Фозиноприл или эналаприл что лучше
Артериальная гипертензия: обзор препаратов
Тонкости консультирования клиентов аптеки с рецептами на ингибиторы АПФ и сартаны
Артериальная гипертензия — самая распространенная сердечно-сосудистая патология, которой страдает около 40 % взрослого населения Европы [1]. Разумеется, это приводит и высокому спросу на антигипертензивные препараты независимо от сезона. И хотя в задачу первостольника прежде всего входит предложить несколько вариантов ЛС согласно выписанному в рецепте МНН, ему также предстоит разъяснять побочные эффекты, дозировку, а иногда и отвечать на вопросы об особенностях механизма действия. Поэтому мы решили предложить нашим читателям цикл статей о группе антигипертензивных препаратов и особенностях работы с запросами на них. Начнем с блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
РААС: основа основ
Прежде чем приступить к описанию препаратов, ненадолго погрузимся в тонкости фармакологии и еще раз вспомним, каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, или РААС.
РААС — сложная гормонально-ферментативная система, в которую вовлечены практически все органы и ткани организма, но ключевые роли в ней принадлежат печени, почкам, надпочечникам и легким.
В печени постоянно синтезируется альфа-2‑глобулин ангиотензиноген. В то же время в почках вырабатывается фермент ренин в ответ на снижение внутрипочечного давления, снижение доставки натрия и хлора, а также на гипоксию. Он поступает, так же как и ангиотензиноген, в системный кровоток, где и связывается с ним с образованием ангиотензина I.
Ангиотензин I — вещество практически инертное. Он не действует на сосуды и является лишь предшественником активного компонента ангиотензина II. В образовании последнего наряду с ангиотензином I участвует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который вырабатывается в легких.
Ангиотензин II — главное звено схемы РААС. Он проявляет мощный сосудосуживающий эффект и воздействует на органы-мишени, в которых расположены рецепторы к нему. Прежде всего речь идёт об эндотелии, сердце и почках. Вот почему высокий уровень ангиотензина II связан не только с повышением давления, но и с поражением сосудистой стенки, миокарда, почек и с развитием хронической сердечной и почечной недостаточности.
Кроме того, ангиотензин II вызывает усиление синтеза гормона надпочечников альдостерона. Последний участвует в контроле артериального давления (АД), регулируя гомеостаз калия, натрия и объема внутриклеточной жидкости. Под его влиянием повышается давление, увеличивается чувствительность гладких мышц сосудов к сосудосуживающим веществам, в том числе ангиотензину II.
Таким образом, РААС напрямую вовлечена в драму под названием «артериальная гипертензия», играя в ней одну из главных ролей. К счастью, существует возможность заблокировать эту систему. Сделать это позволяют препараты двух фармакологических групп — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, они же сартаны).
Первый класс препаратов — ингибиторы АПФ
Препараты этой группы стали одним из первых классов ЛС, которые эффективно снижают активность РААС, — их разработка началась еще в 60‑х годах прошлого века [2]. Сегодня они входят в категорию так называемых «лекарств, спасающих жизни» (life-saving drugs), в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [2].
Ингибиторы АПФ: механизм действия и эффект
Ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего ангиотензина II за счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, что обусловливает комплексный фармакологический эффект:
При приеме препаратов группы ингибиторы АПФ также улучшается углеводный обмен: повышается чувствительность тканей к инсулину и улучшается метаболизм глюкозы.
Показания и свойства
Спектр активности иАПФ позволяет использовать их при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нефропатиях и остром инфаркте миокарда [3].
Ингибиторы АПФ относятся к группе антигипертензивных препаратов, которые определенно снижают АД и замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, что определяет их широкое применение в кардиологии. Данные обзора с участием 158 998 пациентов с АГ показали, что прием иАПФ позволяет снизить смертность от всех вышеперечисленных причин. Это — существенное преимущество препаратов иАПФ, в том числе и по сравнению с блокаторами ангиотензина II [4].
