «веревочной лестницы» и метод чередующих участков [11]. Контроль за методом пункции остается за врачом амбулаторного центра гемодиализа [12].
Наш опыт показывает применение пероральных антикоагулянтов у пациентов на заместительной почечной терапии для профилактики развития венозных тромбоэмболических осложнений как безопасный и эффективный метод. Применение пероральных антикоагулянтов у пациентов после проведения реконструктивных операций на сосудистый доступ возможно, эффективно (отсутствие раннего тромбоза сосудистого доступа) [13]. Но обязателен контроль риска кровотечения и обязательно соотношение риска и пользы при применении.
Проведение тромбэктомии из сосудистого доступа и возможная реконструкция в раннем периоде развития осложнения (1-2 сутки) показывает положительные результаты [14]. Предоставляет возможность пациентам продолжать гемодиализ через сосудистый доступ, в течение суток после восстановления, без необходимости установки катетера в центральные вены. С целью ранней профилактики тромбоза постоянного сосудистого доступа возможно применение пероральных антикоагулянтов в профилактических дозировках [15], но необходимо вести контроль риска кровотечения и убедиться в безопасности применения для конкретного пациента.
На сегодняшний день остаются не решенными до конца вопросы о способах ранней профилактики осложнений сосудистого доступа для гемодиализа как на этапе первичного формирования артериовенозной фистулы, так и при ее использовании уже в амбулаторных центрах при проведении процедуры программного гемодиализа.
Зачем нужна фистула
Your fistula is your lifeline and you can play an active role in keeping it in good condition. There are many things you can do in your daily life as well as during treatment to contribute to your long-term well-being and to make sure dialysis can be performed without complications. All of them are simple – just let them become a part of your daily routine.
Of course every patient’s fistula is different and may require different care. Please discuss with your healthcare team what is right for you – we are here to give you all the advice and support you may need.
Зачем нужна фистула
Наши кровеносные сосуды не в полной мере приспособлены, чтобы создавать достаточный постоянный кровоток для проведения диализа. Существуют кровеносные сосуды двух типов: вены и артерии. Вены располагаются непосредственно под кожей, и нередко их можно увидеть невооруженным взглядом. В вены легко можно ввести иглу, но кровоток в них слишком слаб для проведения диализной терапии.
В артериях кровь течет под большим, чем в венах, давлением, но они спрятаны гораздо глубже под кожей и труднодоступны для введения иглы. Кроме того, для артерий характерны выраженная пульсация и высокое кровяное давление, что затрудняет проведение диализа. По этим причинам нам необходим особый кровеносный сосуд, который мы называем фистулой.
Фистула формируется в ходе кратковременного хирургического вмешательства, во время которого артерия присоединяется к вене – именно поэтому фистула называется «артериовенозной». Фистулы, как правило, размещаются на предплечье. Специально созданный кровеносный сосуд сочетает в себе свойства артерий и вен: течение крови и ее давление здесь выше, чем в вене, при этом сосуд имеет прощупываемую пульсацию, подобную той, которую можно ощутить, прикоснувшись к артерии.
По мере созревания диаметр этого сосуда растет, что облегчает введение иглы, параллельно увеличивается толщина стенки фистулы. Этот «процесс созревания» обычно занимает от двух до шести недель. По завершении созревания фистулу можно пунктировать, так как она позволяет получить большое количество крови для очищения в системе экстракорпорального кровообращения, обеспечивая эффективность гемодиализа.
Осложнения на процедурах гемодиализа
Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.
Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.
Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.
Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).
Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.
Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.
Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.
Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.
Острый гемолиз и развитие анемии.
У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.
Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.
2.Реакция на диализатор
3.Уремическая (смешанная) полинейропатия
5.Аллергия на медикаменты(гепарин)
6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом
Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.
Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.
Все эпизоды синдрома «беспокойных ног» делятся на две группы, в зависимости от причины возникновения. Соответственно им выделяют:
первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;
вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.
