Селезенка расположена в левом подреберье на уровне от IX до XI ребра, длинник ее направлен сверху вниз и кнаружи и несколько вперед почти параллельно нижним ребрам в их задних отделах.
Различают высокое положение селезенки, когда передний полюс ее достигает VIII ребра (наблюдается при брахиморфном телосложении), и низкое, когда передний полюс лежит ниже IX ребра (наблюдается при долихоморфном типе телосложения).
Брюшина, срастаясь с капсулой селезенки, покрывает ее со всех сторон, за исключением ворот, где она загибается на сосуды и переходит на желудок, образуя lig. gastrolienale. От ворот селезенки к диафрагме близ места входа пищевода тянется складка брюшины (иногда отсутствует) — lig. phrenicolienale.
Кроме того, lig. phrenicocolicum, растянутая между colon tranusversum и боковой стенкой живота, в области левого XI ребра образует род кармана для селезенки, которая своим нижним концом упирается в эту связку.
Функция.В лимфоидной ткани селезенки содержатся лимфоциты, участвующие в иммунологических реакциях. В пульпе осуществляется гибель части форменных элементов крови, срок деятельности которых истек.
Железо гемоглобина из разрушенных эритроцитов направляется по венам в печень, где служит материалом для синтеза желчных пигментов.
Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Спереди, от верхнего края до ворот, селезенка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, — с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником, спереди и снизу — с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы.
Соответственно этому на висцеральной поверхности селезенки выделяют еще желудочную, почечную и ободочную поверхности (fades gastrica, renalis et colica).
Отношение селезенки к брюшине. Связки селезенки.
Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, то есть расположена интраперитонеально, за исключением ворот, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы и выходят вены.
Из всех паренхиматозных органов селезенка обладает наибольшей подвижностью, так как прикрепляется связками брюшины также к подвижным органам (диафрагма, желудок).
Это желудочно-селезеночная, lig. gastrosplenicum (lig. gastrolienale), и диафрагмально-селезеночная, lig. phrenicosplenicum (lig. phrenicolienale), связки.
Lig. gastrosplenicum соединяет передний край ворот селезенки с дном и частично с большой кривизной желудка. Небольшой участок этой связки, граничащий с желудочно-ободочной связкой, выделяют как селезеночно-ободочную связку, lig. splenocolicum.
В желудочно-селезеночной связке проходят короткие артерии желудка и желудочно-сальниковая артерия, отходящие от a. splenica перед ее вступлением в селезенку.
Lig. phrenicosplenicum направляется к селезенке от поясничной части диафрагмы. Ее продолжением является поджелудочно-селезеночная связка, lig. pancreaticosplenicum (lig. pancreaticolienale), представляющая из себя складку брюшины, идущую от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки.
В этой связке располагаются селезеночные сосуды. Задний листок диафрагмально-селезеночной связки подходит к заднему краю ворот селезенки, покрывает ее почечную поверхность и переходит к почке в виде селезеночно-почечной связки, lig. splenorenale (lig. lienorenale).
Диафрагмально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, не являясь связкой селезенки, принимает участие в ее фиксации. Она соединяет нижнюю поверхность диафрагмы и левый изгиб поперечной ободочной кишки. В эту связку, как в гамак, упирается селезенка.
Эта связка ограничивает снизу так называемый селезеночный мешок (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).
Селезенка — непарный паренхиматозный орган кроветворной и лимфатической систем. Селезенка располагается в верхнем этаже полости живота, глубоко в заднем отделе левого подреберья.
Селезенка имеет продолговатую, уплощенно-овальную форму. В селезенке различают две поверхности (fades diaphragmatica и fades visceralis), два края (margo superior и margo inferior) и два конца (extremitas anterior и extremitas posterior).
На висцеральной поверхности селезенки, обращенной к желудку, в центральной части по продольной оси находятся ворота селезенки, hilum splenicum (lienis), длиной 5—6 см и шириной 2—3 см.
Размеры селезенки непостоянны. Ее длина чаще 12—14 см, ширина — 8—10 см и толщина — 3—А см.