Однако иАПФ все‑таки не способны полностью предотвратить превращение ангиотензина I в ангиотензин II, поскольку существует ряд других ферментов, которые успешно «заменяют» АПФ. Именно так работают, к примеру, ферменты химаза, эластаза и катепсин G [5]. При применении иАПФ эти вещества компенсаторно активируются, и блокада РААС становится неполной. Это — существенный недостаток иАПФ.
О чем предупредить клиента?
Важно! Во время консультации уместно подчеркнуть, что препараты, блокирующие активность РААС — иАПФ и БРА, — при постоянном применении наряду с антигипертензивным эффектом защищают сердце и сосуды, достоверно снижая частоту сердечно-сосудистых катастроф. Это маленькое замечание может послужить убедительным аргументом в пользу регулярного и дисциплинированного употребления таких ЛС, согласно инструкции и рекомендациям врача.
Ингибиторы АПФ: вспомним поименно
Рассмотрим особенности некоторых препаратов — представителей группы иАПФ.
Переносимость иАПФ
Предмет особого внимания первостольников, как специалистов, отпускающих препарат, — побочные эффекты иАПФ. Несмотря на в целом благоприятный профиль безопасности, неблагоприятные реакции — слабое звено препаратов этой группы.
О чем предупредить клиента?
Второй класс препаратов — блокаторы рецепторов ангиотензина II
Исследования, которые были сконцентрированы на изучении возможностей блокады РААС, привели к открытию группы препаратов, лишенных классического недостатка иАПФ — побочного эффекта в виде кашля. БРА, или сартаны, более полно блокируют РААС, за счет чего обеспечивают лучшую переносимость, чем их предшественники. Несмотря на относительно недавнее введение в клиническую практику — сартаны начали использоваться для длительного лечения АГ только в 1999 году, — представители этой группы сегодня стали одними из наиболее популярных антигипертензивных ЛС [12].
Сартаны: механизм действия и эффект
Фармакологический эффект сартанов идентичен эффекту иАПФ. За счет конкурентной блокады рецепторов ангиотензина II они подавляют вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, уменьшают гипертрофию миокарда, а также улучшают функцию эндотелия.
Механизм действия БРА заключается не в блокаде ангиотензинпревращающего фермента, как в случае с иАПФ, а в блокаде рецепторов ангиотензина АТ1, через которые и реализуется подавляющее большинство физиологических эффектов ангиотензина II (вазоконстрикция и так далее). АТ1‑рецепторы расположены преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких и мозге.
За последние 10 лет появились препараты, которые некоторые специалисты предлагают выделить в отдельное, второе поколение БРА. Они не только блокируют АТ1‑рецепторы, но и способствуют нормализации обмена углеводов и липидов.
Показания и свойства
Сартаны, так же как и иАПФ, назначают при целом ряде заболеваний, в том числе при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии, фибрилляции предсердий и метаболическом синдроме. Кроме того, БРА становятся препаратами выбора в ситуациях, когда на фоне приема иАПФ развивается кашель [13].
Доказана эффективность сартанов выраженно снижать артериальное давление и оказывать кардиопротективное действие [13, 14], а также:
Кроме того, некоторые БРА, так же как и иАПФ, снижают вероятность развития диабета и проявляют нефропротективный эффект.
Отдельные представители сартанов
Большинство сартанов имеет схожие свойства и мало чем отличается друг от друга как по фармакокинетическим показателям, так и по гипотензивной и кардиопротективной активности. Но всё же некоторые БРА имеют особенности:
Переносимость сартанов
БРА отличаются хорошей переносимостью, в том числе и по сравнению с иАПФ, поскольку не вызывают кашель. Высокий профиль безопасности препаратов этой группы — залог приверженности больных лечению и успешного результата. Побочные эффекты, которые могут возникать при приеме сартанов, обычно мало выражены. Как правило, они носят преходящий характер и редко становятся основанием для отмены лечения.
О чем предупредить клиента?
