Элиминация вируса что это значит
Бессимптомный COVID-19 оставил после себя слабый иммунитет к вирусу
Люди с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 на задней стенке носоглотки, но без клинических симптомов COVID-19, имеют слабый иммунный ответ против вируса. Как отмечается в статье, опубликованной в Nature Medicine, элиминация вируса из организма бессимптомных больных в среднем занимала на 5 дней больше, чем у пациентов с клиническими проявлениями COVID-19.
Бессимптомное носительство вируса SARS-CoV-2 занимает особое положение в эпидемиологической характеристике COVID-19. По данным некоторых исследований, до 80 процентов пациентов, у которых находят вирус, не имеют никаких симптомов заболевания. При этом другая работа показала, что бессимптомные носители вируса SARS-CoV-2 с большой долей вероятности не передают его другим людям.
Исследование, проведенное группой китайских ученых под руководством Цюань-Синь Луна (Quan-Xin Long) из Медицинского университета Чунцина, затронуло 37 пациентов с подтвержденным с помощью ПЦР-диагностики присутствием SARS-CoV-2 в организме и без клинических проявлений COVID-19 (лихорадка, сухой кашель или одышка) на протяжении 14 дней. В исследуемую группу входили пациенты в возрасте от 8 до 75 лет (средний возраст — 41 год). При поступлении из 37 бессимптомных пациентов у трех обнаружилось снижение числа лимфоцитов в крови, а у одного — снижение тромбоцитов. У шести человек был повышен уровень аланинаминотрансферазы (фермента, который свидетельствует о поражениях печени), а у одиннадцати пациентов оказался повышенным уровень С-реактивного белка — биохимического маркера воспаления.
На компьютерной томографии грудной клетки при поступлении у 21 пациента нашли рентгенологические симптомы пневмонии: симптом «матового стекла» обнаружили у 11 бессимптомных носителей вируса (29,7 процента), а у десяти пациентов наблюдались очаговые тени или диффузное поражение тканей легких (27,0 процента). Такие характерные рентгенологические находки, ограниченные одним легким, были выявлены у 14 человек (66,7 процента), тогда как двустороннее поражение наблюдалось у 7 пациентов (33,3 процента). У остальных 16 больных (43,2 процента) никаких изменений на снимках КТ найдено не было.
При сравнении показателей полимеразной цепной реакции 37 пациентов без симптомов COVID-19 и 37 пациентов с симптомами коронавирусной инфекции пороговые числа цикла РНК ORF1b оказались сходными (p = 0,336). Однако при этом продолжительность элиминации вируса (интервал от первого до последнего положительного мазка из носоглотки) у бессимптомных пациентов составляла 19 дней против 14 дней у людей с симптомами коронавирусной пневмонии.
Скорость элиминации вируса у больных с симптомами COVID-19 и без них
Quan-Xin Long et al. / Nature Medicine, 2020
В совокупности эти данные показывают, что у больных без симптомов наблюдалась сниженная воспалительная реакция, на что указывают низкие концентрации циркулирующих цитокинов и хемокинов. Это означает, что иммунитет, вырабатываемый организмом после бессимптомного COVID-19 слаб и, вероятно, не будет эффективным при повторном контакте с SARS-CoV-2.
Предотвратить тяжелое течение болезни. Как работает лекарство от COVID-19
В обновленных рекомендациях Минздрава по диагностике и лечению COVID-19 первым упоминается противовирусное средство фавипиравир — в России его выпускают под названиями «Арепливир», «Коронавир» и «Авифавир». Судя по клиническим испытаниям у нас и за рубежом, оно эффективно борется с размножением вируса в организме, сокращает срок лечения и пригодно для амбулаторных больных. Однако врачи на местах скептически относятся к новому лекарству и не спешат его назначать. РИА Новости вместе с экспертами разбирается, как действует препарат и почему медицина дает ему зеленый свет.
Что выяснили японские ученые
С началом пандемии COVID-19 ученые сразу стали искать средство против возбудителя заболевания. Создавать с нуля специфическое лекарство — долго, на это уйдут годы, поэтому анализировали уже имеющиеся.
