Углеводный рефид что это

Что такое рефид или углеводная загрузка

Рефид (англ. refeed) — увеличение углеводов на диете на период от нескольких часов до нескольких дней. В отличие от читмила, он имеет не только психологические преимущества, но и вполне физиологические, которые любому худеющему могут быть полезны.

Чем полезен рефид?

Кроме возможности отдохнуть от диеты психологически и нормально поесть, углеводные загрузки имеют вполне конкретные физиологические преимущества.

1. Восполнение запасов гликогена в мышцах

Большинство похудательных диет — это сокращение углеводов, иногда до полного отказ от них. На «безуглеводке» истощается мышечный гликоген, и тренировки становятся вялыми и мучительными, а рабочие веса падают. Рефиды позволяют придерживаться низкоуглеводной диеты, но тренироваться интенсивно.

2. Временное «выключение» катаболизма

Чем меньше процент жира в теле, тем выше риск потери мышц на диете. Углеводные загрузки временно приостанавливают катаболизм и защищают мышцы от распада, что особенно важно для тех, кто тренируется.

3. Улучшение гормонального фона

Одно из самых важных преимуществ рефидов — восстановление уровня гормонов, отвечающих за адаптацию организма к голоду — за снижение скорости обмена веществ, пищевое поведение, регуляцию веса. Среди этих гормонов — лептин, грелин, инсулин, пептид YY и другие.

Как не надо делать углеводные загрузки

Рефид — это не способ узнать, как много вы можете съесть за несколько часов или дней. Не стоит понимать рефид как возможность объесться. Рефид — это только увеличение углеводов, при том же уровне белка и жиров, как и в любой другой день.

Не страшно, если проскочат какие-то вредные продукты, но пусть это будет что-то высокоуглеводное и нежирное — зефир, пастила, щербет, нежирная выпечка. А пончики, печенье, пломбир, шоколад и торты – уже проблема, которая приведет к сильному превышению калорий. Сочетание большого количества углеводов и жиров – отличный способ вернуть обратно весь потерянный жир.

Рефид — это по-прежнему соблюдение правильного питания в течение дня с достаточным количеством белка, овощей и жиров (не более 50 грамм в день). Просто ваши углеводы в этот день сильно выше. И помните, что рефид занимает место читмила. Либо одно, либо другое в вашем недельном цикле.

Какие углеводы есть?

Лучший выбор — хлеб и нежирная выпечка, паста и спагетти, рис, гречка, геркулес и другие крупы, картофель, батат, свекла и морковь, особенно в печеном виде, бананы, виноград и все те продукты, что обычно под запретом на низкоуглеводной диете. Немножко сладостей можно, но слишком много сахара или фруктозы может вернуть вес обратно.

Что касается фруктозы, то ее количество во фруктах не такое большое, чтобы переживать. А вот кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы, который сейчас добавляют много куда, — уже проблема.

Некоторые люди чувствуют себя на рефидах не очень хорошо — особенно те, кто сидит на низкоуглеводных диетах, или те, кто имеет плохую чувствительность к инсулину. У них может самым диким образом меняться уровень сахара в крови, и, как следствие — уровень энергии и чувство голода. Решение:

Как долго делать рефид?

Рассмотрим три варианта: 5 часов, 1 день и 2 дня. От продолжительности рефида зависит количество углеводов:

Сухая масса — вес тела за вычетом веса жира. Чтобы узнать ее, нужно узнать процент жира и вычесть его из веса тела.

Продолжительность — 5 часов

Тут все просто: углеводная загрузка продолжается 5 часов. Например, с 16 часов дня до 21 часов вечера. Стоит закончить рефид перед отходом ко сну, чтобы на следующий день прямо с утра начать свою обычную диету.

Продолжительность — 1 день

Один день – это значит от завтрака и до ужина. Не нужно впадать в крайности, просыпаться в полночь и выяснять, сколько вы можете съесть до 23:59 следующего дня.

Продолжительность — 2 дня

Рефид с утра до вечера, два дня подряд. В идеале, необходимое вам количество углеводов стоит распределить равномерно на оба дн, чтобы держать уровень сахара в крови более-менее стабильным,избежать перепадов энергии и острого чувства голода. Помните: съесть все углеводы за один раз — просто неэффективно.