В заключение еще раз подчеркнем: иАПФ и БРА доказали и гипотензивный, и кардиопротективный эффект. Подавляющее большинство препаратов этих групп (за исключением фимасартана) сегодня применяется для лечения широкого спектра сердечно-сосудистых заболеваний. Единственное важное условие их эффективности — регулярный, длительный прием и соблюдение всех рекомендаций врача. Напомнив об этом посетителю с рецептом на иАПФ и БРА в конце консультации, первостольник выполнит свой профессиональный долг, приобретет лояльного клиента, а заодно внесет свой вклад в борьбу с одним из самых распространенных заболеваний в мире.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Фозиноприл – ингибитор АПФ с особыми свойствами
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) – одна из главных систем организма человека, участвующая в регуляции тонуса сосудов, уровня артериального давления (АД), пролиферации миокарда и сосудистой стенки, влияющая на развитие и прогрессирование атеросклероза. РААС включает последовательно образующиеся биологически активные вещества: ренин, ангиотензиноген, ангиотензины и альдостерон. Гиперактивность РААС – ключевой фактор формирования и прогрессирования артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности [1, 2]. Активация РААС ведет к развитию вазоконстрикции, повышению общего периферического сопротивления сосудов, а следовательно, к развитию гипоперфузии органов и тканей, в т.ч. к уменьшению скорости почечного кровотока и падению почечной фильтрации, что в свою очередь сопровождается задержкой жидкости и увеличением объема циркулирующей крови. Также повышается чувствительность миокардиоцитов к воздействию катехоламинов, происходит ремоделирование миокарда и кровеносных сосудов, развитие миокардиального и периваскулярного фиброза [3].
Классическая схема функционирования РААС была описана еще в середине ХХ в. (рис. 1). Ренин, образующийся в юкстагломерулярном аппарате почек, активирует образование из ангиотензиногена (пептида, вырабатывающегося в печени) неактивного ангиотензина 1 (АТ Ι), который под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (киназы ΙΙ) переходит в активный ангиотензин ΙΙ (АТ ΙΙ). АТ ΙΙ связывается с двумя подтипами рецепторов: преимущественно с АТ1 и в значительно меньшей степени с АТ2. Активация рецепторов АТ1 приводит к вазоконстрикции, пролиферации, активации провоспалительной системы, нарушению функции эндотелия, повышению секреции альдостерона. Активация рецепторов АТ2 вызывает противоположные эффекты, но у взрослых их экспрессия значительно меньше, чем экспрессия АТ1 [4].
Позднее, в конце ХХ в., открыли, что все компоненты РААС автономно синтезируются в органах и тканях организма человека (миокард, эндотелий, гладко-мышечные клетки сосудов, почки). Именно активация тканевых РААС играет главную роль в развитии органных поражений при АГ, сахарном диабете (СД). Было сформулировано положение о двухкомпонентной РААС с выделением циркулирующего и локального звеньев, имеющих определенные функциональные различия. Циркулирующее звено РААС обеспечивает кратковременное воздействие на органы-мишени, а повышение активности тканевого звена имеет устойчивый характер и приводит к формированию не только функциональных, но и структурных изменений в органах и тканях. Его активность в тканях остается высокой, даже если концентрация ренина в плазме крови нормализуется (рис. 2). При этом тканевой AТ II стимулирует рост фибробластов, способствует развитию гипертрофии и гиперплазии миокарда, ремоделированию сердца и сосудов, участвует в реакциях клеточного апоптоза.
Таким образом, повышение активности РААС, как циркулирующей в крови, так и тканевой, является одним из важнейших патогенетических механизмов формирования АГ, поражения органов-мишеней при сердечно-сосудистых заболеваниях и СД, развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Ингибиторы АПФ (иАПФ) – это группа лекарственных препаратов, снижающих активность РААС. Первый иАПФ – тепротид был получен в 1971 г. из яда бразильской змеи Jararaca (рис. 3). Но вследствие его токсичности в клинической практике этот препарат почти не применялся. В 1975 г. D. Cushman и M. Ondetti (рис. 4) синтезировали первый пероральный иАПФ – каптоприл, который стал широко использоваться в клинической практике. Началась эра иАПФ.
В настоящее время существует более 10 препаратов группы иАПФ, отличающихся друг от друга химической структурой, фармакокинетическими параметрами. Согласно классификации, предложенной в 1994 г. L. Opie [5], все иАПФ разделяются на 3 класса и подгруппы (табл. 1).