Одним из кандидатов стал фавипиравир, разработанный японской компанией Toyama Chemical в 2002 году как лекарство от гриппа. Он нарушает процессы размножения РНК-содержащих вирусов, к которым относится и SARS-CoV-2, запускает процессы их самоуничтожения в организме. В тестовом режиме препарат дали пациентам с COVID-19.
В предварительном отчете наблюдательной программы в Японии, проведенной в мае на более чем двух тысячах человек, сказано: принимавшим фавипиравир становилось лучше уже на седьмой день лечения. Положительную динамику наблюдали у 73,8% легких больных, у 66,6% среднетяжелых и у 40,1%, среди которых были люди с сердечно-сосудистыми проблемами, сахарным диабетом и хронической болезнью легких.
Всего в мире зарегистрировано 39 клинических исследований фавипиравира. В Китае, Индии, Таиланде его одобрили для лечения. Рекомендован он и в России. Однако у врачей-практиков насчет препарата неоднозначное мнение.
Сомнения и доказательства
«К нему относятся по-разному — кто-то строго следует рекомендациям Министерства здравоохранения, кто-то вообще не назначает, поскольку не слишком уверен в эффективности», — отмечает Павел Никитин из Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко.
По его словам, фавипиравир действительно продемонстрировал в доклинических исследованиях противовирусную активность в отношении других РНК-содержащих вирусов. Но чтобы однозначно его рекомендовать, нужны более глубокие и обстоятельные изыскания по стандартам доказательной медицины. «Научных данных, на мой взгляд, пока маловато», — говорит ученый.
Скептически настроен и Дмитрий Росуховский, сосудистый хирург, главный врач клиники «Ластикмед» в Санкт-Петербурге: «Уже год прошел с начала испытаний потенциально надежных средств от коронавируса. И все недостаточно эффективны».
Настороженность к фавипиравиру, считает он, объясняется негативным опытом применения других препаратов, воздействующих на причину заболевания.
Врачи, которые тестировали лекарства на основе фавипиравира в клинике, иного мнения.
«С «Арепливиром» мы имеем дело, как только он появился. Опыт использования получили от сотрудников кафедры инфекционных болезней — они первыми приняли пациентов с COVID-19. С сентября отслеживаем данные областной больницы. У нас есть представление о работе препарата и с практической точки зрения, и с научной, поскольку коллеги из университета участвовали в клинических испытаниях», — рассказывает кандидат медицинских наук Людмила Твердова, врач-эндокринолог высшей категории, доцент Рязанского государственного медицинского университета имени академика Павлова.
В ходе рандомизированного исследования пациентам давали противовирусные лекарства или препараты стандартной терапии, рекомендованные Минздравом. Оказалось, что получавшие «Арепливир» в составе комплексного лечения меньше времени проводили в стационаре и быстрее вставали на ноги.
«В идеале клинические испытания планируют годами, набирают сотни пациентов, рассматривают мишени для действия молекул. Но у нас уникальная ситуация. Нет ни одного препарата, разработанного специально от COVID-19. Лекарства от малярии, несмотря на побочные эффекты, использовали в нашей стране на практике. Фавипиравир же никогда не применялся в России. Да, он зарегистрирован в Японии, и множество научных статей описывают его успешное действие в отношении разных РНК-вирусов — скажем, гриппа или даже Эболы. Но российским врачам он пока не очень знаком, этим во многом и объясняется скепсис. Единственный путь — клинические исследования», — говорит Кира Заславская, национальный медицинский менеджер ООО «Промомед», производящего «Арепливир».
Лекарства от COVID-19 испытывают по ускоренной процедуре. Это снижает бюрократические трудности, отмечает Заславская, но не умаляет ценности результатов, которые в любом случае должны обладать статистической значимостью. В исследовании «Арепливира» участвовало 206 человек, «Коронавира» — 168. Для третьего испытания анонсировано 540 участников, итоги еще не опубликованы. «Все данные, и российские, и международные, идут в копилку. Скоро мы получим высший уровень доказательности результатов клинических исследований фавипиравира», — подчеркивает эксперт.
«Эффективен на ранних стадиях»
«Мы заметили, что препарат «Арепливир» более эффективен в первые пять дней болезни, на ранних стадиях. По нашему мнению, лучше использовать его амбулаторно, а не только в стационаре, куда пациенты поступают со средней и тяжелой формой. Кроме того, он снижает действенность заражения», — делится наблюдениями Людмила Твердова.