Вторичный синдром «беспокойных ног» является следствием ряда соматических и неврологических заболеваний, устранение которых ведет к исчезновению симптомов. Среди таких состояний чаще встречаются:хроническая почечная недостаточность (до 50% всех ее случаев сопровождаются синдромом беспокойных ног);анемия из-за дефицита железа в организме; сахарный диабет; недостаточность некоторых витаминов (В1, В12, фолиевой кислоты) и микроэлементов (магния); амилоидоз; ревматоидный артрит; криоглобулинемия; болезни щитовидной железы;алкоголизм;нарушение кровоснабжения нижних конечностей (как артериальные, так и венозные проблемы); радикулопатии; рассеянный склероз; опухоли и травмы спинного мозга.
Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.
Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.
Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.
Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.
Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:
задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;
наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;
анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;
активация симпатоадреналовой системы;
повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);
увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;
ночная гипоксемия, апноэ во сне.
Вместе с тем, это не означает, что все перечисленные осложнения должны в обязательном порядке быть у каждого пациента. Современные аппараты «искусственная почка», квалифицированный персонал позволяют проводить процедуры гемодиализа наиболее физиологично и с минимальными осложнениями.
Фистула тромбируется что делать
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», Краснодар, Россия
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», Краснодар, Россия
Хирургическая коррекция развившегося тромбоза диализного доступа
Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(1): 14-18
Сухинин А. А., Терещенко О. А., Еремеева Л. Ф., Шахрай Ю. И. Хирургическая коррекция развившегося тромбоза диализного доступа. Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2018;2(1):14-18.
Sukhinin A A, Tereshchenko O A, Eremeeva L F, Shakhrai Yu I. Surgical correction of developed dialysis access thrombosis. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2018;2(1):14-18.
https://doi.org/10.17116/operhirurg20182114-18
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Цель исследования. Создание алгоритма выбора хирургической тактики при тромбозе доступа для гемодиализа. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического пособия 60 пациентам с хронической болезнью почек, находящимся на лечении методом гемодиализа, при развитии тромбоза диализного доступа. Варианты хирургического пособия, выполненного пациентам при развитии тромбоза диализного доступа: хирургическая тромбэктомия — извлечение тромботических масс посредством применения баллонного катетера Fogarty №6; выполнение проксимального реанастомоза; иссечение стенозированного участка вены или мостовидная пластика — имплантация соответствующего участка синтетического сосудистого протеза. Результаты. Установлена взаимосвязь объема хирургического пособия для достижения анатомического, процедурного, гемодинамического успехов и расчетного показателя DF — определение наличия гемодинамически значимого стенотического процесса в диализном доступе феноменологически [Шахрай Ю.И. и др., 2014; патент на изобретение №2508544]. Учитывая роль гемодинамически значимого стеноза как в развитии тромботических осложнений доступа, так и определяющий его характер в исходе различных методик хирургической коррекции, диагностика этого осложнения имеет чрезвычайно важное значение, так как объем хирургического пособия прямо влияет на возможность и сроки включения реконструированного доступа в процедуру гемодиализа и позволяет приблизиться к 100% успеху реабилитации артериовенозной фистулы или синтетического сосудистого протеза. Вывод. Хирургическая тромбэктомия баллонным катетером Fogarty как самостоятельный метод, была эффективна в отсутствие гемодинамически значимого стенотического процесса — отрицательном значении DF, определенном феноменологическим методом. При гемодинамически значимом стенозе — положительном значении DF, достаточным по объему оперативным пособием являются проксимальный реанастомоз; мостовидная пластика.
