Фосфоглив или лецитин что лучше

Эссенциальные фосфолипиды в лечении заболеваний печени

На сегодняшний день одной из первостепенных задач гепатологии является оказание медицинской помощи пациентам с нарушениями функции печени алкогольного, неалкогольного, лекарственного и токсического происхождения. Высокая медико-социальная значимость данной проблемы связана с необходимостью проведения адекватного лечения, требующего использования препаратов различных фармакологических групп и немедикаментозных методов. В качестве средств патогенетической терапии, оказывающих положительное влияние на структуру и функции гепатоцитов и повышающих их устойчивость к воздействию патогенных факторов, специалисты рекомендуют использовать гепатопротекторы. К числу наиболее изученных и безопасных лекарственных средств данной группы относятся эссенциальные фосфолипиды.

Немедикаментозная терапия различных заболеваний печени (АБП, НАЖБП, ЛБП)

Немедикаментозное лечение заболеваний печени должно быть направлено на устранение болезнетворной причины, послужившей пусковым фактором для развития патологического процесса.

Лекарственная терапия различных заболеваний печени

При лечении заболеваний печени неинфекционной природы, как правило, применяются средства патогенетической терапии, способствующие восстановлению поврежденных печеночных клеток. По мнению специалистов, наиболее эффективными и безопасными ЛС, способствующими восстановлению внутриклеточного метаболизма, являются эссенциальные фосфолипиды. Встраиваясь в мембраны клеток печени, они оказывают гепатопротекторное и антифибротическое действие, снижают дефицит в строительном материале, противодействуют процессам перекисного окисления, создают условия для нормальной работы ферментных систем. Благодаря способности данных препаратов уменьшать продукцию коллагеновых волокон существенно замедляются процессы разрастания соединительной ткани в печени, что снижает риск развития цирроза.

Преимущества комбинации фосфолипидов с глицирризиновой кислотой

Несмотря на то, что эссенциальные фосфолипиды оказывают положительное влияние на структуру и функции печени, они не способны самостоятельно устранить воспаление, которое чаще всего становится причиной развития патологического процесса. Поэтому хорошим решением является их комбинация с глицирризиновой кислотой, усиливающей действие эссенциальных фосфолипидов и обладающей выраженным антиоксидантным, противовоспалительным и антифибротическим эффектом.

В качестве препарата базовой терапии, способствующего нормализации морфофункционального состояния печени, специалисты рекомендуют использовать Фосфоглив*. Это комбинированное гепатопротекторное средство, содержащее в своем составе фосфолипиды и глицирризиновую кислоту, уменьшает оксидативный стресс и воспаление, ингибирует формирование соединительной ткани, стимулирует восстановление клеток печени, снижает риск развития фиброза и цирроза.

Источник

«Фосфоглив»: особенности препарата и альтернативные лекарственные средства

С экранов телевизоров и гаджетов, со страниц журналов и газет на нас ежедневно обрушиваются потоки рекламной информации о тех или иных лекарственных препаратах, которые, по заверениям производителей, решат все наши проблемы. Однако на поверку далеко не все таблетки, сиропы и суспензии оправдывают наши ожидания. В этой статье мы поговорим о крайне популярной у россиян группе препаратов — гепатопротекторах, уделив особое внимание лекарственному средству «Фосфоглив», завоевывающему доверие российских потребителей уже 15 лет.

Чем обусловлен лечебный эффект этой группы препаратов, какова их эффективность и стоят ли они своих денег?

Общая характеристика препарата «Фосфоглив»

По данным российской медицинской статистики, заболевания печени занимают существенное место среди всех диагностированных патологий наших сограждан. Виной тому злоупотребление алкогольными напитками, неправильный образ жизни и ухудшающаяся экология. Осознавая это, ученые разрабатывают все новые и новые средства для поддержания функций печени. Так, сегодня на отечественном рынке представлено более 700 препаратов для защиты этой железы и своевременной профилактики ее заболеваний. Один из них — гепатопротектор «Фосфоглив», производство которого осуществляется российской компанией «Фармстандарт» с соблюдением европейских стандартов надлежащей производственной практики (GMP, Good Manufacturing Practice).