Липофильные (способные растворяться в жирах) иАПФ (I класс) обычно связываются с белками, обладают фармакологической активностью, метаболизируются в печени с образованием активных и неактивных метаболитов, которые выводятся почками и проникают через гематоэнцефалический барьер. II класс – это пролекарства, которые после гидролиза в печени переходят в активную форму. Препараты III класса не метаболизируются в организме, циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде. Гидрофильные иАПФ мало связываются с белками, что снижает их биодоступность.
Кроме того, иАПФ делятся по продолжительности действия на:
– иАПФ короткого действия, которые необходимо назначать 2 или 3 р./сут (например, каптоприл);
– иАПФ со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 р./сут (зофеноприл и эналаприл);
– иАПФ длительного действия, их принимают 1 р./сут (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл).
В зависимости от химической структуры выделяют иАПФ, содержащие:
– сульфгидрильную группу (каптоприл, зофеноприл и др.);
– карбоксиалкильную группу (эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл и др.);
– фосфинильную группу (фозиноприл).
При этом наличие SH-группы ассоциируется с развитием таких нежелательных эффектов, как гематотоксичность, нарушение вкуса, головная боль.
В конце ХХ в. группой исследователей под руководством D. Cushman был синтезирован фозиноприл, отличающийся по своей химической структуре от других иАПФ. Фозиноприл и его активный метаболит фозиноприлат являются пролиновыми производными фосфинильной кислоты. Фосфинильная группа связывается с ионом цинка в активном центре АПФ, ингибируя его активность. Фозиноприл является пролекарством и только после всасывания в тонком кишечнике и гидролиза в печени переходит в активный метаболит – фозиноприлат. Особенностью фозиноприла является то, что его метаболизм осуществляется не только в печени, но и в других органах (слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, почках, сосудах). Период полувыведения препарата составляет от 12 до 15 ч, что позволяет назначать его 1 р./сут. При умеренном нарушении функции почек период полувыведения увеличивается до 14–32 ч, но значимой кумуляции фозиноприла не отмечается. Высокая липофильность фозиноприла обусловливает его широкое распределение в организме, а значит, и его способность ингибировать активность не только циркулирующего в крови АПФ, но и тканевого звена РААС (в сердце, легких, почках, головном мозге).
В эксперименте показано, что фозиноприл подавляет активность АПФ в миокарде в большей степени, чем эналаприл, лизиноприл и рамиприл.
Основные фармакокинетические параметры фозиноприла существенно не различаются у пациентов молодого и пожилого возраста. Так как препарат имеет 2 основных пути выведения (через почки и с желчью), то при умеренном нарушении функции почек/печени коррекции дозы не требуется [6–8]. Стартовая доза фозиноприла – 10 мг/сут, в т.ч. у пациентов пожилого возраста и при нетяжелом нарушении функции почек и печени. При недостаточном эффекте возможно увеличение дозы до 20–40 мг/сут под контролем АД [9].
Благодаря своим уникальным фармакодинамическим и фармакокинетическим параметрам фозиноприл широко используется при лечении больных с АГ и ХСН, в т.ч. с постинфарктным кардиосклерозом, СД и диастолической дисфункцией миокарда.
Результаты контролируемых клинических исследований показали, что фозиноприл в дозе 10–40 мг/сут снижает АД в среднем на 14–29/7–18 мм рт. ст. По данным контролируемых исследований, монотерапия фозиноприлом эффективна у большей части больных с нетяжелой АГ (от 50 до 92%) независимо от расы, пола и при изолированной систолической АГ у пожилых [11]. При однократном приеме фозиноприл эффективно снижает АД в течение суток, в т.ч. и в ранние утренние часы [12].
Нежелательные явления при приеме фозиноприла встречаются редко и, по данным контролируемых клинических исследований, сопоставимы с таковыми в группе плацебо. При приеме фозиноприла не развивается «гипотония первой дозы», что делает его препаратом выбора при лечении больных с ХСН, получающих диуретики. Препарат существенно не влияет на уровень альдостерона, а следовательно, на фоне его приема реже возникает гиперкалиемия. Кашель при приеме фозиноприла встречается значительно реже, чем при лечении другими иАПФ (рис. 5) [10]. Прием фозиноприла, как и всех иАПФ, противопоказан беременным, при наличии стеноза обеих почечных артерий и реакций гиперчувствительности.