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, Краснодар
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», Краснодар, Россия
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань», Краснодар, Россия
Диализный доступ является своеобразным фундаментом адекватной терапии, замещающей функцию почек («заместительной почечной терапии» — ЗПТ). Из осложнений, связанных с доступом и требующих неотложного хирургического вмешательства, большую опасность представляют тромбозы и их рецидивы [1]. В России в структуре оперативной активности хирургической службы обеспечения программного гемодиализа (ПГД) за 2011 г., из 7936 операций 40,2% были повторными или реконструктивными, а частота тромбозов, включая повторные, составила 10,3% [2]. Более чем в 80% случаев применительно к артериовенозной фистуле (АВФ) тромбоз ассоциирован с наличием от одного до нескольких участков эндотелиальной и фибромускулярной гиперплазии в артериализированной вене — гемодинамически значимого стеноза (сокращение диаметра сосуда более чем на 50%), а в 80% случаев — в юкстаанастомозном сегменте [3]. В синтетическом сосудистом протезе (ССП) локализация патологического участка более чем в 80% случаев непосредственно за «эфферентным» анастомозом. По мнению ряда исследователей, развитие гиперплазии является «типовым патологическим процессом», в основе которого лежат гемодинамический стресс вследствие ориентации венозного реактивного потока и проявление гиперреакции на интраоперационное повреждение вены [4, 5]. Дополнительным стимулом развития гиперплазии эндотелия служит воздействие на стенку сосуда фактора роста тромбоцитов, высвобождающегося при каждой пункции вены, изменения свойств белков плазмы при контакте с мембраной диализатора в ходе процедуры гемодиализа и различных цитокиновых реакций хронического воспаления [6, 7]. Взаимосвязь гемодинамически-значимого стеноза и развития тромботических осложнений диализного доступа, а также исхода хирургической коррекции придает ранней диагностике этого осложнения чрезвычайно важное значение. Так как вмешательство выполняется в порядке подготовки к очередному гемодиализу, объем хирургического пособия прямо влияет на возможность и сроки включения реконструированного диализного доступа в процедуру. Позволяет приблизиться к 100% успеху в анатомическом, клиническом и гемодинамическом аспектах реабилитации АВФ и ССП.
В ходе работы проведен ретроспективный анализ результатов хирургического пособия 60 пациентам, находящимся на ЗПТ методом ПГД, при развитии тромбоза диализного доступа (АВФ, ССП).
Пациенты распределены по группам в зависимости от локализации и типа сосудистого доступа. В 1-ю группу вошел 21 пациент с тромбозом дистальной АВФ, во 2-ю группу — 7 пациентов с тромбозом проксимальной АВФ, в 3-ю группу — 32 больных с тромбозом ССП в качестве доступа для гемодиализа.
Варианты хирургического пособия, выполненные пациентам при развитии тромбоза диализного доступа, включали хирургическую тромбэктомию, проксимальный реанастомоз, мостовидную пластику.
1. Хирургическая тромбэктомия — это хирургический доступ к артерилизированной вене путем поперечного или косого разреза над ней на 2—3 см проксимальнее анастомоза с артерией в случае антеградной АВФ (дистальной или проксимальной) или дистальнее при ретроградной. Извлечение тромботических масс осуществляется посредством применения баллонного катетера Fogarty № 6 с оценкой эффективности хирургического вмешательства по ретроградному кровотоку. При уверенности в извлечении всего тромба приступают к гидробужированию артерилизированных крупных вен с использованием венозного катетера диаметром 1,4 мм и шприца с гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Вначале пережимают более проксимальную вену АВФ или «эфферентную» вену ССП и позволяют раствору свободно истекать из венотомического (или ССП) разреза для предупреждения миграции фрагментов тромба. Изливающийся слегка окрашенный венозной кровью или прозрачный раствор, без фрагментированных тромботических масс позволяет выполнить пробу с оценкой сопротивления при введении гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида без пережатия. Затем после наложения сосудистой клипсы приступают к тромбэктомии из дистального «артериального» или «афферентного» отделов с проведением баллонного катетера Fogarty № 6 в приносящую (ие) артерию (и). Данный объем хирургического пособия был выполнен 40 (66,7%) пациентам.
2. Проксимальный реанастомоз — метод осуществляемый при диагностировании стеноза в области анастомоза и (или) юкстаанастомозной области артерилизированной вены после удаления тромботических масс посредством применения баллонного катетера Fogarty. Формируется по типу конец вены в конец артерии или конец вены в бок артерии при дистальной антеградной АВФ и сохранении сосудистого резерва. При «Y»-ходе артерилизированной вены формирование анастомоза между a. brachialis и одной из вен локтевой области с созданием ретроантеградной АВФ. Данный объем хирургического пособия был выполнен 13 (21,7%) пациентам.
