жидкость в легких после акш что делать

Легочные осложнения у больных ИБС после операция АКШ и их лечение на стационарном этапе реабилитации

Дата доклада: 22.05.2017
Секция: E-Poster: Реабилитация кардиохирургических больных

Петрунина Л. В., Маликов В. Е., Арзуманян М. А., Аракелян Г. Г.

ФГБУ ННПЦССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России;

Цель: проанализировать опыт реабилитационно-восстановительного лечения больных после операций АКШ с легочными осложнениями. Материалы и методы исследования: в исследование включены 142 больных ИБС, оперированных за период 2010-2015 год. Больные были переведены в отделение в сроки от 10 до 20 дней после операции и имели следующие легочные осложнения: пневмония (18), парез диафрагмального нерва (62), экссудативный плеврит (31),ателектаз (31). Всем больным проводилось стандартная медикаментозная терапия. Клиническое обследование включало: рентгенологическое исследование, оценка функции внешнего дыхания, ЭХОКГ. При определении СО2 артериальной крови использовался комплекс естественного оздоровления (капникатор). Методы физической реабилитации: перкуторный легочный массаж, миостимуляция диафрагмального нерва, дыхательная гимнастика, аэрозольная терапия, дециметроволновая терапия. Результаты исследования: Непосредственные результаты реабилитационно-восстановительного лечения у больных с легочными осложнениями были отслежены на протяжении 10-17 дней после начала проведения комплекса медикаментозного лечения, физиотерапевтических процедур, дополненных программой физической реабилитации. По каждой нозологической форме были сформулированы и обоснованы алгоритмы реабилитационных мероприятий, что позволило улучшить функцию внешнего дыхания (жизненная емкость легких в разных группах больных возросла на 9,3-22,6%,минимальный объем дыхания снизился на 45-107%). Заключение: раннее и активное использование реабилитационно-восстановительного лечения с учетом разработанного алгоритма способствовало улучшению функции внешнего дыхания, рентгенологической и клинической картины, улучшению качества жизни больных и сокращению сроков их пребывания в стационаре.

Источник

Правила жизни пациентов после операции на открытом сердце (операции коронарного шунтирования)

У пациентов, которые перенесли операцию аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования, то есть операцию на открытом сердце, всегда много вопросов. Постараемся ответить на самые часто задаваемые.

Можно ли пить после шунтирования?

Алкоголь после шунтирования не противопоказан. Вопрос в его количестве. Алкоголь в умеренной дозе является даже профилактикой атеросклероза. Под умеренной дозой понимается один бокал (200 мл) вина в день для мужчины. Эквивалентом является 50 грамм крепких напитков. При этом нужно отметить, что именно в красном вине есть полифенолы, которые благотворно влияют на липидный обмен. Что касается женщин, то рекомендуемые дозы в два раза меньше, чему у мужчин. Доказано, что «непьющим» мужчинам и женщинам не стоит рекомендовать начинать употреблять алкоголь. К слову, в гранатовом соке также много полифенолов и его благотворное действие в плане профилактики атеросклероза тоже доказано.

Сколько живут после шунтирования?

После шунтирования жить можно достаточно долго. Например, не так давно у нас на коронарографии был пациент, с маммаро-коронарным шунтом 25 летней давности. По какому-то счастливому стечению обстоятельств во внутренней грудной артерии (a.mammaria) не формируются атеросклеротические бляшки. Это самый качественный и длительно живущий шунт. Эту операцию впервые в мире сделал профессор Колесов В.И., работавший в 1-м Ленинградском Медицинском институте. Венозные шунты имеют более ограниченное время жизни, чаще 8-10 лет. Кардиохирурги стараются подобрать оптимальную для пациента тактику операции, учитывая «важность» пораженной артерии и чаще комбинируют артериальные и венозные шунты. Иногда встречается полная артериальная реваскуляризация, что, конечно, прогностический очень хорошо для пациента. Надо отметит, что изменяющиеся (зарастающие) венозные шунты можно стентировать. Имплантация стента в полностью закрытый или суженный шунт встречается не так уж и редко. Иногда эндоваскулярные хирурги даже восстанавливают кровоток в собственных артериях пациента, даже если они были много лет закрыты. Все это становиться возможно благодаря современным эндоваскулярным (внутрисосудистым) технологиям.