В основе препарата — глицирризиновая кислота и эссенциальные фосфолипиды. Комбинация обладает противовоспалительным, антиоксидантным, антифибротическим, мембраностабилизирующим, гепатопротекторным действием, ускоряет восстановление клеток печени и защищает их от воздействия токсинов. Препарат показан людям, страдающим алкогольной болезнью печени (АБП), неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), используется в комплексной терапии вирусных гепатитов и псориаза. Кроме этого «Фосфоглив» зарекомендовал себя в борьбе с токсическими поражениями печени, в том числе — лекарственными.

«Фосфоглив» выпускается в форме капсул. Одна капсула содержит 35 мг глицирризиновой кислоты и 65 мг эссенциальных фосфолипидов. Упаковка препарата, содержащая 50 капсул, в среднем будет стоить 450 рублей. Отметим, что в сравнении со среднерыночными ценами на аналогичные препараты, «Фосфоглив» выигрывает по стоимости 200–250 рублей за упаковку, а учитывая, что на курс лечения нужно около 11 упаковок, выгода становится очевидна. Другое важное преимущество данного лекарственного средства — его цена фиксируется государством, а значит — вы не пострадаете от недобросовестности продавцов, накручивающих цены.

Стоит сказать, что ввиду подтвержденных клиническими исследованиями благоприятного профиля безопасности и клинического эффекта, капсулы «Фосфоглив» (35 мг глицирризиновой кислоты и 65 мг эссенциальных фосфолипидов) отпускаются без рецепта с сентября 2014 года.

Отметим также, что согласно данным (на ноябрь 2014 года) одной из крупнейших исследовательских компаний — Synovate Comcon, препарат занимает первое место по назначениям терапевтами лекарственных средств для лечения заболеваний печени в крупнейших городах России. В чем же уникальность этого лекарственного средства? Его клинический эффект достигается за счет особого сочетания компонентов — глицирризиновой кислоты и фосфолипидов. Подробнее о действии каждого из них поговорим далее.

Активные компоненты и их действие

Состав лекарственного средства позволяет вывести «Фосфоглив» за пределы известных групп препаратов, схожих по показаниям, поскольку компоненты делают его результативным как в профилактике заболеваний печени, так и в их лечении. Так, согласно утвержденному Правительством РФ Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, «Фосфоглив» включен в раздел «Препараты для лечения заболеваний печени». Рассмотрим действие активных веществ этого лекарственного средства.

Глицирризиновая кислота в природе встречается в корне солодки. Ее целительные свойства были известны тысячелетия назад и активно использовались в медицине Древнего Египта. Сегодня свойства глицирризиновой кислоты досконально изучены. Так, в наиболее крупной базе медицинской информации — PubMed — размещено более 1400 публикаций, описывающих ее действие и применение для лечения различных заболеваний. 54 клинических исследования показали, что это вещество обладает противовоспалительным действием, снижая уровень аланинаминотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт) в крови, антиоксидантными свойствами — уменьшает образование свободных радикалов кислорода, способствует уменьшению степени фиброза. Все это позволило включить глицирризиновую кислоту в рекомендации Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени (APASL), а сама кислота была разрешена для медицинского применения Европейским медицинским агентством (EMA).

Другим активным компонентом препарата «Фосфоглив» являются эссенциальные фосфолипиды. Их активное вещество — фосфатидилхолин — представляет собой основной элемент в составе клеточных и внутриклеточных мембран. Он способен восстанавливать структуру и защитную функцию клеток. Нехватка фосфатидилхолина приводит к тому, что поврежденные клетки печени (гепатоциты) не восстанавливаются. Таким образом, основные функции фосфолипидов — гепатопротекторная и мембраностабилизирующая.

Стоит отметить, что фосфолипиды в данном сочетании активных веществ призваны не только повысить регенеративную способность гепатоцитов, но и увеличить эффективность воздействия глицирризиновой кислоты путем увеличения ее биодоступности (усваиваемости), тем самым усилить лечебный эффект «Фосфоглива».

Оценка лечебного воздействия препарата

Работы по исследованию свойств препарата начались в далеком 1988 году в НИИ биомедицинской химии под руководством академика А.И. Арчакова. Спустя 18 лет кропотливых исследований препарат «Фосфоглив» с успехом прошел клинические испытания и был разрешен для применения. Лекарственное средство показало положительные результаты в лечении и профилактике следующих заболеваний печени:

Правила приема

Курс приема препарата зависит в первую очередь от тяжести заболевания. Капсулы принимаются во время еды. Взрослым и детям старше 12-ти лет врачи обычно назначают по две капсулы три раза в сутки. Таким образом на месячный курс понадобится 180 капсул — почти четыре упаковки препарата.