Применение фозиноприла у больных АГ достоверно снижает частоту развития сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин по сравнению с амлодипином (рис. 6).
На фоне длительного (в течение 12 нед.) приема фозиноприла наблюдалось достоверное, по сравнению с группой плацебо, уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка (рис. 7). При сравнении с каптоприлом и лизиноприлом фозиноприл значительно в большей степени ингибирует миокардиальный АПФ, что ведет к более выраженному улучшению как систолической, так и диастолической функций левого желудочка, увеличению ударного и систолического объемов, максимальной скорости изгнания. На фоне терапии фозиноприлом при стабилизации АД на целевом уровне не только не отмечено снижения почечного кровотока и почечной фильтрации – напротив, при длительном его применении эти показатели возрастают. При этом наблюдается снижение уровня протеинурии. Важно, что эти благоприятные изменения наблюдаются и при лечении особенно прогностически неблагоприятной категории пациентов – при сочетании АГ с СД. Фозиноприл, как и другие иАПФ, не оказывает негативного влияния на показатели уровня глюкозы в крови [13, 14]. Есть данные о снижении под влиянием фозиноприла экспрессии Toll-рецепторов у больных АГ с нарушением функции почек. Это может свидетельствовать о противовоспалительном действии препарата, что сопровождается уменьшением эндотелиальной дисфункции и дополнительным нефропротективным действием [15].
Комбинация фозиноприла с антагонистами кальция (амлодипином), диуретиками (гидрохлоротиазидом, индапамидом) потенцирует гипотензивный эффект и хорошо переносится при длительной терапии [16, 17].
У больных с ХСН на фоне терапии фозиноприлом наблюдаются положительная клиническая динамика, повышение толерантности к физической нагрузке, уменьшается потребность в стационарном лечении, улучшаются показатели сократительной функции миокарда. Отмечено снижение смертности больных. При этом эффективность лечения фозиноприлом выше, чем другими иАПФ, в частности эналаприлом (рис. 8).
Применение фозиноприла ведет к снижению давления в легочной артерии. Так, в исследовании C. Martiniuc, A. Braniste, T. Braniste (2012) на фоне 2-месячного приема препарата наблюдалось снижение среднего и систолического давления в легочной артерии [19].
Таким образом, иАПФ длительного действия фозиноприл вследствие особенности химической структуры способен ингибировать как циркулирующую, так и тканевую РААС. Фозиноприл не только эффективно снижает АД, но и обладает клинически значимым органопротективным действием, что делает его препаратом выбора при лечении пациентов с АГ и СД. Фозиноприл улучшает клиническое течение ХСН и повышает выживаемость этих пациентов. Терапия фозиноприлом хорошо переносится. Препарат можно использовать у пациентов старших возрастных групп, при нетяжелом нарушении функции почек и печени.
Сравнительная эффективность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента спираприла, фозиноприла и эналаприла в комплексной терапии больных с сочетанием ишемической болезни сердца, хронических обструктивных болезней легких и артериальной гипертензии
Опубликовано в журнале:
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2006; 5(3)
М.А. Попова, Н.Н. Терентьева
Сургутский государственный университет. Сургут, Россия
Comparative effectiveness of ACE inhibitors spirapril, fosinopril, and enalapril in complex therapy of patients with coronary heart disease, chronic obstructive pulmonary disease, and arterial hypertension.
M.A. Popova, N.N. Terentyeva
Surgut State University. Surgut, Russia.
Цель. Изучить эффективность применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) при сочетании ишемической болезни сердца (ИБС), хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) и артериальной гипертонии (АГ).