Если ваш график не позволяет есть каждые 2-3 часа, то попробуйте перенести рефид на выходные — в этом тоже есть свои преимущества. Если все-таки выбираете рабочий день, то найдите варианты высокоуглеводных перекусов: хлебцы и бублики — подходят, чипсы — нет (слишком жирные).

Как часто делать рефид?

Это зависит от нескольких моментов, среди которых:

Усредненные рекомендации — в таблице:

Что такое тренировочная категория?

Категория 1 — все, кто интенсивно тренируется 2-3 раза в неделю (силовые тренировки или очень интенсивное кардио), не менее часа.

Категория 2 — все остальные: те, кто вообще не тренируется; те, кто делает только низкоинтенсивное кардио; те, кто делает силовые тренировки, но не очень тяжелые.

Что такое диетическая категория?

Может показаться нелогичным: чем стройнее становится человек, тем больше и чаще нужно делать углеводные загрузки (что видно из таблицы). Дело в том, что чем ниже процент жира, тем ощутимее замедление обмена веществ на диете. Диета и низкий процент жира воспринимаются организмом как голодание, а углеводные загрузки — как раз способ это контролировать.

Категория 1

15% жира в организме и менее — для мужчин. 24% жира и менее — для женщин.

Это фитнесисты, которые в принципе не имеют лишнего веса, но хотят стать еще суше. Они обычно заодно входят в тренировочную категорию 1 — интенсивно тренируются.

Если эти люди не одарены генетикой и/или не используют стероиды, то именно у них особенно заметны все гормональные проблемы и связанное с ними замедление обмена веществ. Поэтому им нужно делать более долгие и частые рефиды. Обычно люди этой категории имеют уже хорошее пищевое поведение, могут контролировать количество еды и не срываться после загрузки, нарушая диету.

В более частых рефидах есть и психологические плюсы: сушка — не самое веселое занятие, и рефиды немного облегчают жизнь на строгой диете.

Тренировочной категории 2 нужно начать с нижней границы углеводов ан рефиде. Они не тренируются или тренируются вяло, не тратят много гликогена и не требуют большего количества углеводов для его восполнения.

Категория 2

16-25% жира в организме — для мужчин. 25-34% жира — для женщин.

Это фитнесисты, которые по какой-то причине потеряли свою форму, или те, кто просто хочет избавиться от лишнего жира. Физически это нечто среднее между категориями 1 и 3 – по скорости обмена веществ, чувствительности к инсулину, контролю пищевого поведения и т.д.
В этой категории всегда стоит начинать с нижней границы и по длительности рефида, и по количеству углеводов. Нужно оценить реакцию организма и только потом увеличивать то и другое.

Категория 3

26% жира и более — для мужчин. 35% жира и более — для женщин.

Нужны ли рефиды людям этой диетической категории (ожирение) — спорный вопрос. У большинства из них есть проблемы с контролем пищевого поведения, и углеводная загрузка может вернуть старые привычки в еде. Считается, что нужно около 6 недель, чтобы привыкнуть к новому стилю питания и новым привычкам, чтобы закрепить их.

Кроме того, здесь всегда наблюдается плохая чувствительность организма к инсулину, так что большое количество углеводов может вызвать проблемы: организм не способен использовать всю поступившую глюкозу, и излишки могут быть отложены в жир.

Так что разумный вариант — избегать рефидов первые два месяца. Для психологической разгрузки можно устраивать читмилы. После того, как вы привыкнете к новому питанию и закрепите новые пищевые привычки (а возможно, и перейдете в диетическую категорию 2), можно начать и рефиды.

Как посчитать для себя?

Пример

Девушка весом 60 кг, 23% жира, три тяжелых силовых в неделю

Советы

1 Лучший вариант — сделать рефид в день силовой тренировки или накануне. Если в день тренировки, то: один высокоуглеводный прием пищи за час-полтора до тренировки, один — в течение часа после, а затем один — два часа спустя.