О том, что лекарства на основе фавипиравира можно применять не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях, говорится и во временных рекомендациях Минздрава.
«Чтобы снизить риски тяжелого течения и, соответственно, нагрузку на систему здравоохранения, нужно использовать эффективные препараты. Фавипиравир действует на механизм размножения вируса напрямую, и сейчас он такой единственный. В исследовании «Арепливира», которое проводилось на среднетяжелых пациентах, после курса приема у 98% больных наблюдалась элиминация вируса. Это продемонстрировано в исследовании наших коллег», — говорит Заславская.
Противовирусная терапия нужна для того, чтобы легкая форма не перешла в среднетяжелую, а среднетяжелая — в тяжелую. Конечно, рано или поздно элиминация вируса происходит сама собой. Но если к этому моменту есть масштабные поражения и гиперактивация иммунной системы, то риск серьезных осложнений очень высок, поясняет представитель «Промомеда».
Вскоре компания запускает наблюдательные исследования применения «Арепливира» в рутинной клинической практике. Врачи получат новые данные о безопасности и эффективности препарата.
Эффективно, а доступно ли?
Итак, производители и исследователи фавипиравира настроены оптимистично, однако до недавнего времени его выдавали только в стационарах, купить в розницу было практически невозможно даже в Москве. В регионах до сих пор проблемы с заказом через интернет-сервисы — лекарства просто «нет в наличии».
Сейчас ситуация начала меняться. Препараты появились в аптеках, но только в тех, что подключены к системе цифровой маркировки, введенной 1 июля этого года в России. Теперь производитель наносит уникальный QR-код на каждую упаковку, чтобы ее можно было отследить на каждом этапе от конвейера до потребителя. Дистрибьюторы и аптечные сети должны считывать метку и занести в федеральную базу данных — ИС МДЛП.
На практике все это вылилось в хаос: система регулярно давала сбои, документы длительно не обрабатывались, обращения в техподдержку оставались без решения. По факту дефицита лекарств нет, часто они уже лежат на складе поставщика, а продать их нельзя. «Проблема коснулась и лекарственных препаратов, применяемых для лечения ковидной инфекции, в некоторых компаниях оборот данных препаратов приостановлен», — пояснили РИА Новости в пресс-службе Ассоциации российских фармацевтических производителей (АРФП).
Чиновники получили множество жалоб и обращений на работу новой системы маркировки и со стороны производителей, и от аптечных сетей. Только АРФП направила три письма М. В. Мишустину, В. И. Матвиенко, В. В. Володину, где предложила «установить особый порядок работы с ИС МДЛП на время эпидемии COVID-19 с целью беспрепятственного движения продукции в цепи поставок». В итоге 27 октября Минпромторг пошел навстречу и упростил порядок работы с системой.
Сейчас препарат стоит порядка 5500 рублей за упаковку. Нередко этого достаточно на курс лечения, ведь главная задача — остановить распространение вируса. Самолечение недопустимо — лекарство отпускают только по назначению врача.
«Амбулаторные пациенты могут приобрести препарат по рецептурному бланку номер 107 (не строгой отчетности) от участкового терапевта, либо пульмонолога, либо врача общей практики. Трудности с получением рецепта не должно быть», — пояснила Людмила Твердова.
Впрочем, препараты фавипиравира будут выдавать бесплатно тем, кто лечится на дому. В Москве это уже делают, на очереди — регионы. На днях правительство приняло решение о выделении на эти цели пяти миллиардов рублей. Средства переведены субъектам Федерации, начались закупки. «До конца года бесплатными лекарствами за счет средств федерального бюджета будут обеспечены не менее 640 500 пациентов без учета города Москвы», — говорится в официальном сообщении Минздрава России.
Как сообщили РИА Новости в ООО «Промомед», завод в два раза увеличил мощности, что достаточно для удовлетворения потребностей регионов, сейчас активно идет отгрузка товара.