Селезенка обладает соединительнотканной оболочкой, tunica fibrosa [Malpighian], тесно сращенной с покрывающей селезенку висцеральной брюшиной.
Фиброзная капсула селезенки достаточно прочна, эластична и растяжима, что позволяет селезенке значительно изменять свой объем. При значительном увеличении селезенки (спленомегалия) прочность капсулы оказывается недостаточной: в таких случаях ушибы могут привести к разрывам селезенки.
Топография селезенки. Проекции селезенки
На заднебоковую поверхность левой половины грудной клетки селезенка проецируется между IX и XI ребром так, что ее задний конец располагается сверху и сзади и подходит близко к позвоночнику, а нижний конец направлен вперед, вниз и достигает средней или передней подмышечной линии.
При положении лежа на спине длинная ось селезенки совпадает с направлением X ребра.
По отношению к позвоночнику селезенка расположена между телом X грудного позвонка и нижним краем тела I поясничного позвонка.
Зона проекции селезенки соответствует левому реберно-диафрагмаль-ному синусу.
Лапароскопическая спленэктомия является альтернативой открытой операции и при соответствующих мануальных навыках хирурга и достаточном материально-техническом обеспечении учреждения позволяет значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, уменьшить послеоперационный койко-день и улучшить качество жизни больных.
Первая в мире лапароскопическая спленэктомия у девочки, страдающей тромбоцитопенической пурпурой, была проведена Delaitre B. в сентябре 1991 года. В России проф. К.В.Пучковым в марте 1995 года.
Топографическая анатомия селезенки
Селезенка представляет собой небольшой орган клиновидной формы, расположенный в верхнем квадранте живота, ограниченный спереди задней стенкой большой кривизны желудка, сзади – левой почкой, сверху – диафрагмой, снизу – селезеночным изгибом ободочной кишки (рис. 1).
Из крупных связок наиболее важна желудочно-селезеночная, в которой проходят короткие сосуды желудка и левые желудочно – сальниковые сосуды. Продолжением связки по большой кривизне, ниже селезенки, является уже желудочно-ободочный отдел большого сальника, в котором располагаются левые желудочно-сальниковые артерии. Латеральный отдел отдельно выделяется в селезеночно-сальниковую связку.
Вторая крупная связка селезенки – селезеночно-почечная. Она как бы окутывает селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы и образует задний листок желудочно-селезеночной связки. Верхняя часть данной структуры простирается выше почки и соединяет верхний полюс селезенки с диафрагмой (селезеночно-диафрагмальная связка).
Селезеночно-ободочная связка проходит от нижнего полюса селезенки к селезеночному изгибу.
Рис. 3. Топография селезеночно-почечной связки.
Рис. 4. Синтопия селезенки с органами забрюшинного пространства.
Рис 5. Варианты анатомического строения селезеночной артерии.
Рис. 6. Топография селезенки и хвоста поджелудочной железы.
Рис. 7. Места наиболее частого расположения добавочных селезенок.
Селезеночно-почечная, диафрагмально – ободочная (рис. 4) и селезеночно-диафрагмальная связки обычно лишены сосудов, поэтому их можно безбоязненно и без осложнений пересекать при мобилизации селезенки.
Строение селезеночной артерии отличается значительной вариабельностью (рис. 5).
Разнообразны варианты ее изгибов, мест отхождения панкреатических ветвей и типов конечного ветвления. В 90% случаев селезеночная артерия берет начало от чревного ствола. Затем, извиваясь, она идет над телом и хвостом поджелудочной железы вглубь, к задней париетальной брюшине сальниковой сумки.
Селезеночная артерия обеспечивает основное кровообращение тела и хвоста поджелудочной железы, отдавая к ним 4-5 ветвей, две из которых обычно являются доминантными.
Желудочно-селезеночные (короткие желудочные) сосуды начинаются от воротных ветвей селезеночной артерии, пересекают желудочную поверхность селезенки и достигают большой кривизны желудка. Самая высоко расположенная артерия проходит в узком отделе желудочно-селезеночной связки, далеко сзади за кардиальным отделом желудка.