Если реакция не очень хорошая (при условии, что вы все сделали правильно — и по количеству углеводов, и по их качеству), вы просыпаетесь отекшим, нерельефным, вас все время клонит в сон, а тренироваться тяжело, вам лучше пока воздержаться от рефидов и ограничиться читмилами или полным недельным перерывом в диете раз в 2-3 месяца.

Источник

Рефид – метод питания для усиления похудения и сушки

Что это такое

Основной проблемой в похудении является метаболическая адаптация. Это реакция, при которой организм замедляет обменные процессы, параллельно снижению поступающих калорий. Включается эта реакция при переходе на стабильный дефицит калорийности, то есть замедление метаболизма – неотъемлемый процесс во время любой диеты. Именно по этой причине для поддержания темпа сбрасывания веса необходимо все сильнее и сильнее ужесточать рацион, повышая количество урезаемых калорий.

Рефид (от англ. refeed – подкормка, подпитка) – это прием, суть которого заключается в переводе самого слова. Фактически, это способ обмануть организм, чтобы временно нормализовать (ускорить по отношению к заниженному метаболизму) обменные процессы для поддержания быстрого темпа сжигания жира.

Крайне важно правильно внедрять и реализовывать рефиды. При некорректном применении в бодибилдинге прием способен существенно замедлить прогресс. Потому важно понимать, как правильно делать «откормку», чтобы она не стала помехой на пути к сухости и рельефу.

Отличие рефида от читмила

По своей задаче, отличия читмила и рефида минимальны. Оба приема направлены на психологическую разгрузку и предотвращение метаболической адаптации. Тем не менее, если читмил – это разовый прием пищи, то рефид проводится на протяжении 1-3 дней. Стандартом считается одиночный refeed day, но на более поздних стадиях похудения одного дня недостаточно. Потому период продлевают до 2-3 суток. В остальном, разницы между рефидом и читмилом не существует. По сути, рефид является серией читмилов, которые растянуты на небольшой промежуток времени.

Влияние на похудение

Многие спортсмены до сих пор не всегда знают, что это за прием и для чего он необходим. Это связано со стереотипом о том, что диета подразумевает только минимум питания, а также постепенное ужесточение рациона для поддержания темпа жиросжигания. Но, организм – сложная машина, которая не терпит крайностей, вроде уменьшения поступающей пиши, микро и макроэлементов.

Крупные исследования (www.ncbi.nlm.nih.gov и pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) и опыт множества спортсменов любого уровня показывают эффективность применения рефида. Это касается даже тех, кто не тренируется и худеет только за счет рациона. Даже временное повышение съеденных калорий в результате приводит к большей итоговой потере жира.

Польза рефида в бодибилдинге

Как правильно проводить рефид

Любые приемы и методики будут работать только в том случае, если их правильно проводить и внедрять в свой план питания. Крайне опрометчиво воспринимать рефид, как обычный «углеводный пир», загрузку или попросту обжорство. Это полностью контролируемый процесс, который требует подсчета и осознанного подхода. Фактически, рефид подразумевает повышение количества потребляемых углеводов и незначительное повышение жиров в пище. Также это вовсе не значит, что проводить подобные дни следует с обилием фастфуда, сладостей и быстрых углеводов.

Первое, с чем следует определиться, это актуальность проведения рефида. Он показан в случаях:

Каждый пункт является подтверждением необходимости проводить «откармливание».

Ключевое условие – подсчет калорий. Несмотря на послабление жесткости диеты и потребление «запрещенных продуктов», этот процесс не должен быть хаотическим. Вы должны четко знать, сколько калорий употребили поверх номы, чтобы контролировать процесс и не привести к возврату сожженного жира. Также старайтесь уделять внимание качеству углеводов, а не их количеству.

Стандарты проведения:

Продукты для рефида + таблица

Важно уделять внимание качеству углеводов, а не количеству. Потому вы должны учитывать, что съесть в тот или иной прием пищи. Отдавайте предпочтение комплексным источникам углеводов. Они не вызывают сильного ощущения голода, насыщают и обеспечивают энергией на длительный промежуток времени и в целом лучше подходят для того, чтобы не сорваться. Также сложные углеводы, в отличие от простых, обычно не приводят к расстройству ЖКТ.