Конечно, на время жизни после аорто-коронарного шунтирования также влияет наличие постинфарктных рубцов, их распространенность, снижение сократительной функции сердца, а также наличие сопутствующих заболеваний. Например, наличие сахарного диабета, особенно его декомпенсированной формы будет ухудшать прогноз. Самое важное, чтобы пациент соблюдал все предписания кардиолога: имел стабильное артериальное давление, целевые уровни «вредного» холестерина, следил за показателями углеводного обмена, а также сохранял рекомендованную двигательную активность.

Диета после шунтирования/питание после шунтирования

По поводу диеты можно выделить два основных направления: во-первых, это ограничение животных жиров. К животным жирам относятся продукты, изготавливаемые из мяса, молока, мясных субпродуктов. Также холестерина слищком много в яичном желтке и икре. Самая правильная диета для кардиологического пациента – это средиземноморская. Она богата овощами (кроме картофеля), зеленью, рыбой, морепродуктами, зерновыми. Употребление мяса должно свестись к 1-2 разам в неделю. Предпочтение следует отдавать нежирным сортам мяса – индейке, куриной грудке, дичи. Рыба может использоваться и речная, и морская. Морская рыба богата полиненасыщенными жирными кислотами, которые борются с процессом атеросклероза.

Во-вторых, нужно стараться избегать «простых» легкоусвояемых углеводов. К ним в первую очередь относятся сахар и белая мука. Эти рекомендации в большей степени относятся к пациентам с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам («преддиабет»)? Но и просто пациентам после шунтирования не повредят. Для этого стоит избегать мучного и сладкого. Гарниры должны быть представлены овощами, бурым или диким рисом, макаронами из твердых сортов пшеницы.

Реабилитация после шунтирования

Этап реабилитации после шунтирования очень важен. В общем от того насколько правильно будет проведен этот этап лечения зависит и дальнейшее выздоровление. Реабилитацию после шунтирования следует разделить на три этапа. Первый этап начинается еще в стационаре, когда пациент начинает делать под контролем врача по лечебной физкультуре дыхательные упражнения и начинает ходить. Второй продолжается в санатории, где постепенно увеличивают нагрузку в виде ходьбы под контролем специалистов и адаптируют пациента к повседневной жизни. Если операция шунтирования была плановая и послеоперационный период протекал спокойно, то переносимость нагрузки у пациента постепенно возрастает и становиться лучше, чем до операции. Собственно, для этого операция и делалась. Несмотря на то, что часто грудину во время операции открывают, а потом соединяют металлическими скобками, бояться, что она разойдется, не нужно. С другой стороны, нужно знать, что грудина срастается в течение 3-х месяцев и в течение этого времени надо ограничивать ассиметричные движения в верхнем плечевом поясе, отказаться от привычки закладывать руки за спину или носить что-то тяжелое в одной руке или на одном плече. У пациентов, которым делали операцию из миниинвазивного доступа очень повезло – с этими вопросами они не столкнуться. Третий этап- амбулаторный. Это самостоятельные тренировки в домашних условиях под четким руководством лечащего кардиолога, который с помощью нагрузочных проб может оценит в правильном ли режиме Вы тренируетесь.