Противопоказания

Препарат «Фосфоглив» имеет клинически подтвержденный благоприятный профиль безопасности, поэтому существует лишь узкий список противопоказаний к его применению. К таковым относят:

С повышенным вниманием и осторожностью следует применять препарат людям, страдающим портальной гипертензией, артериальной гипертонией. В этих случаях перед началом приема «Фосфоглива» необходима консультация с врачом.

Альтернативные «Фосфогливу» препараты (аналоги по группе гепатопротекторов)

На рынке, помимо «Фосфоглива», представлено достаточно большое количество альтернативных препаратов. Рассмотрим наиболее востребованные из них.

При гепатитах и поражениях печени различной природы часто назначают «Эссенциале Форте Н». Показаниями к его применению являются хронические гепатиты, цирроз печени, жировая дистрофия печени различной этиологии, токсические поражения печени, алкогольный гепатит, нарушения функции печени при других соматических заболеваниях, токсикоз беременных, радиациационный синдром. Противопоказания — это возраст до 12-ти лет, а также повышенная чувствительность к фосфатидилхолину или другим вспомогательным ингредиентам препарата. В некоторых случаях прием препарата может спровоцировать дискомфорт в желудке, диарею, кожную аллергическую реакцию. 30 капсул обойдутся примерно в 600 рублей.

Менее известен, но обладает схожим составом и действием с предыдущим препаратом, «Резалют Про». Его назначают при жировой дегенерации печени различной этиологии; хронических гепатитах; токсических поражениях печени, циррозах, гиперхолестеринемии. Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к фосфолипидам, арахису, сое и другим компонентам препарата, антифосфолипидный синдром. Препарат может вызывать следующие побочные эффекты: дискомфорт в эпигастральной области, диарею, кожную сыпь, кровотечения у женщин в межменструальный период. В Москве покупатель заплатит от 450 рублей за упаковку, а, к примеру, в Нижнем Новгороде — 400–500 рублей за 30 капсул.

Востребован россиянами и такой препарат, как «Эссливер Форте». Его назначают пациентам, страдающим стеатогепатитом и стеатогепатозом, а также радиационным синдромом, используют в комплексной терапии острой и хронической формы гепатита различной этиологии. Противопоказанием является гиперчувствительность к активным и дополнительным компонентам капсул. В ходе клинических исследований регистрировались единичные случаи развития побочных реакций, включая тошноту, рвоту, нарушения стула и боль в эпигастральной области. Гепатопротектор выпускается в упаковке по 50 капсул стоимостью около 400 рублей.

«Гепа-Мерц», один из самых дорогих гепатопротекторов, за 30 капсул придется отдать 1600 рублей. Рекомендован носителям острых и хронических заболеваний печени, сопровождающихся гипераммониемией, а также людям с печеночной энцефалопатией в латентной и выраженной формах. Противопоказанием к применению являются выраженная почечная недостаточность, гиперчувствительность к компонентам препарата, период лактации. Побочное действие может выражаться в виде аллергических реакций, тошноты и рвоты.

Еще одно распространенное средство для поддержания здорового состояния печени — «Гептрал». Препарат назначается при внутрипеченочном холестазе, при прецирротических и цирротических состояниях, внутрипеченочном холестазе у беременных, а также при симптомах депрессии. В числе противопоказаний отмечают генетические нарушения, влияющие на метиониновый цикл или вызывающие гомоцистинурию, а также непереносимость компонентов. Среди наиболее частых побочных реакций выделяют тошноту, боль в животе и диарею. За лекарство придется заплатить около 1600 рублей. В упаковке 20 капсул.

Сегодня лечение и профилактика болезней печени очень часто сопровождаются назначением гепатопротекторов. Ассортимент таких средств достаточно широк, «Фосфоглив» в отличие от остальных определенно обладает рядом преимуществ – это оригинальный препарат, содержащий 2 компонента по цене одного, обладающий результативностью и благоприятным профилем безопасности, что доказали клинические исследования.