Популярные продукты для refeed, с учетом ГИ (на 100 грамм):

Ориентирование на гликемический индекс – это слишком простой и не самый информативный подход для выбора «правильных углеводов». Намного проще и удобнее выделить для себя ряд конкретных продуктов, которые допускаются для рефида. Также это упростит общий подсчет калорий.

Потенциальные продукты для повышения нормы калорий:

Остальные жиры не подходят для рефида, то же касается и жирного мяса, молочных и прочих продуктов. Такая еда сильно снижает концентрацию лептина, сводя весь эффект рефида на нет. В то же время, углеводы с высоким гликемическим индексом способствуют повышению уровня лептина. Но стоит помнить, что основной акцент должен делаться на качество, то есть никаких батончиков, сахара, конфет и прочих сладостей.

Заключение

Если не подменять понятия и не использовать рефид, как объяснение для частых срывов, приём способен дать невероятные преимущества как в результативности, так и в поддержании здоровья и психоэмоционального состояния. Это мощнейший инструмент, который имеет высокую доказательную базу и может считаться по-настоящему эффективным как в похудении, так и сушке продвинутых атлетов.

Видео о рефиде

Источник

Гипофосфатемия и рефидинг-синдром при возобновлении питания у пациентов в критических состояниях (обзор литературы)

Для корреспонденции: Конаныхин Василий Дмитриевич, лаборант отделения анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова; e-mail: v.konanykhin@ya.ru

Для цитирования: Ярошецкий А.И., Конаныхин В.Д., Степанова С.О., Резепов Н.А. Гипофосфатемия и рефидинг-синдром при возобновлении питания у пациентов в критических состояниях (обзор литературы). Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;2:82–91. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-2-82-91

Реферат

Синдром возобновления питания, или рефидинг-синдром (РФС) — жизнеугрожающее состояние, которое возникает при возобновлении питания у пациентов с исходной нутритивной недостаточностью. Впервые РФС был описан более 70 лет назад, но до сих пор мало исследован. Основа патогенеза РФС — выраженные водно-электролитные и метаболические нарушения, провоцируемые возобновлением питания, на фоне истощения запасов калия, магния, фосфора, приводящие к полиорганной недостаточности.

Гипофосфатемия является основным диагностическим критерием РФС, при этом у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) существует множество других причин гипофосфатемии, что значительно затрудняет диагностику. Большинство исследований, посвященных РФС, проведены среди пациентов с нервной анорексией. В ОРИТ встречается около 34 % случаев РФС, но до сих пор все рекомендации по ведению этих больных были перенесены из практики лечения нервной анорексии и были основаны на мнениях экспертов. За последние годы появилось несколько крупных работ, которые доказали эффективность гипокалорийного подхода в лечении пациентов с РФС у пациентов в критических состояниях.

Настоящий обзор посвящен проблеме РФС у пациентов с нервной анорексией и пациентов ОРИТ, дифференциальной диагностике и подходам к лечению этого состояния.

Ключевые слова: рефидинг-синдром, рефидинг-гипофосфатемия, синдром возобновления питания, нутритивная поддержка, парентеральное питание

Поступила: 03.03.2019

Принята к печати: 26.03.2019

Введение

Рефидинг-синдром (РФС) — это комплекс жизнеугрожающих метаболических нарушений, возникающих при возобновлении питания у пациентов с исходной нутритивной недостаточностью [1]. Клиническим проявлением синдрома является органная дисфункция:

Провоцирующим фактором может быть любое питание: пероральное, энтеральное и парентеральное.

Впервые проявления РФС были описаны у освобожденных узников концентрационных лагерей времен Второй мировой войны, а также у голодающих жертв вооруженных конфликтов, когда возобновление питания приводило к полиорганной недостаточности [2]. В 1980-х гг. на РФС вновь было обращено внимание в связи с развитием полиорганной недостаточности у недокормленных пациентов, которым проводили полное парентеральное питание [3].

Гипофосфатемия сопровождает РФС в 96 % случаев, однако существует множество других причин гипофосфатемии, что затрудняет дифференциальную диагностику [4].