Упражнения после шунтирования/Тренировки после шунтирования

Боли после шунтирования/Осложнения после шунтирования

Боли есть у всех пациентов после шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Болит послеоперационная рана. Важно понимать, что сердце через несколько дней после операции коронарного шунтирования работает практически в «нормальном режиме». Плохое самочувствие пациента, помимо болей связано еще со снижением гемоглобина, иногда реакцией мозга на искусственное кровообращение. Важно:

Секс после шунтирования. Половая жизнь после шунтирования

Эректильная дисфункция частая проблема для наших пациентов, ведь по механизму возникновения она схожа с ишемической болезнью сердца, так как связана с недостаточным расширением артерий. Для большинства мужчин выходом из этой ситуации является прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, то есть Виагры, Сиалиса и так далее. Сами эти препараты никакой дополнительной нагрузки на сердце не вызывают. Есть только одно важное правило – их ни в коем случае нельзя сочетать с нитропрепаратами (нитроглицерин, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве, кардикет и так далее) из-за риска резкого снижения артериального давления. Если наши пациенты вынуждены принимать нитраты, то основные препараты для лечения эректильной дисфункции им противопоказаны.

Перелеты после шунтирования. Можно ли летать после шунтирования?

После шунтирования летать можно, если нет каких-либо других ограничений и послеоперационный период прошел спокойно. Первый перелет возможен через 10 дней. Об этом мы можем говорить с уверенностью, так как все наши пациенты, прооперированные в Германии возвращались на самолете домой именно в этот период. Все пациенты после шунтирования принимаю пожизненно малые дозы аспирина. А это хорошая профилактика артериальных тромбозов в том числе во время перелетов.

Одними из факторов риска длительных перелетов являются обезвоживание организма и застой крови в венах ног. Важно пить достаточно жидкости и, при длительных перелетах, не забывать вставать и разминаться.

Ключевую роль в жизни пациента после операции на открытом сердце играет врач-кардиолог. Поэтому принципиально важно найти врача, которому пациент доверил бы свое здоровье. Правильнее всего в этой ситуации ориентироваться на имидж клиники и на опыт конкретного доктора. Ошибкой будет надеяться на кардиохирурга, который проводил операцию. У сердечно-сосудистых хирургов совершенно другая специализация.

Чем чаще пульс, тем выше потребность мышцы сердца в кислороде и тем больше крови требуется сердцу для нормальной работы. Одна из важных задач кардиолога – обеспечить пациенту достаточно редкий пульс для уменьшения потребности сердца в крови, но и не слишком редкий, чтобы в головном мозге кровоток сохранялся на достаточном уровне. Обычно идеальный пульс для пациента после шунтирования- 55-60 уд/мин. Основные препараты, которые мы используем для урежения пульса это бета- адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол и др). Они не только урежают пульс в покое, но и уменьшают реакцию пульса на физические и эмоциональные нагрузки.

После коронарного шунтирования 99% пациентов нуждаются в приеме статинов. Никакие побочные эффекты от приема статинов (по большому счету это только возможные боли в мышцах) не могут сравниться с той пользой, которую дает замедление процесса атеросклероза у наших пациентов.

Сразу после шунтирования походы к кардиологу будут достаточно частые. Это зависит от того как прошел послеоперационный период, были ли осложнения, находился ли пациент на реабилитации. В дальнейшем, когда состояние становиться стабильным, достаточно посетить кардиолога 1-2 раза в год. На приеме врач оценит давление, пульс пациента, выявит возможные проявления стенокардии, сердечной недостаточности. Оптимально выполнить нагрузочный тест- стресс- эхокардиографию, который поможет оценить работу сосудов сердца после операции. ЭКГ и УЗИ сердца в покое не дадут достаточной информации о функциональном состоянии сердца, а соответственно, косвенной информации о проходимости шунтов. Контроль липидограммы (расширенного анализа на холестерин) позволит врачу отрегулировать дозу статинов. Помните, что для пациентов, перенесших операцию на сердце, целевой показатель холестерина липопротеидов низкой плотности («вредный холестерин») 1,5-1,8 ммоль/л, что значительно ниже, чем у других категорий пациентов!

Пациентам, перенесшим операцию на сердце следует незамедлительно обратиться к врачу при проявления первых признаков стенокардии. Боли, жжение или тяжесть за грудиной, которые возникают при физической нагрузке, прекращаются при ее остановке и реагируют на прием нитроглицерина – это повод срочно обратиться к врачу, в т.ч. вызвав скорую помощь. Внезапно возникшие или прогрессирующие симптомы стенокардии часто являются предвестником скорого инфаркта.