Да­же если вы вни­ма­тель­но озна­ко­ми­лись с со­ста­вом, по­ка­за­ни­я­ми к при­ме­не­нию и по­боч­ны­ми эф­фек­та­ми ге­па­топ­ро­тек­то­ра, пом­ни­те: при­о­бре­тать и при­ни­мать его сле­ду­ет толь­ко пос­ле кон­суль­та­ции с вра­чом.

Источник

Принципы выбора гепатопротекторов в практике терапевта

Предложен подход этапного применения гепатопротекторов, основанный на собственном клиническом опыте, данных доказательной медицины и знаниях об универсальной этапности течения хронических заболеваний печени, что дает реальную возможность повысить эффектив

Approach of phased application of hepatoprotectors was suggested basing on personal clinical experience, data of evidence based medicine and knowledge about universal sequence of clinical course of chronic liver diseases, which makes it really possible to increase efficiency of their treatment, especially in terms of fibrous changes of this organ.

На сегодняшний день заболевания печени широко распространены среди населения Земли. Данный факт обусловлен сохраняющимся ростом вирусных, токсических, лекарственных, аутоиммунных воздействий на орган и, что особенно актуально в последнее время, метаболических расстройств на фоне ожирения и сахарного диабета [1, 2].

В своей клинической практике врач-терапевт часто соприкасается с проблемой поражения печени у пациента как в рамках основной патологии, так и в качестве сопутствующего заболевания. При этом у больного может не быть специфических жалоб и болезнь печени диагностируется случайно при выявлении гепатомегалии и/или изменений биохимических печеночных проб.

Нередко, еще на этапе нозологической диагностики заболевания печени, таким пациентам назначаются гепатотропные препараты, часто называемые гепатопротекторами, выбор которых осуществляется, как правило, эмпирически или, в лучшем случае, с учетом синдромального подхода.

По имеющемуся определению, гепатопротекторы — это лекарственные средства, чье воздействие направлено на восстановление гомеостаза в гепатоцитах, способствующее повышению устойчивости органа к влиянию патогенных факторов, нормализации функциональной активности и стимуляции репаративно-регенераторных процессов в печени [3]. К сожалению, до настоящего времени не сформировано окончательное суждение о границах применения, эффективности и безопасности этих препаратов, что обусловлено недостаточным числом контролируемых клинических исследований (КИ), отвечающих современным принципам доказательной медицины.

В клинической практике в большинстве случаев гепатопротекторы используются:

Механизмы действия гепатопротекторов хотя отличаются большим разнообразием, однако могут быть сведены к нескольким ключевым, определяющим развитие фармакологических и клинических эффектов (табл. 1).

Заметим, что единой общепринятой классификации гепатопротекторов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто их разделяют в зависимости от происхождения, состава и механизма действия. С. В. Оковитым была предложена классификация гепатопротекторов, в нее вошли препараты, для которых гепатотропное действие является основным, преобладающим или имеющим самостоятельное клиническое значение (рис. 1) [3, 4].

Применение препаратов этой группы в клинической практике крайне широко, поэтому ниже будет дана характеристика только наиболее часто используемых из них.

1. Препараты растительного происхождения

1.1. Препараты, содержащие извлечения из расторопши (Легалон, Силимар, Карсил, Гепабене), в качестве действующего вещества имеют флавоноид силимарин, представляющий собой смесь трех основных изомерных соединений: силибинина, силикристина и силидианина. Силибинин является основным компонентом не только по содержанию, но и по клиническому действию. Учитывая, что семена расторопши отличаются по накоплению основных биологически активных веществ в зависимости от условий произрастания и принадлежности к одной из хеморас (силибининовой или силидианиновой) [5], в клинике целесо­образно применять только стандартизированные по силибинину препараты.

Основные КИ по силибинину проводились с использованием его лекарственной формы для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль). Наиболее изучен данный препарат был при лечении хронического вирусного гепатита С (ХГС) у пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином. В этом случае он оказывал антицитолитический эффект и иногда позволял снизить вирусную нагрузку [6]. Однако, учитывая появление новых средств для безинтерфероновой терапии ХГС, перспективы применения препарата по этому направлению сомнительны.

При алкогольном и неалкогольном циррозе печени (ЦП) в одном исследовании внутривенное введение этого лекарственного средства также продемонстрировало увеличение выживаемости [7], тогда как в другом этот показатель не достиг статистической значимости [8].