РФС исторически считали проблемой пациентов с нервной анорексией и длительным голоданием, пока не обратили внимание на то, что у некоторых групп пациентов частота гипофосфатемии после возобновления питания составляет 20 %, а у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) может достигать 59 % [5]. В последние годы началось изучение эпидемиологии РФС у пациентов ОРИТ, а также наметилась стратегия для оптимизации диагностики и лечения синдрома возобновления питания у пациентов в критических состояниях [6, 7].

Эпидемиология

Исследование эпидемиологии РФС у пациентов в критических состояниях осложняет отсутствие единых общепризнанных критериев и высокоспецифичных маркеров этого состояния [8].

Также по шкале NICE высокий риск развития РФС существует при наличии двух из следующих факторов («малые» критерии):

Помимо этого, рутинно применяют шкалы MUST и NRS 2002, которые очень похожи на шкалу NICE [15, 16]. Данные критерии используют для определения риска РФС у пациентов с нервной анорексией, однако в исследованиях, проведенных у пациентов в критических состояниях, они не показали своей эффективности [17]. Это может быть объяснено тем, что у пациентов в критических состояниях риск РФС обусловлен не длительным голоданием, а стресс-индуцированным катаболизмом. Так, в единственном рандомизированном клиническом исследовании, проведенном Doig G. et al., средний индекс массы тела (ИМТ) составлял 28 кг/м2 [6], тогда как при нервной анорексии низкий ИМТ практически во всех работах свидетельствует о риске гипофосфатемии [12, 18–20].

Хотя проведенные среди пациентов ОРИТ исследования не выявили предикторов развития РФС, а так- же не показали эффективности шкал, применяющихся у пациентов с нервной анорексией, пациента с клиническими признаками нутритивной недостаточности и истощения, низким индексом массы тела, вероятно, следует отнести к категории высокого риска [14].

Патогенез рефидинг-синдрома

Патогенез РФС может быть представлен следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Патогенез рефидинг-синдрома 2,3-БФГ — 2,3-бифосфоглицерат; Ca — кальций; K — калий; Mg — магний; P — фосфор; АТФ — аденозинтрифосфат; ГКГ — глюкагон; Глю — глюкоза; Инс — инсулин; ОКН — острый канальцевый некроз

При длительном голодании повышается секреция контринсулярных гормонов, снижается секреция инсулина, происходит переход анаболического состояния к катаболическому [21]. Основным источником энергии становятся кетоновые тела и аминокислоты, получаемые в процессе катаболизма мышечной и жировой ткани [22]. Питание глюкозозависимых тканей поддерживается за счет глюконеогенеза в печени, в дальнейшем уровень базального метаболизма значительно снижается, замедляется глюконеогенез [23]. Это необходимо для экономии белка и поддержания тощей массы тела, т. к. аминокислоты используются для «наполнения» цикла трикарбоновых кислот [24]. В процессе голодания снижается внутриклеточный объем, происходит потеря основных внутриклеточных ионов (фосфора, калия, магния), истощаются запасы витаминов, в том числе тиамина [25]. При возобновлении питания происходит повышение плазменной концентрации глюкозы, стимулируется секреция инсулина, происходит переключение на гликолиз [26]. При повышении концентрации инсулина происходит транспорт ионов внутрь клеток, вследствие чего возникают гипофосфатемия, гипомагниемия, гипокалиемия, а также снижается экскреция натрия, увеличивается задержка жидкости, возникают отеки [27].

При возникновении РФС характерно появление инсулинорезистентности: гипергликемия, метаболизм кетоновых тел, снижение дыхательного коэффициента (RQ) [26, 28]. Персистирующая гипергликемия значимо увеличивает летальность, что обусловливает важность ее контроля и коррекции [29, 30].

Неорганические фосфаты PO₄ 3- являются одними из основных внутриклеточных электролитов; они необходимы для синтеза высокоэнергетических фосфатов (АТФ), 2,3-бифосфоглицерата, регулирующего сродство гемоглобина к кислороду, нуклеотидов, входящих в состав ДНК и РНК. Кроме того, неорганический фосфат — субстрат ферментов фосфокиназ и фосфатаз, играющих ключевую роль в клеточных сигнальных системах, а также компонент буферной системы регуляции кислотно-щелочного равновесия [31]. Гипофосфатемия может вызывать острую дыхательную, сердечную, почечную недостаточность, задержку отлучения от респиратора, мышечную слабость, рабдомиолиз, гемолиз, нарушение хемотаксиса лейкоцитов, отек головного мозга [1].