3. Диагностирование гемодинамически значимого стенотического процесса доступа для гемодиализа в области «эфферентного» анастомоза ССП и (или) артериализированной вены требовало расширения объема хирургического вмешательства с иссечением локального участка стеноза при возможности достаточной мобилизации сосудов либо имплантации отрезка (мостовидная пластика) ССП с более проксимально расположенным участком вены, пригодным для использования. Данный объем хирургического пособия выполнен 7 (11,7%) пациентам.
В ходе хирургического вмешательства для оценки его эффективности проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудистого доступа (включающего исследование методом дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием кровотока) (ультразвуковой сканер Mindrey-5, Китай) у 60 (100%) пациентов. Характеристика гемодинамики: высокая скорость с низким сопротивлением и высоким диастолическим потоком расценивалась как отсутствие гемодинамически значимой анатомической патологии диализного доступа. Показатель объемного кровотока доступа измерялся в 5 см и более от анастомоза с внутрисосудистым углом 60°. Для определения средней скорости исследовали 3 сердечные волны с дальнейшим измерением внутреннего свободного просвета сосуда и вычислением показателя. Определяли фактический кровоток путем измерения систолической пиковой скорости в 2 см проксимально в артерии от анастомоза и в анастомозе, с дальнейшим расчетом градиента отношения пиковой скорости в анастомозе к пиковой скорости в артерии в автоматическом режиме. Градиент, равный 3 и более, расценивали как гемодинамически значимый стеноз анастомоза. Наличие участка сужения с площадью свободного просвета сосуда в 2 раза меньше чем в точке, находящейся в 2 см дистальнее, также расценивали как гемодинамически значимый стеноз (диаметр сужения 50% и более). В этих же областях также определяли градиент.
Определение гемодинамически значимого стеноза диализного доступа феноменологически по формуле предложенной нами [8]:
где С1 — эффективный объем замещения (Effective Convective Volume — L/HDF), С2 — индекс безжировой ткани (Lean Tissue Index — LTI, кг/м 2 ), С3 — отношение ультрафильтрации к сухой массе (UF/Dry Body Weight, %), С4 — ЧСС после ПГД (HR Post, п/мин), С5 — объем крови, прошедший через диализатор (Qb, мл/мин), С6 — общий холестерин (Total Choles, ммоль/л), С7 — альбумин (Alb, г/л), С8 — β2-микроглобулин (β2-microglobulin, мг/л), С9 — процент очищения от мочевины (Urea reduction rate, %), С10 — ферритин (Ferritin, мкг/л).
Данные о числе пациентов с развившимися тромботическими осложнениями доступа для гемодиализа в зависимости от его локализации и типа представлены в табл. 1. 
Таблица 1. Распределение больных с тромботическими осложнениями доступа для гемодиализа в зависимости от локализации и типа
Можно отметить, что риск развития тромботических осложнений при использовании ССП в качестве доступа для гемодиализа существенно выше всех остальных и составляет 60,39% от общего числа доступов данного вида, наименьшая же частота развития осложнений отмечена в группе пациентов, имеющих в качестве доступа АВФ с проксимальным расположением анастомоза.
При выполнении тромбэктомии хирургический доступ к артерилизированной вене сам является «диагностическим», так как выполняется в юкстаанастомозной области — наиболее частом сегменте локализации гемодинамически значимого стеноза. Определенные трудности представляет коллатеральный тип строения дренирующих вен, а также наличие аневризматических расширений за счет их различного диаметра, меняющего клиническую картину. Данные интраоперационного УЗИ-доступа позволяют определить наличие стенотических участков при восстановлении кровотока и корректировать объем хирургического пособия.
В табл. 2 представлен 
Таблица 2. Распределение и вид выполненных оперативных пособий при развитии тромботических осложнений доступа для гемодиализа в зависимости от локализации и типа объем выполненных оперативных пособий в зависимости от локализации и типа диализного доступа.