Борьба с невидимой эпидемией вируса папилломы человека (ВПЧ)
В связи с высокой медико-социальной значимостью ВОЗ приняла стратегию по элиминации наиболее распространенного онкологического заболевания, вызываемого ВПЧ, — рака шейки матки
Вирусы — постоянные спутники человечества на протяжении всей истории его существования. Науке известно порядка 6000 вирусов, хотя предполагается, что в действительности счет идет на десятки миллионов. Проникая в клетки, они размножаются и мутируют, чтобы организм-хозяин не смог выработать защиту против их воздействия. Многие вирусы наносят существенный вред здоровью человека. К их числу относится, в частности, вирус папилломы человека. О том, как минимизировать риск развития связанных с ним заболеваний шла речь на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных болезней».
Несмотря на частое бессимптомное протекание инфекционного процесса, указывать на его наличие может развитие аногенитальных бородавок. В РФ уровень заболеваемости аногенитальными бородавками достаточно высок: в 2018 году он составлял 18,8 случаев на 100 000 населения. Это тревожный симптом – есть данные, что наличие аногенитальных бородавок может свидетельствовать о повышенном риске возникновения аногенитальных злокачественных новообразований.
В связи с высокой медико-социальной значимостью 17 ноября 2020 была принята стратегия ВОЗ по элиминации наиболее распространенного онкологического заболевания, вызываемого ВПЧ, — рака шейки матки. Стратегия включает в себя три ключевых компонента: вакцинацию против ВПЧ, скрининг и лечение.
Предполагается, что стратегия будет реализоваться в несколько этапов. В среднесрочной перспективе, до 2030 года, необходимо внедрить вакцинацию 90 % девочек до 15 лет, обеспечить высококачественный скрининг женщин в возрасте 35 лет и повторно — в возрасте 45 лет. Также важно обеспечить адекватное лечение минимум 90 % женщин, у которых выявлено заболевание шейки матки (инвазивный рак и предраковые изменения). Успешная реализация всех трех компонентов по прогнозам специалистов поможет к 2050 году уменьшить на 40% количество новых случаев рака шейки матки и предотвратить 5 миллионов связанных с ним случаев смерти.
Программы вакцинации подростков до первого полового дебюта уже успешно проводятся в ряде стран с развитыми системами здравоохранения. Пионером в этой области стала Австралия, где с 2007 года вакцинируют девочек 9-12 лет, а с 2012 года вакцинация носит гендерно нейтральный характер — иммунизацию от ВПЧ получают подростки обоих полов.
По словам Алексея Юрьевича Ртищева Россия также реализует инициативы, направленные на снижение уровня распространения ВПЧ-ассоциированных заболеваний. В ряде регионов уже действует программа по иммунопрофилактике ВПЧ-инфекции. Например, в Москве за 9 месяцев 2021 года в рамках программы вакцинированы около 32 000 девочек. «У нас в стране уже накоплен большой опыт применения и значительное число исследований о безопасности вакцинопрофилактики, — сообщил эксперт. — Доказано, что вакцинация против ВПЧ играет важную роль в предотвращении рака шейки матки и предраковых изменений. Особенно важно пройти иммунопрофилактику девушкам в подростковом возрасте и женщинам до 26 лет: в это время защита от папилломавируса проявляется наиболее полно».
Сегодня вакцинация уже введена в национальный календарь прививок в 111 странах мира. Планируется, что в российском национальном календаре прививок вакцинация от ВПЧ появится в 2024 году.
Источник: пресс-релиз Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных болезней».
Терапия препаратами прямого противовирусного действия – новая эра в лечении хронического гепатита С
Структура статьи
Хронический гепатит С – полностью излечимое заболевание
Препараты интерферона-альфа уходят в прошлое…
В последние годы значительно изменились подходы к лечению хронического гепатита С, в результате чего стало возможным достижение максимально высокой эффективности.
Что такое 3D –терапия хронического гепатита С?
В апреле 2015 года в России зарегистрирована первая комбинация препаратов прямого противовирусного действия для безинтерфероновой терапии хронического гепатита С. Эта комбинации состоит из трех препаратов прямого (direct) действия, поэтому получила название 3D-терапия.
Данная схема лечения показана больным хроническим гепатитом С, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени, но только для больных, имеющих инфекцию генотипом 1 вируса гепатита С, который наиболее часто встречается в России.