Источник

Жидкость в легких после акш что делать

а) Скопление жидкости в полости перикарда после трансплантации сердца. Как и после других кардиохирургических операций, при трансплантации сердца в раннем послеоперационном периоде также часто скапливается жидкость в полости перикарда, которая в течение первых 6 месяцев после операций рассасывается без каких-либо последствий.

Поскольку полость перикарда у больных с трансплантированным сердцем значительно расширена, то скопление жидкости, которое может произойти быстро и оказаться значительным, редко вызывает нарушение гемодинамики и лишь в исключительных случаях требует выполнения перикардиоцентеза.

Различные схемы иммуносупрессивной терапии по-разному влияют на появление выпота в раннем послеоперационном периоде. Прогрессирующее или позднее скопление жидкости в полости перикарда по своей этиологии отличается от скопления выпота в раннем послеоперационном периоде.

Связь такого скопления с реакцией отторжения, подтверждаемой с помощью биопсии миокарда, указывает на патогенетическую роль иммунных сдвигов. Наряду с другими признаками скопление жидкости в полости перикарда расценивается как неинвазивный маркер реакции отторжения.

б) Артериальная гипертензия после трансплантации сердца. При иммуносупрессии азатиоприном и глюкокортикоидами АД после трансплантации сердца повышается редко. С применением циклоспорина, который вначале назначали в больших дозах, более чем у 90% больных с трансплантированным сердцем уже в раннем послеоперационном периоде развивалась артериальная гипертензия.

Из-за денервации сердца нормальная суточная вариабельность (циркадный ритм) артериального давления, при которой его снижение в ночное время дает возможность разгрузить сердце, после трансплантации оказывается нарушенной.

С началом применения циклоспорина в малых дозах в сочетании с новыми иммуносупрессорами мофетиламикофенолатом или эверолимусом повышение АД у больных с трансплантированным сердцем наблюдается значительно реже.

Гипертрофия левого желудочка. При недостаточно эффективной антигипертензивной терапии уже в первые месяцы послеоперационного периода развивается прогрессирующая гипертрофия левого желудочка. Такое увеличение массы миокарда желудочков, если ЭхоКГ не выполняется в динамике, невозможно отличить от обратимого отека миокарда, обусловленного реакцией отторжения, поэтому в сомнительных случаях желательно выполнить биопсию миокарда.

Мы показали, что при эффективной антигипертензивной терапии происходит постепенное уменьшение массы гипертрофированного желудочка при ЭхоКГ и ее нормализация в течение 3-6 мес.. Иннервация сердца не является необходимой предпосылкой ни для развития гипертрофии миокарда, ни для ее обратного развития.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2020

Источник

Жидкость в легких после акш что делать

Топографоанатомические особенности расположения сердца, его близкое взаиморасположение с легкими определяют высокую частоту развития легочных осложнений после операций на сердце. Вскрытие плевральной полости, изменение перфузии легочной ткани во время искусственного кровообращения (ИК), нарушение целостности каркаса грудной клетки лежат в основе патогенеза послеоперационных легочно-плевральных осложнений. Частота таких осложнений после вмешательств на открытом сердце составляет 6—76% [4, 7]. При развитии выраженной дыхательной недостаточности (ДН) требуется продленная вентиляция легких, что увеличивает сроки нахождения пациента в отделении реанимации и, соответственно, в стационаре [10]. Выпот в плевральную полость является наиболее частым осложнением этой категории, которое не вызывает трудностей в диагностике, но требует выполнения торакоцентеза.

Цель исследования — рассмотреть два зависимых от операции осложнения: дыхательную недостаточность, требующую продленной вентиляции легких, и выпот в плевральную полость.

Материал и методы

В исследование включили 152 больных, которым в период с 2007 по 2012 г. в отделении кардиохирургии УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова была выполнена коррекция порока клапанов сердца.