Добавочные селезенки (рис. 7) встречаются у 10-30% индивидуумов и в большинстве случаев располагаются в местах, развивающихся из дорсального мезогастриума.
Наиболее эффективные методы обнаружения добавочных селезенок- компьютерная томография и радиоизотопное сканирование с использованием тромбоцитов меченных 111 In или 99 Тс. Интраоперационно поиск добавочных селезенок в первую очередь необходимо проводить в местах, где они локализуются чаще всего:
У 5-14% индивидуумов добавочные селезенки могут локализоваться и в других местах:
Показания к операции
Показания к спленэктомии можно разделить на две группы: хирургические и гематологические (таблица 1).
1. Повреждения селезенки открытые, закрытые (одно- и двухмоментные разрывы) 2. Абсцесс селезенки 3. Кисты селезенки (непаразитарные, паразитарные) 4. Опухоли селезенки (доброкачественные – гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы, злокачественные – фибросаркомы, лимфосаркомы и т.п.) 5. Портальная гипертензия со спленомегалией и гиперспленизмом
1. ИТП (болезнь Верльгофа) 2. Апластическая анемия 3. Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара) 4. Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии 5. Полицитэмии (эритремии) 6. Хронический лейкоз 7. Неходжкинская лимфома 8. С целью диагностики и лечения лимфогранулематоза.
Для бесплатной письменной консультации, с целью определения вида опухоли селезенки, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать полное описание УЗИ брюшной полости, данные МСКТ селезенки с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Техника лапароскопической спленэктомии
Лапароскопическая спленэктомия является сложной и ответственной операцией. К ее выполнению необходимо приступать при наличии хорошо оборудованной операционной и достаточного мануального опыта работы под контролем эндовидеолапароскопа. Необходимо, чтобы оперирующий хирург имел опыт выполнения открытых спленэктомий.
Лапароскопическая спленэктомия технически легче выполнима у пациентов с нормальным размером органа или с умеренным его увеличением (до 11-20 см). Размеры селезенки, превышающие 30 см, а также висцеральное ожирение создают значительные технические трудности в идентификации и хирургической обработке анатомических структур ворот селезенки.
При выполнении лапароскопической спленэктомии наиболее предпочтительным является положение пациента на спине. После наложения пневмоперитонеума (пупок является местом инсуффляции и установки первого порта) головной конец стола приподнимаем на 20° и поворачиваем пациента на правую сторону под углом 20°. В результате изменения положения операционного стола облегчается доступ к воротам селезенки за счет медиальной дислокации внутренних органов.
Расположение операционной бригады зависит от установок клиники и индивидуальных особенностей оперирующего хирурга (рис. 8).
Лапароскопическую спленэктомию следует выполнять несколькими этапами. Сначала последовательно пересекается связочный аппарат селезенки, состоящий из 4 связок (желудочно-селезеночная, селезеночно-ободочная, селезеночно-почечная и селезеночно-диафрагмальная). Далее лигируются селезеночные сосуды и пересекается поджелудочно-селезеночная связка. В завершении операции препарат селезенки извлекается из брюшной полости.
Мобилизация желудочно-селезеночной связки начинается у нижнего полюса селезенки, лигируется и пересекается левая желудочно-сальниковая артерия.
Постепенно поднимаясь вверх, вскрывается полость сальниковой сумки и поэтапно пересекаются короткие желудочные сосуды. Как правило, их около 6, причем последняя (самая верхняя) проходит в очень узком участке желудочно-селезеночной связки (ширина не более 1 см), что создает значительные трудности при ее лигировании и пересечении. Вскрытие желудочно-селезеночной связки лучше всегда начинать с нижнего края, поскольку в этом месте связка наиболее широка, часто встречается бессосудистая зона и очень редко бывает облитерирована полость сальниковой сумки. Короткие желудочные сосуды пересекаются аппаратом LigaSure, 10 мм инструментом Atlas.