Материал и методы. Обследованы 89 пациентов мужского пола с сочетанием ИБС, ХОБЛ и АГ I-III степеней. С целью коррекции антигипертензивной терапии и вторичной профилактики сердечной недостаточности применялись ИАПФ спираприл, фозиноприл и эналаприл в комплексной терапии дигидропиридиновыми антагонистами кальция и м-холинолитиками. Продолжительность терапии – 12 недель. До назначения ИАПФ и в процессе лечения выполняли суточное мониторирование артериального давления, определяли среднее давление в легочной артерии (СДЛА) и показатели функции внешнего дыхания, исследовали состояние эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой вазореактивности, показатели гемореологии, оценивали качество жизни (КЖ).
Результаты. У пациентов с сочетанием ИБС, ХОБЛи АГ продемонстрированы преимущества ИАПФ спираприла и фозиноприла, в большей степени, чем эналаприла, позитивно влияющих на вазореактивность и гемореологические показатели, что способствует снижению степени системной и легочной гипертензии и улучшению КЖ. Спираприл через 12 недель приема в среднем снижает СДЛА на 16,4%, фозиноприл на 6,5%, эналаприл на 2,8%. Уровень фибриногена и гематокрита после лечения спираприлом уменьшаются на 18,7% и 13,4% соответственно, фозиноприла – на 5,8% и 9,2%, эналаприла – на 4,1% и 4,8%, соответственно.
Заключение. В комплексной терапии антагонистами кальция и м-холиноблокаторами больных с сочетанием ИБС, ХОБЛ и АГ наиболее эффективно назначение ИАПФ спираприла.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.
Key words: Coronary heart disease, chronic obstructive pulmonary disease, arterial hypertension, ACE inhibitors.
В последние годы на фоне роста хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) отмечено увеличение сочетания ХОБЛ с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) [1,2]. В связи с различными подходами к оценке данные о частоте сочетания ИБС, ХОБЛ и АГ характеризуются неоднородностью. По мнению разных авторов ИБС регистрируется у больных ХОБЛ в пределах 18,7-62,8% случаев [1,3-5], частота АГ у больных ХОБЛ отмечается в 6,8-76,3% [6]. Повышение системного артериального давления (АД) у больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ может быть обусловлено как сопутствующей эссенциальной, так и вторичной легочной артериальной гипертензией (ЛГ) у больных ХОБЛ [2,7]. У данной категории пациентов АГ должна рассматриваться как синдром с классификацией только по степени повышения АД, поскольку у больных ИБС и у пациентов с ХОБЛ далеко не всегда представляется возможным установить является ли АГ первичной или вторичной по отношению к данным заболеваниям.
Сопутствующие ХОБЛ в значительной степени влияют на прогноз ИБС, уменьшая компенсаторные возможности миокарда и затрудняя эффективность вторичной профилактики сердечной недостаточности (СН) в связи с ограничением применения β-адреноблокаторов для лечения ИБС, а также β2-агонистов и метилксантинов в лечении ХОБЛ. В терапии больных с сочетанием ИБС и ХОБЛ необходим тщательный подбор лекарственных средств, не оказывающих отрицательного влияния на течение данных заболеваний. В качестве антиангинальных и антигипертензивных препаратов у пациентов с сочетанием ИБС и ХОБЛ, АГ и ХОБЛ рекомендовано применение дигидро-пиридиновых антагонистов кальция (АК) [7], которые, к сожалению, не улучшают прогноз в плане развития СН. Кроме того, АК оказывают триггерное действие на симпатоадреналовую и ренин-ангиотензин-адреналовую системы [7,8,9]. Первый из этих эффектов обеспечивает бронходилатацию, второй, очевидно, может быть устранен назначением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). В целом получен положительный результат применения ИАПФ квинаприла у больных при сочетании АГ и ХОБЛ, зависимый от вида нарушений в микроциркуляторном русле [8].
Целью настоящей работы явилось сравнительное изучение ИАПФ спираприла, фозиноприла и эналаприла в комплексной терапии больных мужского пола с сочетанием ИБС, ХОБЛ и АГ.
Материал и методы
Критерии включения в исследование: мужской пол, наличие у больных ИБС и документированной ХОБЛ средней тяжести по показателю объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) согласно Рекомендациям ЕРО (Европейского респираторного общества) (хронического обструктивного бронхита вне обострения). У всех больных зарегистрирована АГ I-III степеней тяжести, в той или иной степени корригированная предшествующим применением АК.