Операции на сердце осуществляли через срединную стернотомию. Подключение И.К. проводили по общепринятому методу. Спонтанную гипотермию использовали у 118 (77,6%) больных, охлаждение до 32 °C — у 34 (22,4%). Во время операции, по возможности, корригировали всю сердечную патологию. Таким образом, коррекцию митрального клапана выполнили у 90 (59,2%), аортального — у 80 (52,6%), в том числе одномоментную коррекцию обоих клапанов — у 18 (11,8%), шунтирование коронарных артерий — у 33 (21,7%) больных.

Статистическую обработку проводили с использованием программ MS Office 2007 и Statistica 8.0. Для сравнения непараметрических переменных использовали тест χ ​2​᠎ и точный критерий Фишера, для сравнения параметрических переменных тест Манна—Уитни. Для выявления зависимостей проводили корреляционный анализ. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Результаты

В результате исследования ДН, требующую продленной вентиляции легких, выявили у 19 (12,5%) больных, которых включили в основную группу. Пациенты без ДН составили контрольную группу. Характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1. Больные с ДН принадлежали к более старшей возрастной группе (p=0,03), перед операцией имели больший объем правого предсердия (р=0,001) и более высокое давление в легочной артерии (р=0,003). Последний фактор свидетельствует о повышенной нагрузке на малый круг кровообращения у больных данной категории. По состоянию легких наблюдали более низкие показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и объема форсированного выдоха (ОФВ1) (р=0,006). Значения воздушной проходимости по трахеобронхиальному дереву имели тенденцию к уменьшению на уровне средних и мелких бронхов.

Таблица 1. Характеристика пациентов Примечание. Здесь и в табл. 2—4: ДН — дыхательная недостаточность; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; МОС — максимальная объемная скорость; ОФВ1 — объем формированного выдоха за 1 с; ИБС — ишемическая болезнь сердца; N — нормальное значение показателя.

В основной группе отмечена (табл. 2) большая длительность ИК (р=0,009) и ишемии миокарда (р=0,007), объем кровопотери (р=0,02) и соответственно перелитой эритроцитарной массы (р=0,008).

Таблица 2. Характеристика хирургического этапа

Искусственная вентиляция легких в связи с развитием дыхательной недостаточности требовалась всем пациентам с летальным исходом (p Таблица 3. Результаты хирургического лечения

Как показано в табл. 1, одним из значимых факторов развития ДН является жизненный объем легких до операции. В связи с этим на примере анализа данных 113 больных, которым до операции было выполнено вышеуказанное исследование, была оценена частота развития осложнений при изменении ЖЕЛ на каждые 10% относительно нормы. Выявили, что при снижении ЖЕЛ на 10% от нормы возрастает частота летальных исходов (табл. 4). При снижении ЖЕЛ до 80% (что является признаком дыхательной недостаточности) увеличивается частота всех осложнений (р Таблица 4. Частота развития осложнений в зависимости от жизненной емкости легких больного Примечание. * — р

Еще одним зависимым от вмешательства осложнением после операций на сердце является выпотной плеврит, требующий пункции плевральной полости для эвакуации жидкости. В результате его развития происходит компрессионное ателектазирование легкого. Для оценки причин развития выпотного плеврита использовали корреляционный анализ (табл. 5). Среди причин развития выделили: уровень альбумина и общего белка после операции, ударный объем до операции, интраоперационную кровопотерю, а также объем перелитых компонентов крови (p Таблица 5. Оценка корреляции периоперационных показателей с развитием выпота в плевральную полость, требующего пункции Примечание. В таблице указаны параметры с р

С учетом зависимости между уровнем белка и альбумина в крови после операции выявили нижние границы концентрации этих веществ в крови, способствующие развитию значимого выпота. На рис. 1 видно, что снижение уровня белка менее 60 г/л и альбумина менее 34 г/л в среднем в 3 раза увеличивает частоту пункций плевральной полости по причине гидроторакса.

Рис. 1. Частота пункций плевральной полости (%) в зависимости от концентрации белка и альбумина в крови после операции. * — различия статистически значимы.