Пероральные формы силибинина изучались при алкогольной жировой болезни печени (АЖБП), однако значимого влияния на смертность, гистологическую картину и лабораторные тесты получено не было [9, 10]. При неалкогольной жировой болезни печени (НЖБП) применение препарата в комбинации с эссенциальными фосфолипидами (ЭФЛ) и токоферолом (ВитЕ) позволило достичь уменьшения цитолиза, нормализации индекса НОМА, уменьшения выраженности стеатоза печени (по данным ультразвукового исследования (УЗИ)) [11].

Вероятно, окончательное суждение о возможностях применения силибинина при различной патологии печени можно будет сделать после проведения дополнительных КИ.

1.2. Препараты, содержащие извлечения из солодки (Фосфоглив), продемонстрировали в различных КИ антифибротическую, противовоспалительную и антистеатозную активность, в первую очередь, благодаря содержанию в них глицирризиновой кислоты (ГК).

При ХГС как внутривенное применение, так и комбинированное внутривенное и пероральное применение ГК позволяло добиться более выраженного снижения индекса гистологической активности у пациентов со 2-м и 3-м генотипом ХГС при более быстрой положительной динамике биохимических и гистологических параметров без влияния на вирусную нагрузку [12, 13]. Эти данные позволили включить Фосфоглив в национальные рекомендации по лечению ХГС в качестве адъювантного средства для пациентов, не ответивших на стандартную терапию интерфероном/рибавирином [14]. Исследования, проведенные в азиатской популяции, свидетельствуют, что длительное применение глицирризината способствовало снижению вероятности развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у пациентов с ХГС, особенно не отвечающих на лечение интерферонами [15].

Недавно получены данные по эффективности последовательного (в/в, затем перорально) применения глицирризин-содержащих препаратов при НЖБП и АЖБП. При НЖБП 12-недельное применение Фосфоглива позволило достичь антицитолитического эффекта и снижения индекса NAFLD fibrosis score [16]. У больных с АЖБП использование препарата в течение не менее 24 недель приводило к снижению уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, уменьшению индекса гистологической активности и фиброза в печени (ФП), а также поддержанию абстиненции [17, 18].

1.3. Препараты, содержащие извлечения из других растений (экстракт листьев артишока, Лив.52 и др.), широко применяются в клинической практике как гепатотропные препараты с плейотропными эффектами.

Анализ применения препаратов этой группы у пациентов с различной патологией печени и желчевыводящих путей свидетельствует об их эффективности (по влиянию на суррогатные точки терапии), в первую очередь при наличии сопутствующей моторной дискинезии желчевыводящих путей. Это обусловлено тем, что для многих растительных препаратов характерно сочетание свойств холагога (увеличение продукции желчи), холеретика (повышение текучести желчи) и холекинетика (стимулирует сократимость желчевыводящих путей). При АЖБП и НЖБП, а также при ЦП препараты не продемонстрировали высокой эффективности [19, 20].

Экстракт листьев артишока (Хофитол) обладает дополнительным детоксицирующим и диуретическим действием и может назначаться в период беременности.

2. Препараты животного происхождения (Гепатосан, Прогепар) в настоящее время используются значительно реже, чем другие гепатотропные препараты, из-за ограниченного числа КИ, позволяющих оценить их клиническую эффективность. По данным небольших исследований, Гепатосан способен ограничивать цитолиз, усиливать протеинсинтетическую способность печени [21]. Прогепар при НЖБП (60 дней лечения) может несколько уменьшать выраженность цитолиза и холестаза, повышать качество жизни и уменьшать размеры печени [22].

3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) (Эссенциале Н, Эссливер, Резалют Про) являются одной из наиболее часто назначаемых в России групп гепатопротекторов. Несмотря на то, что по ЭФЛ проведено огромное число КИ, различия в дизайне их проведения и качестве исследований не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности.

ЭФЛ обладают преимущественно антицитолитическим действием. Обязательным условием их эффективного применения является использование адекватно высоких доз (1,8 г/сут перорально или 1,0 г/сут в/в) при достаточной длительности курсов лечения [23, 24]. Следует помнить, что внутривенная форма Эссенциале Н содержит дезоксихолевую кислоту как солюбилизатор (115 мг/5 мл), поэтому парентеральное применение препарата больше 2–4 недель нежелательно. В некоторых исследованиях показано негативное влияние парентеральных форм данных гепатопротекторов на синдром холестаза. В связи с этим авторами рекомендуется взвешенное отношение к применению ЭФЛ.