Далее аппаратом LigaSure пересекается ободочно-селезеночная связка, постоянно удерживая в поле зрения стенку толстой кишки.
Следующим этапом, путем тупой диссекции тканей, два инструмента проводятся между нижним полюсом селезенки и диафрагмально-ободочной связкой. При высоком ее расположении приходится частично ее пересекать, чтобы получить достаточный хирургический доступ к селезеночно-почечной связке, которая лежит сразу же кнутри от заднего края селезенки, располагаясь между поджелудочной железой и почечной фасцией. Левой рукой, мягким 5 мм зажимом селезенка отводится медиально, натягивая, таким образом, селезеночно-почечную связку и осторожно правой рукой монополярными ножницами проводится диссекция тканей между селезенкой и почечной фасцией (Герота). Этот этап является основным и самым сложным в мобилизации селезенки, поскольку позволяет освободить заднюю поверхность поджелудочно-селезеночной связки с проходящими в ней селезеночными артериями. Без выполнения этого этапа практически невозможно наложить на ножку селезенки бранши сшивающего аппарата или захватить в толще связки сосуды инструментом Atlas (LigaSure).
Для полного лигирования сосудистой ножки, как правило, достаточно 2-3 прошивания. Ни в одном случае нами не было отмечено кровотечения из линии швов. Следует отметить еще одно преимущество использования эндоскопических сшивающих аппаратов и системы «LigaSure» при работе в области ворот селезенки – ширина бранш инструментов составляет от 10 до 12 мм, что позволяет не травмировать хвост поджелудочной железы, одновременно осуществляя надежный гемостаз (рис. 9).
Последним этапом эндоножницами или инструментом Atlas (LigaSure) проводится пересечение селезеночно-диафрагмальной связки, которая является продолжением селезеночно-почечной связки и, как правило, не содержит сосудистых структур.
В ряде случаев, обычно при развитии периспленита, селезенка фиксирована спайками к диафрагме. Пересечение их с помощью аппарата «LigaSure» позволяет прецизионно выполнить данный этап (рис. 10).
Для безопасного извлечения из брюшной полости селезенки она помещается в плотный пластиковый контейнер. Для удобства расправления пакета и фиксации его нижней стенки к поясничной мышце внутрь последнего помещается трехлепестковый «Эндоретрактор» («Auto Suture»).
Края пластикового контейнера извлекаются через параумбиликальный доступ путем его расширения до 4 см. Селезенка фрагментировали и извлекали по частям.
Удаление из брюшной полости фрагментов селезенки является одним из принципиальных моментов оперативного вмешательства. С целью профилактики имплантации селезеночной ткани при гематологических заболеваниях и злокачественных опухолях необходимо все манипуляции с извлечением селезенки (морцеллирование, фрагментация, аспирация пульпы и пр.) проводить в прочном пластиковом контейнере. Мы наблюдали один случай имплантации селезеночной ткани в большой сальник у пациента с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, который был повторно оперирован нами через 1 год в связи с рецидивом заболевания.
Если оперативное вмешательство проводится по поводу травмы селезенки или ее кисты (есть гистологическое подтверждение доброкачественности процесса), необходимо, по нашему мнению, выполнять имплантацию ткани органа в большой сальник. Часть селезенки (примерно 100 мг) размельчают на кусочки до 5-10 мм и имплантируют в сформированный карман большого сальника. Эту процедуру можно выполнить как полностью лапароскопическим доступом, что более сложно, так и используя экстракорпоральную технику (после извлечения селезенки прядь большого сальника выводится на брюшную стенку через расширенный умбиликальный прокол, в него имплантируется ткань органа и поэтапно погружается в брюшную полость). Наш опыт и исследования ряда авторов убедительно доказывают эффективность такой процедуры. Отмечается приживление аутотрансплантированной ткани с формированием структурных элементов селезенки и достаточная функциональная активность спленоидов в 70% случаев. Противопоказанием является наличие гнойного процесса в брюшной полости и возраст пациентов старше 50 лет.