Клинические исследования, включавшие более 2000 пациентов в 25 странах мира, показали эффективность 95-100% в отношении достижения элиминации вируса в различных подгруппах больных. Такая высокая эффективность достигается как при 1b, так и при более «сложном» для лечения 1а генотипе, как на стадии гепатита, так и на стадии компенсированного цирроза печени, а также у больных, у которых ранее проводившаяся интерферон-содержащая противовирусная терапия была неэффективна, больных после трансплантации печени и больных, имеющих сочетанную инфекцию вирусом гепатита С и ВИЧ.
Лечение представляет собой прием внутрь 3 таблеток утром и 1 таблетки вечером. Длительность лечения составляет 12 недель, за исключением некоторых подгрупп больных циррозом печени, у которых лечение может быть продлено до 24 недель. У части больных к этой схеме терапии добавляется прием рибавирина.
Другие безинтерфероновые схемы терапии
До конца 2015 года ожидается регистрация еще ряда препаратов прямого противовирусного действия. Станут доступны другие безинтерфероновые схемы терапии, которые будут применимы у больных с генотипами 2 и 3, а также у больных с декомпенсацией цирроза печени.
Есть ли ограничения и недостатки применения безинтерфероновых схем терапии?
Таким образом, безинтерфероновые схемы терапии хронического гепатита С отличаются от содержащих интерфернон-альфа схем более высокими эффективностью и безопасностью, а также более короткой длительностью терапии и удобством применения.
С внедрением безинтерфероновых схем лечения получают шанс излечиться значительные по численности группы больных, у которых содержащая интерферона-альфа терапия имела противопоказания (это больные различными аутоиммунными заболеваниями, другой тяжелой сопутствующей патологией) или проводилась, но была неэффективной (эта группа содержит «трудных» для лечения пациентов, в том числе больных циррозом печени).
Применение безинтерфероноых схем лечения практически не имеет ограничений, за исключением случаев несовместимости препаратов прямого противовирусного действия с некоторыми лекарствами, принимаемыми пациентом по поводу другого заболевания, если эти лекарства нельзя заменить или временно отменить.
Выбор оптимальной схемы терапии, оценку лекарственных взаимодействий, а также определение длительности лечения, целесообразности сочетания терапии с рибавирином определяет врач-гепатолог.
Что в будущем?
Ликвидировать нельзя элиминировать
Можно ли победить инфекционные болезни
За последние сто лет люди многое узнали о том, как бороться с распространением инфекций, и научились держать под контролем целый ряд заразных заболеваний, а некоторые из них искоренили вовсе. Тем не менее, борьба человека с инфекционными болезнями идет безостановочно, и многое в ней зависит от скоординированности усилий многих стран, организаций и простых людей. Появляющиеся время от времени вспышки антипрививочных настроений сильно осложняют эту борьбу: так, в 2018 году Европу охватила вспышка кори и специалисты предупреждают: пятипроцентное снижение уровня вакцинации населения приведет к трехкратному увеличению числа заболевших. О том, как ведется борьба с инфекционными заболеваниями и что препятствует ее успешному завершению, по просьбе N + 1 рассказал медицинский журналист Андрей Украинский.
Недоверие к вакцинации и легкомыслие — важнейшие причины сегодняшнего всплеска заболеваемости корью. Складывается впечатление, что ложная информация о вреде прививок известна массам гораздо лучше, чем то, сколько инфекций удалось победить иммунизацией.
До того, как от кори стали прививать, она уносила три-семь миллионов жизней в год. В 2015 году от нее умерли 73000 человек, в некоторых странах шла речь о победе над инфекцией. Эти цифры подчеркивают, что болезнь не так безопасна, как многие считают. Кроме того, огромное сокращение заболеваемости и смертности иллюстрировало, что от кори потенциально можно избавиться в будущем, хотя вопрос о ее полной ликвидации официально не ставился.
Искоренение натуральной оспы в 1979 году доказало, что одержать полную победу над инфекцией возможно. Еще одним подтверждением этого стала ликвидация чумы крупного рогатого скота в 2010 году. В настоящее время благодаря международным инициативам целые страны становятся свободными от некоторых инфекций; несколько болезней находятся на грани исчезновения.
Что делает болезнь «пригодной» или «непригодной» к искоренению? Что мешает ликвидации инфекции, которая вроде бы подходит для этого? Какие из них ликвидируют, а какие только стараются контролировать? Перед рассмотрением этих вопросов нужно определиться с некоторыми терминами.