Обнадеживающие данные по применению ЭФЛ получены при НЖБП. Показано, что прием препарата в дозе 1,8 г/сут 24 недели, затем 900 мг в течение 48 недель дает удовлетворительный клинический ответ у 81% пациентов, способствует снижению цитолиза, выраженности стеатоза и фиброза у 29,2% больных. Однако прекращение лечения приводит к рецидиву заболевания [24, 25].

Клинические исследования ЭФЛ при АЖБП с длительным приемом (2 года) не показали их влияния на процессы фиброзирования в печени, хотя благоприятное влияние на уровни трансаминаз и билирубина сохранялось [26, 27].

4. Препараты с преимущественным детоксицирующим действием не являются классическими гепатопротекторами, но обладают способностью уменьшать токсемию, связанную с ПКН, за счет снижения образования или увеличения утилизации эндогенных токсикантов.

4.1. Препараты с прямым детоксицирующим действием (Орнитин-аспартат, Глутамин-аргинин) усиливают метаболизм аммиака в печени и головном мозге и тем самым уменьшают проявления печеночной энцефалопатии (ПЭ). Эффективность различных лекарственных форм орнитин-аспартата при ПЭ зависит от тяжести состояния больного и составляет от 40% при тяжелой энцефалопатии до 70–90% при легкой [28]. Собственно гепатопротекторное действие препарата (антицитолитический и антихолестатический эффекты, нормализация белковосинтетической функции печени) уступает по выраженности детоксикационному эффекту.

4.2. Препараты с непрямым детоксицирующим действием уменьшают образование эндогенных токсинов (лактулоза, лактитол), активируют образование метаболитов, оказывающих детоксицирующее действие (адеметионин, Ремаксол) или ускоряют метаболизм токсикантов (метадоксин, фенобарбитал).

Лактулоза и лактитол, оказывая гипоаммониемическое действие за счет подавления образования аммиака кишечными бактериями, нашли свое применение у больных с ПЭ. При их использовании снижение концентрации аммиака в крови достигает 25–50%, что сопровождается уменьшением выраженности ПЭ, улучшением психического состояния и нормализацией электроэнцефалограммы примерно у 60–70% больных.

Адеметионин (SAM) также является одним из наиболее часто применяемых гепатопротекторов, благодаря наличию у него детоксицирующего, антихолестатического, умеренного холеретического (холагога) и антидепрессивного действия. По антихолестатическому и антицитолитическому эффекту препарат уступает урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), хотя может уменьшать зуд с такой же эффективностью, как и УДХК.

В нашей стране применение препарата одобрено при ХГС в качестве препарата с антидепрессивным действием при комбинированной интерферон/рибавириновой терапии. Кроме того, он представляет интерес как средство базисной терапии при лекарственных поражениях печени.

Наибольшую эффективность адеметионин продемонстрировал при алкогольном ЦП (класс А-В по классификации Чайлда-Пью), позволив добиться снижения комбинированного показателя по смертности и частоте трансплантации печени за 2 года (16% vs 30%) [29]. При НЖБП эффективность препарата оказалась не так высока, как ожидалось [30–33, 55].

Ремаксол — инфузионный гепатотропный препарат, сочетающий свойства сукцинатсодержащего корректора митохондриальной дисфункции и сбалансированного полиионного раствора (в состав которого дополнительно введены метионин, инозин и никотинамид). Наиболее заметное действие он оказывает на проявления токсемии, а также цитолиза и холестаза, что позволяет его использовать в качестве универсального гепатотропного препарата при различных поражениях печени как в лечебных, так и в лечебно-профилактических схемах. Его эффективность установлена при ХГС, лекарственных (противотуберкулезными агентами) и токсических (этанолом) поражениях печени [34, 35]. Подобно экзогенно вводимому SAM, Ремаксол обладает мягким антидепрессивным и антиастеническим эффектом.