Гипокалиемия приводит к нарушению возбудимости кардиомиоцитов, ухудшению проведения нервных импульсов, возникновению жизнеугрожающих аритмий и является независимым предиктором внутрибольничной летальности [32].

Магний является кофактором более 300 ферментов, в том числе обеспечивает биологическую активность АТФ. У пациентов ОРИТ дефицит магния встречается в 18–65 % случаев при поступлении и связан с ростом летальности, увеличением длительности ИВЛ, увеличением времени нахождения в ОРИТ [33].

Тиамин является кофактором в реакциях пентозофосфатного пути, а также превращения пирувата в ацетил-КоА [34]. При этом тиамин не синтезируется в организме человека, а его запасы ограничены коротким периодом полураспада, что делает его зависимым от поступления с пищей. У пациентов с исходной нутритивной недостаточностью внутриклеточные запасы тиамина зачастую истощены. Проведенное обсервационное исследование выявило дефицит тиамина у 39,7 % пациентов ОРИТ [35]. Несмотря на то что тиамин является кофактором, в ходе превращения пирувата в лактат происходит его гидролиз, что приводит к дальнейшему уменьшению запасов тиамина при возобновлении питания, нарушению аэробного метаболизма углеводов и недостаточному синтезу АТФ, повышению концентрации лактата за счет перехода на анаэробный гликолиз.

Гипофосфатемия у пациентов в критических состояниях

Плазменная концентрация фосфатов в норме составляет 0,85–1,45 ммоль/л, при этом легкая (0,6–0,85 ммоль/л) и среднетяжелая (0,3–0,6 ммоль/л) гипофосфатемия обычно протекают бессимптомно, а тяжелая гипофосфатемия 2,5 г/кг/сут) и калорий (> 60 ккал/кг/сут). На тот момент стабильные жировые эмульсии не были доступны, поэтому небелковые калории доставлялись за счет растворов углеводов [39].

С точки зрения современного представления о РФС это были пациенты очень высокого риска — истощенные больные, питание за счет парентеральных растворов глюкозы, высокий калораж питания.

В своих работах исследователи отмечали частое развитие гипофосфатемии, поэтому парентеральное питание всегда сопровождалось замещением дефицита фосфора [41]. Нередко встречались острая задержка жидкости и прогрессирующая сердечная недостаточность, хотя эти явления неудивительны, учитывая большую инфузионную нагрузку (до 5 л в сутки, которые затем компенсировали стимуляцией диуреза). Концепция парентеральной гипералиментации была широко популяризирована Dudrick S. и его учениками, но она не подтвердила своей эффективности в большинстве современных исследований [42–46].

Гипофосфатемия

Хотя гипофосфатемия играет важную роль в патогенезе РФС, доказательств о необходимости коррекции бессимптомной гипофосфатемии нет, т. к. в небольших исследованиях это не улучшило клинический исход у пациентов с риском РФС [47]. Тем не менее из-за потенциального риска жизнеугрожающих осложнений многочисленные рекомендации по ведению пациентов с РФС, основанные в целом на экспертном мнении, говорят об обязательной коррекции гипофосфатемии [14, 27, 37]. Фосфаты входят в состав современных смесей для парентерального и энтерального питания, но их количества недостаточно для восполнения дефицита фосфатов при РФС. Препараты фосфора в РФ, к сожалению, не зарегистрированы. В других странах они доступны в виде таблеток и растворов для инфузий, в виде фосфатов натрия или калия. Отсутствие на российском рынке добавок фосфатов для энтерального и парентерального питания значительно осложняет лечение таких больных.

Рекомендации по лечению гипофосфатемии [27, 48]

Коррекция электролитов

До возобновления питания должны быть оценены концентрации фосфора, калия, магния в плазме крови, за- тем необходим ежедневный мониторинг в первую неделю [14]. Все пациенты с риском развития РФС должны получать магний и фосфор для поддержания их повышенной потребности при возобновлении питания. В зависимости от степени дефицита дозировку необходимо корректировать. Также необходимо избегать гипокалиемии. При этом не следует откладывать возобновление питания на время коррекции электролитных нарушений. На данный момент не существует доказательной базы по режимам замещения дефицита электролитов при РФС у пациентов в критическом состоянии, поэтому все рекомендации основаны на мнениях экспертов.