Исходя из полученных данных, посчитали необходимым оценить степень снижения уровня белковых компонентов после операции (рис. 2). Было отмечено, что падение уровня белка в среднем составляет 13,2±11,6 г/л, а альбумина — 8,7±6,3 г/л, т. е. 15—20% от исходных значений.

Рис. 2. Изменение уровня общего белка и альбумина в крови после операции. * — различия статистически значимы.

Обсуждение

Во время ИК происходит остановка циркуляции крови через легочную артерию, снижение или полное отсутствие альвеолярного газообмена, при этом поступление крови в легкие осуществляется только через бронхиальные артерии [19]. Также за счет местного охлаждения и непосредственно использования ИК происходит выброс цитокинов, повреждающих легочную ткань [14]. После окончания операции и согревания пациента активируются накопленные за операцию свободные радикалы кислорода, что ведет к перекисному окислению липидов и повреждает эндотелий легочных сосудов [9]. По такому механизму развивается ишемически-реперфузионное повреждение легочной ткани. В клинической практике оно приводит к необходимости проведения продленной вентиляции легких, что наблюдалось у 19 (12,5%) больных.

В показателях до операции удалось обнаружить следующие клинические закономерности: больные с ДН принадлежали к более старшей возрастной группе (р=0,03), имели больший объем правого предсердия (р=0,001), более высокое давление в легочной артерии (р=0,003). Последние два показателя, вероятно, указывают на повышенную нагрузку на малый круг кровообращения у указанной когорты больных. Интересным остается факт отсутствия значимых различий по частоте установленного диагноза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Некоторые авторы [8, 15] демонстрируют результаты, показывающие, что ХОБЛ является независимым предиктором развития ДН, требующей продленной искусственной вентиляции легких. В одной работе [21] приводится уточнение: клинически выставленный диагноз ХОБЛ может не являться предиктором развития ДН, более точный критерий — снижение показателя ОФВ1 менее 70%. По нашим данным, снижение ЖЕЛ и ОФВ1 чаще встречалось с группе с ДН (р=0,006).

Во время ИК и основного этапа операции для удобства хирурга осуществляют выключение легких из дыхания. В результате этого в легочной ткани происходит накопление различных ферментов, которые ее разрушают [18]. Вероятно, от длительности этого периода зависит степень повреждения легкого. В нашем исследовании была показана прямая зависимость между длительностью ИК, ишемии миокарда и частотой развития ДН (см. табл. 3). Другими исследователями [20, 22, 26] было установлено, что использование специальных лейкоцитарных фильтров способно уменьшить количество циркулирующих в крови цитокинов после длительного ИК, тем самым уменьшая частоту возникновения данного осложнения. Известны наблюдения, демонстрирующие увеличение риска развития ДН после операции при длительности ИК более 77 мин [24]. В нашем исследовании длительность ИК в группе с ДН составила 149,6±76,6 мин против 119,4±47,3 мин в контрольной группе (р=0,009).

Обращает на себя внимание прямая зависимость объема кровопотери и соответственно объема переливаемой эритроцитарной массы с выявлением Д.Н. Считается, что острое повреждение легочной ткани при переливании крови происходит за счет острой гипоксии с последующей клеточной инфильтрацией обоих легких во время гемотрансфузии [11, 23]. Описаны два механизма этого процесса: 1) при наличии хронического воспаления в легочной ткани при гемотрансфузии происходит активация нейтрофилов и увеличение их тропности к эндотелию, в результате чего поражается легкое, имеющее большое число мелких сосудов [5]; 2) в переливаемой крови содержатся различные антитела и цитокины, которые накапливаются в процессе хранения, при взаимодействии их с нейтрофилами крови реципиента происходит активация последних, что клинически проявляется отеком легких [13, 25]. Таким образом, второй механизм развивается по типу аллергической реакции с поражением клеток-мишеней, в данном случае легкого.

При анализе результатов хирургического лечения определяют значимое увеличение летальности и частоты энцефалопатий в группе с ДН (р 119991 Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, c. 1

Источник