Метадоксин (Метадоксил) обладает направленным спектром действия, оказывая эффект при алкогольных поражениях печени за счет ускорения метаболизма и выведения продуктов распада алкоголя. При АЖБП применение метадоксина (перорально 1500 мг/сут) приводило к небольшому, но достоверному антицитолитическому и антихолестатическому эффектам, уменьшению выраженности жировой инфильтрации печени (по данным УЗИ) [36]. Обнадеживающие результаты метадоксин показал при лечении алкогольных гепатитов [37].

Фенобарбитал используется преимущественно при функциональных гипербилирубинемиях в качестве индуктора ферментов микросомального окисления в печени.

5. Препараты желчных кислот (урсо­дезоксихолевая кислота (УДХК), обети­холевая кислота) в настоящее время выделены в отдельную группу гепатопротекторов, благодаря их широкому спектру действия и наличию важных плейотропных эффектов. У этих препаратов описаны цитопротективное, антиапоптотическое, антихолестатическое, холеретическое, антифибротическое, иммуномодулирующее, литолитическое действие. УДХК является единственным препаратом, показавшим эффективность при тяжелых холестатических заболеваниях печени (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) [38, 39]. В собственных исследованиях мы использовали препарат Урдокса, представляющий собой качественный препарат УДХК с биэквивалентностью, адекватной оригинальному препарату.

При НЖБП применение УДХК (а) снижает выраженность цитолиза и холестаза, уменьшает степень стеатоза (по данным гистологического исследования в некоторых КИ). При этом достичь такого результата удалось не во всех исследованиях, что не позволяет однозначно рекомендовать препарат при этой патологии [40]. УДХК (Урдокса) также рекомендуется в качестве терапии сопровождения при профилактике и лечении поражений печени на фоне терапии статинами [41].

Большие надежды возлагаются на селективный агонист фарнезоидных (FXR) рецепторов с антихолестатическими и гепатопротективными свойствами — обетихолевую кислоту, показавшую лучшие результаты в лечении больных с НЖБП и сахарным диабетом второго типа [42].

6. Препараты разных групп (тиоктовая (альфа-липоевая) кислота, Тиотриазо­лин) пока не имеют достаточной доказательной базы в КИ для того, чтобы сформировать мнение об их эффективности и безопасности при различной патологии печени.

Завершая краткую характеристику отдельных групп и препаратов, следует подчеркнуть, что для них характерны различные механизмы действия и фармакологические эффекты, что накладывает отпечаток на их влияние на основные клинико-биохимические синдромы поражения печени (табл. 2).

Обращает на себя внимание, что большинство гепатопротекторов обладает множественными эффектами, что дает возможность их назначения при сочетании клинико-морфологических синдромов поражения печени. К лекарственным средствам с наиболее широким спектром доказанного действия относятся Фосфоглив, УДХК, адеметионин и Ремаксол.

Учитывая, что гепатопротекторы обладают зачастую одновременно несколькими фармакологическими эффектами, у практикующих специалистов нередко возникают вопросы, ответы на которые являются принципиальными при выборе терапии:

1) В каких клинических ситуациях обязательно должны применяться гепатопротекторы?
2) Что представляют собой по составу конкретные гепатопротекторы, какова их доказанная эффективность и безопасность при поражениях печени различной этиологии?
3) Как сориентироваться в имеющемся арсенале данных лекарственных средств, а также их дженериках и каковы наиболее оптимальные схемы их применения?
4) Существуют ли универсальные гепатопротекторы?
5) Какой препарат можно безопасно назначить пациенту с полиморбидным фоном?
6) Надо ли назначать гепатопротекторы с различными механизмами действия одновременно и какие комбинации данных средств целесо­образны?
7) Какова этапность лечения гепатопротекторами и какова длительность их применения?

Чтобы ответить на все эти вопросы, прежде всего следует определиться в приоритетности терапии заболеваний печени в целом.

Как известно, феноменология болезней печени включает последовательные этапы прогрессирования в зависимости от стадии фиброзных изменений и, что важно, вне прямой связи с этиологией.

Т. е. все варианты хронических поражений печени развиваются по «универсальным» стадиям, проходя в начале этапы повреждения, далее различных стадий ФП и последующего ЦП (рис. 2).

Таким образом, общая цель при лечении всех заболеваний печени — предотвратить развитие и прогрессирование фиброгенеза, в том числе и на этапе ЦП, так как на этой стадии значимо возрастают риски трансформации в ГЦК.