После извлечения селезенки и герметизации брюшной полости осуществляется ее промывание, при этом используется около 2 литров физиологического раствора.
Санация брюшной полости необходима по двум причинам, первая из которых– усиление после спленэктомии иммунодефицитного состояния вследствие нарушения регуляции деятельности и созревания Т- и В – клеток, угнетения первичного иммунного ответа, снижения уровня гамма-глобулинов и, как следствие, увеличение частоты развития гнойно-септических осложнений; вторая – повреждение капсулы органа при выполнении оперативного вмешательства неизбежно, что сопровождается попаданием в брюшную полость спленоцитов, не исключающих возможности имплантации и рецидива заболевания.
При использовании аппарата «LigaSure» страховой дренаж страховой дренаж в брюшной полости не оставляем.
У ряда гематологических больных отмечается исходная коагуло- и ангиопатия, анемия, что приводит к повышенной кровоточивости тканей во время вмешательства и в послеоперационном периоде, поэтому необходимо тщательно осуществлять гемостаз в зоне операции и ушивать послойно проколы брюшной стенки. Для этой цели мы используем иглы «Эндоклоуз» (Auto Suture).
Как неоднократно отмечалось выше, в своей работе для мобилизации связочного аппарата и обработки ножки селезенки, нами используется биполярный электрохирургический генератор «LigaSure», который позволяет повысить скорость и безопасность оперативного вмешательства и, по сравнению с аппаратной техникой, является более экономичным.
Таким образом, преимущества лапароскопической спленэктомии заключаются в комфортном послеоперационном периоде, снижении интра- и послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, выраженном косметическом эффекте, что безусловно связано с меньшей инвазией оперативного вмешательства, более низким уровнем хирургического стресса и ранней активизацией больных.
Посмотреть видео операции лапароскоспической спленэктомии в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Лапароскопическая спленэктомия при беременности
Рис. 8. Расположение хирургической бригады при выполнении лапароскопической спленэктомии.
Рис. 9. Пересечение ножки селезенки при помощи инструмента Atlas аппарата «LigaSure».
Рис. 10. Пересечение висцеро-париетальных спаек с помощью аппарата «LigaSure».
В настоящее время выполняется достаточно широкий спектр лапароскопических операций при беременности: аппендэктомия, вмешательства на желчевыводящих путях, адреналэктомия, ликвидация кишечной непроходимости, операции на органах малого таза. Преимущества малоинвазивных видов оперативных вмешательств, в сравнении с традиционным методом, бесспорны. Минимальный риск развития послеоперационных грыж и невынашивания беременности, уменьшение лекарственной нагрузки на плод делают этот метод предпочтительным. Тем не менее следует отметить, что при большом сроке беременности увеличенная матка ограничивает объем свободной брюшной полости, затрудняя манипуляции инструментами.
Сообщения о выполнении лапароскопических спленэктомий при беременности появились в мировой литературе совсем недавно [15, 16].
Показаниями к оперативному вмешательству у обеих беременных пациенток явились заболевания крови. Учитывая меньшую инвазивность лапароскопических процедур, в сравнении с открытыми, и накопленный опыт выполнения подобных операций, оба вмешательства было решено произвести лапароскопически. Полученные результаты приведены ниже на примере одного из клинических случаев.
22.05.1997 г. под интубационным наркозом произведена операция – лапароскопическая спленэктомия. Интраоперационная кровопотеря составила 20-30 мл. В ходе операции перелито 440 мл одногруппной свежезамороженной плазмы. Длительность вмешательства составила 1ч 20 м.
Гистология №8883/88 от 28.05.97 г. – ткань селезенки со стертым рисунком строения, пропитанная плазмой, эритроцитами, с большим количеством зерен бурого пигмента.
Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. Осмотрена спустя 4 года – состояние удовлетворительное, показатели билирубина в пределах нормы. Беременность закончилась срочными родами естественным путем, ребенок здоров.
полное описание УЗИ брюшной полости, данные МСКТ селезенки с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