Ликвидация (эрадикация) — спланированные действия, приводящие к полному исчезновению какой-либо инфекции. Заболеваемость отсутствует полностью, профилактические меры больше не требуются. Пример — натуральная оспа, вакцинация против которой больше не проводится.
Элиминация инфекции — снижение заболеваемости определенной инфекционной болезнью до нуля в границах определенной территории. Пример — элиминация краснухи в России. Для поддержания успеха требуется непрерывное продолжение профилактических мер, на вакцинацию от краснухи придется тратиться, пока она не исчезнет во всем мире.
Элиминация заболевания — снижение до нуля заболеваемости определенной формой инфекции. Пример — ликвидация передачи ВИЧ и сифилиса от матери к плоду на Кубе. Инфекция не элиминирована полностью, но ее врожденные формы больше не встречаются.
Контроль заболевания — снижение заболеваемости и смертности от определенной болезни до уровня, считающегося приемлемым.
Перманентная революция
Ликвидация и элиминация болезни соотносятся примерно как мировая революция и революция в отдельно взятой стране. Локальный успех — тоже успех, но его поддержание потребует постоянной борьбы (продолжения вакцинации и/или других профилактических мероприятий). В то же время без примера элиминации заболевания в каком либо регионе обычно не начинают глобальную программу эрадикации.
Искоренимость (потенциальная податливость к ликвидации) не является неизменным свойством болезни, данным ей богом. Болезни становятся искоренимыми, когда люди получают о них достаточно знаний, и на основе этих знаний разрабатывают методы борьбы. Об искоренении полиомиелита никто не заводил речь до всестороннего изучения заболевания и изобретения эффективной вакцины в 1953 году.
В качестве современного примера изменения отношения к заболеванию можно взять гепатит С. Еще 10 лет назад было бы странно говорить о его элиминации: у болезни огромный срок бессимптомного носительства, иммунопрофилактика не разработана, процент успешности лечения был очень низок. Но с появлением противовирусных препаратов с эффективностью около 95 процентов в США началась дискуссия о возможной элиминации болезни.
В настоящее время поднимаются вопросы радикальной борьбы и с менее «удобными» инфекциями. В феврале 2019 года президент США Дональд Трамп призвал покончить с ВИЧ инфекцией в стране. Многие представители профессионального сообщества встретили это скептически, учитывая текущую политику президентской администрации. Однако сама идея не является абсурдом: в планах ЮНЭЙДС (UNAIDS) прекращение эпидемии к 2030 году. Одним из факторов, делающих успех возможным, является современная антиретровирусная терапия. Под ее действием снижается концентрация вирусов в крови, что сильно уменьшает риск передачи болезни.
Термин «ликвидация» применяется к инфекционным болезням, что следует из написанного выше. В списке кандидатов на элиминацию, составленном Центром Картера (Carter Center), есть одна неинфекционная проблема — йододефицитные заболевания. Специальные программы действительно могут сделать их большой редкостью, но о необратимой победе речь вести нельзя.
Выбор инструмента
Наука предлагает очень разные инструменты ликвидации: от мытья рук до современных противовирусных средств. Их можно кратко рассмотреть, исходя из уровня воздействия на инфекцию.
1. Воздействие на уровне инфицированных людей. Массовая антибиотикотерапия поставила на грань ликвидации тропическую болезнь фрамбезию. В планах ВОЗ было ее уничтожение к 2020 году. Пусть это и не точно, но во многих странах, включая Индию, она действительно элиминирована.
2. Воздействие на уровне передачи возбудителя. Борьба с переносчиками патогенов – важнейшая составляющая кампании против малярии. В 2016 году ВОЗ сообщала, что малярию элиминировали 33 страны. Пресечение передачи гельминта Dracunculus medinensis почти уничтожило дракункулез. Арсенал использованных мер включал: раздачу простых и дешевых фильтров, не пропускавших паразитов, доступ к чистой воде, повышение санитарной грамотности населения и улучшение гигиенических условий.
Количество зарегистрированных случаев дракункулеза в 1989–2017 годах, по данным Программы ликвидации дракункулеза (Guinea Worm Eradication Program)