Соответствующими точками приложения гепатопротекторов при этом являются как отдельные синдромы поражения органа в виде жирового гепатоза (ЖГ), воспаления (гепатита), нарушения оттока желчи (холестаза), так и базисные процессы в виде торможения прогрессирования ФП и ЦП, с последующим снижением риска формирования ГЦК.

Принципиальной точкой зрения авторов является определение этапного подхода гепатопротективной терапии с формированием приоритетности выбора конкретного лекарственного средства в зависимости от стадии хронического заболевания печени.

Исходя из этого можно выделить следующие этапы гепатопротективной терапии:

I. Инициальный этап — направлен на экстренное «протезирование» метаболических процессов печени и купирование основных клинико-биохимических синдромов (см. табл. 2). Во время этого этапа осуществляются коррекция митохондриальной дисфункции и системы эндогенной детоксикации, восстановление мембран гепатоцитов, подавление ПОЛ, разрешение холестаза и ПКН. Данный этап служит подготовкой к базисной терапии заболевания печени и может продолжаться примерно от 2 до 8 и более недель.

II. Базисный этап — предусматривает прежде всего профилактику развития и лечение ФП и ЦП.

III. Поддерживающий этап — определен основным патогенетическим синдромом, не купированным на преды­дущих этапах, и ассоциированными клиническими состояниями (АКС). Примерами АКС могут служить эндотелиальная дисфункция (ЭД) и дислипидемия при НЖБП, иммунопатологический синдром при вирусных гепатитах, депрессивные расстройства при любых заболеваниях печени. Цель данного этапа — селективное «протезирование» не восстановившихся метаболических функций гепатоцитов. Данный этап проводится пролонгированно (иногда неопределенно долго) или по требованию.

Исходя из концепции ФП как базового процесса прогрессирования всех хронических поражений печени, при выборе приоритетных направлений на первом, инициальном, этапе терапии все основные клинико-биохимические синдромы следует рассмотреть с точки зрения их влияния на фиброгенез.

Как известно, наиболее значимым, независимым фактором прогрессирования ФП, кроме синдрома цитолиза, является внутрипеченочный холестаз. При этом большинство имеющихся шкал прогноза пациентов с ЦП (Мэддрей, МЭЛД, Глазго) для оценки риска декомпенсации включают показатели холестаза.

Т. е. все заболевания печени, сопровождаемые внутрипеченочным холестазом (гепатиты вирусной, алкогольной, лекарственной, аутоиммунной этиологии, первичные билиарный цирроз и склерозирующий холангит), требуют особого внимания, поскольку именно холестаз является крайне неблагоприятным прогностическим фактором, приводящим к быстрому развитию ФП, а иногда и ЦП уже через 3–5 лет при отсутствии его лечения. На фоне холестаза в печени возникает повреждение мембран митохондрий, микротрубочек, каналикул, активация гидролаз, некроз гепатоцитов, происходит ингибирование регенерации, cтимуляция апоптоза гепатоцитов и их иммунное повреждение за счет активации экспрессии антигенов класса II HLA [43].

Поэтому гепатопротекторами для первого этапа, при наличии внутрипеченочного холестаза, являются лекарственные средства, имеющие доказанную эффективность при этом синдроме, а именно УДХК (Урдокса), адеметионин и Ремаксол. Причем в случае внутриклеточного холестаза могут применяться все три препарата как средства, улучшающие функционирование транспортных систем желчных кислот на уровне микротрубочек гепатоцитов. При дуктулярном холестазе наиболее предпочтительно применение УДХК (Урдокса). По сути, она является единственным лекарственным средством, устраняющим любые виды внутрипеченочного холестаза, за счет активации кальцийзависимой альфа-протеинкиназы, стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах и индукции холереза, богатого бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и выведению токсичных желчных кислот через кишечник.

Для второго, базисного, этапа наиболее перспективным гепатопротектором, обладающим прямым антифибротическим и антипролиферативным действием, на сегодняшний день представляется Фосфоглив. Благодаря содержанию в нем оптимальной комбинации основного антифибротического агента — ГК и антицитолитической составляющей — фосфатидилхолина.

* ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И. П. Павлова МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская ГХФА МЗ РФ, Санкт-Петербург

Источник