Критерии исключения: сопутствующая бронхиальная астма, ХОБЛ тяжелой степени, СН III стадии, тяжелые сахарный диабет, заболевания печени, почек, крови.
Больные с сочетанием ИБС, ХОБЛ и АГ были распределены случайным образом на три группы. Проведено сравнительное 12-недельное проспективное исследование влияния оригинальных ИАПФ спираприла (Квадроприл®, ПЛИВА, Хорватия) – n=22; фозиноприла (Моноприл®, Бристол-Майерс Сквибб, США) – n=24; эналаприла (Ренитек®, Мерк Шарп и Доум, Швейцария) – n=43, в комплексной терапии 89 пациентов мужского пола (средний возраст 52,4±7,8 лет) с сочетанием хронических форм ИБС и ХОБЛ средней степени тяжести (хронического обструктивного бронхита в стадии ремиссии), на систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), среднее давление в легочной артерии (СДЛА), состояние эндотелий-зависимой (ЭЗВД) и эндотелий-независимой (ЭНЗВД) вазореактивности, параметры гемореологии – гематокрит, фибриноген, количество тромбоцитов, степень бронхиальной обструкции по ОФВ1 и качество жизни (КЖ). Показатели исследовали до и через 3 месяца применения ИАПФ. В исследование вошли больные, получавшие в качестве антиангинальных и антигипертензивных препаратов пролонгированные АК – нифедипин 20 мг/сут., ингаляционные м-холиноблокаторы – ипратропиум бромид до 160 мкг/сут., антиагреганты – 75-100 мг/сут. АК, м-холиноблокаторы и антиагреганты пациенты получали до начала лечения ИАПФ в течение ≥ 6 месяцев. В период наблюдения не использовали системные противовоспалительные и антимикробные препараты, что позволило оценить влияние ИАПФ на уровень фибриногена.
ИАПФ обследованным пациентам не назначали в течение ≥ 6 месяцев до начала обследования. Дозы сравниваемых ИАПФ, установленные в начале лечения, в процессе наблюдения не менялись.
Суточное мониторирование АД (СМАД) выполняли с помощью аппарата «Spaсеlabs Medical» (США) с определением средних показателей САД и ДАД.
Показатели центральной и легочной гемодинамики, в т.ч. СДЛА, а также ЭЗВД и ЭНЗВД определяли с помощью ультразвукового аппарата «Acuson Sequoja» (США). В исследовании ЭЗВД использовали окклюзионную пробу, предложенную Celermajer D, et al. 1997, допплерографическим методом [9]. Для оценки ЭНЗВД плечевой артерии применяли пробу с нитроглицерином [9].
Изучали функцию внешнего дыхания (ФВД), используя программы спирометрии диагностического комплекса «Jager Master Lab» (Германия) и спирограф «Fucuda» (Япония). Динамику степени обструкции оценивали по ОФВ1.
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) выполняли на системе холтеровского анализа ЭКГ «Astrocard R Holtersustem-2F».
Гемореологические показатели исследовали традиционными методами.
КЖ оценивали по методике Short Form (SF)-36, применяя опросник MOS SF-36 Health Servey Version 1.0 (2000). Анкетирование проводилось до начала лечения и через 12 недель после лечения ИАПФ. Полученные результаты обрабатывали по специальной компьютерной программе MAP-R for Windows.
Результаты и обсуждение
Влияние ИАПФ спираприла, фозиноприла, эналаприла на системное АД у больных при сочетании ИБС, ХОБЛ и АГ
Сравнительная характеристика ИАПФ у больных с сочетанием ИБС, ХОБЛ и АГ показала, что спираприл и фозиноприл обладают преимуществами по сравнению с эналаприлом у данной категории больных в отношении влияния на САД (рисунок 1) и ДАД (рисунок 2).
Комплексная терапия с использованием фозиноприла (Моноприла ® ) сопровождалась менее выраженным улучшением показателей, отражающих КЖ – ΔMH=12,8±2,3% (р ® ) за 12-недельный период применения улучшились незначительно: ΔRF=3,6±0,2% (p
Литература