Из представленных данных следует, что хирургическая тромбэктомия баллонным катетером Fogarty 6 Fr была эффективна у 40 пациентов, причем пациенты с ССП в виде диализного доступа составили большинство. Еще у 20 пациентов потребовалось расширение оперативного пособия. Диагностирование гемдинамически значимого стенотического процесса в области артериовенозного анастомоза АВФ и (или) юкстаанастомозной области артериализированной вены являлись показанием к расширению оперативного пособия до проксимального реанастомоза или иссечения стенозированного участка вены или имплантация ССП в обход. Критерии диагностики: наличие препятствия для баллонного катетера Fogarty № 6; неудовлетворительный ретроградный кровоток; наличие сопротивления при введении гепаринизированного изотонического раствора хлорида натрия; обнаружение участков гиперплазии по данным интраоперационного УЗИ после восстановления кровотока и положительное значение DF (определенное до операции). Оперативное пособие в объеме проксимального реанастомоза позволило достичь успеха у 30 пациентов. Положительный исход при иссечении стенозированного участка вены или имплантации ССП в обход получен у 7 пациентов.
В раннем послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения у 20 пациентов. Данные о характере и частоте ранних осложнений после реабилитирующих операций диализного доступа представлены в табл. 3. 
Таблица 3. Характер ранних осложнений после реабилитирующих операций при развитии тромботических осложнений диализного доступа в зависимости от их вида
Наибольшее количество осложнений, приведших к неудовлетворительной реабилитации диализного доступа в результате оперативного пособия, наблюдалось при хирургической тромбэктомии баллонным катетером Fogarty, являющегося наиболее распространенным оперативным методом (66,6% от всех вмешательств по поводу тромбоза). Повторный тромбоз в течение 3 дней развился в 4 случаях.
В 14 случаях по причине отсутствия гемодинамического успеха (объемная скорость кровотока до 300 мл/мин) представляющего собой недостижение предписываемых гемодинамических требований при проведении ЗПТ методом ПГД, выполнены повторные корригирующие операции. Из них у 4 пациентов с ССП в качестве диализного доступа на предплечье при УЗИ диагностирован сохраняющийся 30% стеноз в области эфферентного анастомоза, но кровоток не превышал 300 мл/мин, а также имелось феноменологически положительное значение DF. У 5 пациентов с нативными АВФ (4 с дистальной и 2 с проксимальной локализацией АВФ) при сохраняющемся низком кровотоке, в отсутствие признаков гемодинамически значимого стеноза в ходе оперативного пособия, отрицательном значении DF была выполнена имплантация линейного ССП от артерии проксимально. У всех пациентов в результате повторных корригирующих операций удалось достигнуть анатомического, процедурного и гемодинамического успеха.
В 2 случаях (3,2%) оперативных вмешательств (в 1 — при проксимальном реанастомозе с имплантацией ССП в обход стенозированного участка АВФ и в 1 — при имплантации участка ССП при стенозе «эфферентной» вены ССП) наблюдались осложнения в виде образования гематомы. Оба случая развития осложнения не были связаны с ранней пункцией (пункции выполнены через 1 и 2 дня после оперативного пособия), а вероятно, обусловлены нарушением гемостаза у пациентов в виде тромбоцитопении и гемодинамикой со склонностью к гипертензии на фоне гипотензивной терапии. Успех был достигнут с помощью комплексной консервативной местной терапии.
Хирургическая тромбэктомия баллонным катетером Fogarty как самостоятельный метод эффективна в отсутствие гемодинамически значимого стенотического процесса — отрицательном значении DF, определенном феноменологическим методом.
При положительном значении DF, свидетельствующем о гемодинамически значимом стенозе, эффективными являются проксимальный реанастомоз; иссечение стенозированного участка вены или мостовидная пластика.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Сухинин Андрей Анатольевич — декан лечебного факультета, к.м.н., доцент, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Еремеева Любовь Филипповна — гл. врач ООО «Фрезениус Медиал Кеа Кубань»; д.м.н., асс. каф. анестезиологии и реаниматологии факультета постдипломной подготовки врачей ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Терещенко Олег Анатольевич — д.м.н., асс. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России