Рекомендации по замещению дефицита электролитов при рефидинг-синдроме [27, 48]

Тиамин

Для профилактики развития энцефалопатии Вернике и Корсаковского синдрома перед началом питания следует назначить 200–300 мг тиамина, затем ежедневно вводить комплекс витаминов группы B в течение первых 10 сут возобновления питания [27, 48].

Особенности интенсивной терапии у пациентов с нервной анорексией

Наиболее исследованной группой пациентов с риском РФС являются больные нервной анорексией. Нервная анорексия — одно из самых опасных заболеваний в области психиатрии, а восстановление массы тела — обязательный этап в лечении таких пациентов, но слишком агрессивное введение питания может спровоцировать развитие РФС, особенно при парентеральном питании [49]. Это нашло отражение в рекомендациях по лечению нервной анорексии, согласно которым питание у пациентов с риском развития РФС необходимо начинать с минимальных объемов (500 ккал/сут) и постепенно расширять калораж [37].

Пример восстановления питания у пациентов с нервной анорексией

Ниже представлены примеры расчета при сипинге и зондовом питании пациента с нервной анорексией массой 35 кг (табл. 2, 3). Следует отметить, что стандартные энтеральные смеси не содержат достаточного количества фосфатов, чтобы покрыть потребности пациентов после длительного голодания.

Таблица 2. Пример питания пациента 35 кг при помощи сипинга [48, 50]

Пищевая смесь 1,5 ккал/мл

1–3-й дни, мл

4–5-й дни, мл

6–8-й дни, мл

9–10-й дни, мл

11-й день

Увеличивать по 300 ккал/день до увеличения массы тела 0,5–1 кг в неделю

Таблица 3. Пример питания пациента массой 35 кг через зонд [48, 50, 51]

Энтеральная смесь с пищевыми волокнами, 1 ккал/мл

Калораж, ккал

750 мл 31 мл/ч за 24 ч

1000 мл 42 мл/ч за 24 ч

1250 мл 52 мл/ч за 24 ч

1500 мл 63 мл/ч за 24 ч

Увеличивать по 300 ккал/день до увеличения массы тела 0,5–1 кг в неделю

Следуя таким рекомендациям, врач оберегает пациента, снижая риск развития РФС, но при этом существенно снижается набор веса и увеличивается длительность госпитализации. Также появляется риск недокормить пациента с исходно тяжелой нутритивной недостаточностью — это состояние получило название underfeeding syndrome [37].

За последние годы был проведен ряд работ, оценивающих влияние более агрессивных подходов к лечению РФС. Первое исследование, в котором применялся агрессивный подход к возобновлению питания у пациентов с нервной анорексией, опубликовали в 2010 г. Whitelaw M. et al. Возобновление питания начинали с 1900 ккал/сут (около 45 ккал/кг/сут), при этом не было выявлено клинических случаев РФС [18]. Вслед за этой работой последовали более крупные. Redgrave G. et al. проанализировали рефидинг у 331 пациента с нервной анорексией, у которых применяли высококалорийную стратегию: питание начинали с 1200–1500 ккал/сут и постепенно расширяли до 3500 4000 ккал/сут [19]. Только в двух работах сравнивались две группы пациентов: с консервативным и агрессивным подходом к питанию [12, 52]. Ни в одном из приведенных выше исследований не было выявлено клинических случаев РФС, а увеличенный калораж питания позволил быстрее набрать целевую массу тела и сократить сроки госпитализации, хотя и не влиял на итоговую массу тела.

Хотя ни в одном исследовании не было выявлено случаев РФС, единственным показателем, предсказывавшим развитие гипофосфатемии, являлся ИМТ [12, 52, 53]. При этом необходимо учитывать, что средний ИМТ в этих работах был достаточно высоким (> 16 кг/м2), а проведенный Redgrave et al. анализ подгруппы с крайне низкой массой тела (ИМТ 0,16 ммоль/л, до уровня

Источник